徐雯診治小兒咳嗽經(jīng)驗(yàn)

吳佳（指導(dǎo)：徐雯）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，廣東廣州510130；2.廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東廣州510130）

小兒咳嗽是兒科臨床的多發(fā)病、難治病，以咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)。臨床上通常予常規(guī)抗感染、化痰、止咳等西醫(yī)治療，但治療后患兒的咳嗽仍多有反復(fù)，遷延難愈。頻繁、劇烈的咳嗽不僅會(huì)影響患兒的休息、睡眠和學(xué)習(xí)，還會(huì)妨礙患兒的呼吸系統(tǒng)發(fā)育。中醫(yī)藥具有審證求因、審因論治、標(biāo)本兼顧等辨證施治的優(yōu)勢(shì)，臨床療效確切。徐雯教授為廣東省名中醫(yī)，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療兒科多發(fā)病及疑難病，尤其對(duì)小兒咳嗽的中醫(yī)診療有自己系統(tǒng)、獨(dú)到的見(jiàn)解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將徐雯教授治療小兒咳嗽的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 小兒疾病之診斷尤重舌診

“小兒方術(shù)，號(hào)曰啞科，口不能言，脈無(wú)所見(jiàn)”。小兒智識(shí)未開(kāi)，不懂訴說(shuō)疾苦，且就診時(shí)常哭鬧不安，脈息難平，四診資料難以齊全，正如《臨證驗(yàn)舌法》云：“幼稚之病，往往聞之無(wú)息，問(wèn)之無(wú)聲，而惟舌可驗(yàn)”。鑒于此，徐雯教授診治小兒之病，尤重舌診。

《醫(yī)門(mén)棒喝》云：“觀舌質(zhì)，可驗(yàn)其病之陰陽(yáng)虛實(shí)，審苔垢，即知邪之寒熱深淺”。舌質(zhì)為臟腑氣血所榮，舌苔由胃氣化生，小兒舌黏膜層薄，舌象變化明顯而迅速，能如實(shí)反映機(jī)體之氣血盛衰，病邪之寒熱虛實(shí)，故在小兒疾病的臨床辨證中應(yīng)重視觀察小兒的舌象[1，2]。

小兒正常舌象為淡紅舌，薄白苔，為機(jī)體臟腑、氣血調(diào)和之表現(xiàn)，此舌苔也可見(jiàn)于病邪表淺、正氣尚盛之外感初期。但舌象又有寒熱之分，其中舌淡紅、苔薄白者為外感風(fēng)寒；舌邊尖紅、苔薄白者為外感風(fēng)熱表證初起，津液未損，苔薄白而干者，為外感風(fēng)熱傷津。淡白舌為“虛寒舌之本色”，多見(jiàn)風(fēng)痰戀肺之風(fēng)痰咳嗽者。紅舌者，提示病邪在里，為里熱實(shí)證，其中舌紅可見(jiàn)散在點(diǎn)刺者為里熱熾盛。小兒實(shí)證咳嗽多因肺臟素有伏火，郁久而化熱者，或外感之邪、入里化熱者，為肺熱實(shí)證。

徐雯教授指出，肺為儲(chǔ)痰之器，濕可化熱，熱可煉津?yàn)樘担怠帷?種病理因素在小兒咳嗽之發(fā)病中互相影響。舌紅苔薄者，提示本病位輕淺，熱在氣分，以肺熱為主；舌紅苔厚者，提示病位較深，中焦痰濕內(nèi)生，與熱相蒸。舌紅者也可見(jiàn)于陰虛。舌體受氣血津液之榮潤(rùn)，舌苔亦反映了機(jī)體胃氣的盛衰，舌體干者為肺津受損，少苔或花剝苔提示肺胃之氣陰兩傷。就苔色而言，白苔為舌苔本色，黃苔提示邪熱熏灼。

舌質(zhì)不僅反映了臟腑氣血盛衰、疾病的寒熱虛實(shí)及病邪的深淺，其變化亦提示正邪消長(zhǎng)情況，醫(yī)者可以據(jù)此判斷疾病的預(yù)后。就小兒咳嗽而言，舌色由紅轉(zhuǎn)淡紅，舌苔由厚膩轉(zhuǎn)薄白，提示濕熱已去，咳嗽將愈；反之者為病情進(jìn)展，外感之邪熱化入里，濕熱內(nèi)生，預(yù)后常欠佳。

2 小兒咳嗽之治療當(dāng)重后天之本

2.1 病初當(dāng)輕清宣透 小兒臟腑柔嫩，氣血未充，腠理疏松，且感邪之初，病位表淺，用藥當(dāng)忌大苦、大寒、大熱之品，以防傳變?nèi)肜铮瑐八K，耗傷氣陰。正如《解兒難·兒科總論》云：“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對(duì)證，則莫知其鄉(xiāng)，捉風(fēng)捕影，轉(zhuǎn)救轉(zhuǎn)劇，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)”。小兒脾胃較弱，濫用苦寒之品必?cái)⑽福市撼醺型庑岸人哉弋?dāng)予輕清宣透之品，以疏通氣機(jī)為要，中病即止。宣透外邪，甘淡者健脾，輕宣者祛邪而不傷正，在臨床中徐雯教授喜用花類中藥以驅(qū)散外邪，諸花皆散，具有輕揚(yáng)升散的特點(diǎn)，可用于疏散外邪。

2.2 寒溫并用以顧護(hù)中焦脾陽(yáng) 寒溫并用法是將性味屬性相反的藥物進(jìn)行配伍以施治的方法，是《傷寒論》里仲景組方用藥特色之一。徐雯教授認(rèn)為小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，五臟六腑成而未全，全而未壯，臟腑之氣軟弱，不耐攻伐，在治療熱病時(shí)不可單純見(jiàn)熱清熱，小兒熱咳亦是。肺熱可灼津?yàn)樘担⑻撋鷿褚嗫苫鵀樘担魡渭冇韬疀鲋庫(kù)钇錈幔恳缀膫麢C(jī)體陽(yáng)氣，尤其是中焦脾陽(yáng)，促其化陰；單純予溫?zé)嶂铮謺?huì)助熱傷陰。故徐雯教授在辨治小兒咳嗽之時(shí)，常寒溫并用，如在予清熱化痰之浙貝母、浮海石時(shí)，常佐以辛溫化痰之法半夏，一溫一寒，使痰去而不傷正；在予法半夏、化橘紅、紫蘇子等以溫化寒痰時(shí)，常投以魚(yú)腥草以防痰濁之邪從陽(yáng)化熱。

2.3 久咳治脾以培土生金 久咳耗傷肺氣，金土相生，終可損及脾胃，或患兒素有脾虛者，脾虛則生濕，蘊(yùn)而為痰，上干于肺，則見(jiàn)咳嗽遷延難愈。又脾胃為后天之本，脾虛氣弱，運(yùn)化能力低下，則營(yíng)衛(wèi)化生乏源，小兒衛(wèi)表不固，易反復(fù)感受外邪發(fā)為咳嗽，如《雜病源流犀燭》所論：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳。”。故對(duì)于久咳患兒應(yīng)辨證施以健脾燥濕、化痰止咳等藥，可達(dá)培土生金的目的。咳嗽后期徐雯教授常用四君子湯加減。

3 分期分型辨治小兒咳嗽

小兒咳嗽無(wú)外乎外感與內(nèi)傷，辨證須以外感內(nèi)傷、寒熱虛實(shí)為綱，四診合參，尤重舌診，治療上應(yīng)綜合考慮小兒特殊的生理病理特點(diǎn)，辨證施治。

3.1外感初期，病邪輕淺，自擬小兒外感方加減 徐雯教授認(rèn)為，外感咳嗽，多隨風(fēng)而入，郁閉肌表，致肺氣壅遏不宣而發(fā)為咳嗽。外感初期雖也分寒熱，但病邪表淺，小兒臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，應(yīng)予輕宣之品宣發(fā)肺氣即可，另小兒乃純陽(yáng)之體，肌膚柔嫩、腠理疏松，具有發(fā)病容易、傳變迅速的特點(diǎn)，感邪易入里熱化而出現(xiàn)郁熱，或感受風(fēng)熱之邪后復(fù)感風(fēng)寒之邪，故臨床小兒外感咳嗽多寒熱夾雜。對(duì)初期之小兒外感咳嗽，徐雯教授以寒溫并用及輕清甘淡宣透之法為指導(dǎo)思想，自擬小兒外感方以疏風(fēng)宣肺，理氣止咳。

自擬小兒外感方由嶺南兒科名醫(yī)郭梅峰之小兒方化裁而來(lái)。郭老認(rèn)為嶺南地區(qū)多濕，外感之邪多夾濕而入，故予扁豆花解表化濕為君；蟬蛻甘寒，質(zhì)輕上浮，擅疏散肺經(jīng)風(fēng)熱；紫蘇之梗辛溫行散，其葉輕如肺，用以發(fā)散風(fēng)寒、宣肺止咳；杏仁苦溫潤(rùn)降，能降肺氣而止咳；桔梗辛散苦泄，具有宣肺、利咽功效。桔梗與杏仁一宣一降，共奏理肺止咳之功。外感咳嗽常見(jiàn)干咳無(wú)痰，其病機(jī)實(shí)質(zhì)為熱灼津液而少痰難咳出，故予浙貝母清熱化痰。熱咳而多痰者，予白前、枇杷葉；鼻塞者，予蒼耳子、辛夷花；口渴咽痛者，可予竹葉、蘆根清熱生津止渴，板藍(lán)根清熱利咽；夾滯者予谷芽、六神曲消食導(dǎo)滯。

3.2 痰熱咳嗽，熱重于痰，瀉白散加減 徐雯教授指出，小兒為“純陽(yáng)之體”，臟腑薄弱，易于傳變，外感之邪易熱化入里而成肺熱咳嗽。邪熱壅肺可灼傷肺津，致氣道不利、肺失宣降，發(fā)為咳嗽；同時(shí)熱邪煉液為痰，致痰熱壅肺，肺氣失宣，清肅失常而致咳嗽，少痰難咯出，見(jiàn)舌紅，少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)，指紋紫。治以清熱瀉肺及化痰止咳之法，擬瀉白散加減。

瀉白散[3]首見(jiàn)于《小兒藥證直訣》，善治肺熱之喘咳。方中的桑白皮甘寒入肺，善清瀉肺熱；地骨皮善清肺中伏火以退虛熱，此處取其清瀉肺熱之功以止咳；桔梗、苦杏仁一升一降以宣肺理氣止咳；浙貝母苦寒清肺化痰，法半夏溫化寒痰，一溫一寒祛痰而不傷正；款冬花、紫菀溫潤(rùn)化痰止咳。外有余邪未清者，予蟬蛻疏散風(fēng)熱，荊芥辛溫祛風(fēng)散熱；傷津者予環(huán)釵石斛益陰清熱；痰黏難咳者予海浮石、瓜蔞仁以強(qiáng)化清化熱痰之功。全方宣中有降、清中有潤(rùn)、寒中有溫，瀉肺而不傷正，祛痰而不留邪，共奏化痰止咳之功。

3.3 濕熱咳嗽，濕熱并重，治以千金葦莖湯加減 嶺南一帶炎熱潮濕，外感之邪多夾濕夾熱，濕熱之邪侵襲小兒肺臟，阻礙氣機(jī)發(fā)為咳嗽；小兒平素喜食肥甘厚味、煎炸辛辣之品，一旦飲食失調(diào)，致使脾虛、痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)中焦，與熱相蒸，壅滯于肺，阻礙氣機(jī)，發(fā)為濕熱咳嗽。臨床表現(xiàn)見(jiàn)咳嗽，有痰難咳，舌紅，苔厚膩，或黃或白，脈數(shù)，指紋紫。徐雯教授認(rèn)為，濕熱咳嗽與痰熱咳嗽雖皆可見(jiàn)咳嗽，有痰難咳出，然本證多傷于內(nèi)，系痰濕內(nèi)生所致，濕性黏膩，故見(jiàn)咳聲重濁，痰多，濕熱交結(jié)，病程較痰熱咳嗽更為纏綿，治療當(dāng)以祛濕為要，治以清熱利濕、化痰止咳為法，擬千金葦莖湯加減[4]。

千金葦莖湯源于《備急千金要方》。方中葦莖可清肺之熱以止咳，薏苡仁上清肺熱，下除腸胃之濕可祛熱之結(jié)，冬瓜仁利濕化痰清肺熱，桃仁活血行其瘀，可清血分之熱。此方原用于痰熱壅肺之肺癰，徐雯教授取其清熱利濕之功，加用苦杏仁、桔梗以理氣止咳；加用款冬花、紫菀潤(rùn)肺降氣化痰，浙貝母以清肺化痰。此外徐雯教授還指出，小兒濕熱咳嗽者多因患兒素體脾虛，痰多者更甚，不可單純予清熱利濕之藥，常佐以法半夏以辛溫化痰，紫蘇子、細(xì)辛辛溫消痰化飲。熱重者，可加魚(yú)腥草清熱解毒利濕，痰多難咳者予瓜蔞仁、浮海石清熱化痰。

3.4 風(fēng)痰咳嗽，治以止嗽散加減 《癥因脈治》指出：“風(fēng)痰之因，外感風(fēng)邪，襲人肌表，束其內(nèi)部之火，不得發(fā)泄，外邪傳里，內(nèi)外熏蒸，則風(fēng)痰之癥作矣”。風(fēng)痰咳嗽是風(fēng)邪與痰邪留戀于肺的病證，可分為因風(fēng)生痰以及因痰生風(fēng)兩種。小兒素有“脾常不足、肺常虛”的生理特點(diǎn)，故小兒風(fēng)痰咳嗽以因痰生風(fēng)為多見(jiàn)。小兒風(fēng)痰咳嗽臨床表現(xiàn)為咳嗽，以夜間為主，有痰，痰白質(zhì)稀，舌淡，苔薄白滑，脈浮，指紋紫。疏風(fēng)化痰是治療關(guān)鍵，擬止嗽散加減[5]。

止嗽散出自《醫(yī)學(xué)心悟》，其方性質(zhì)平和，可治諸般咳嗽[6]，此處取其微宣理氣，化痰止咳之功效，以恢復(fù)肺之宣降功能。止嗽散加減方中以款冬花取代百部，以化橘紅代替陳皮，協(xié)同紫菀溫潤(rùn)化痰以止咳；桔梗擅宣發(fā)肺氣，白前長(zhǎng)于降氣化痰，一宣一降可理氣止咳；荊芥疏散風(fēng)邪以解表，然其宣散、化痰之力尚不足，予法半夏以溫化痰濕；白芷疏風(fēng)解表散寒。加魚(yú)腥草清肺利濕以防肺內(nèi)痰濁從陽(yáng)化熱；痰多者可予紫蘇子、細(xì)辛以除痰化飲。

3.5 疾病后期，肺脾兩虛，治以病后方 徐雯教授認(rèn)為，久咳耗傷肺氣，金土相生，損及脾胃；或因藥物攻伐，損傷脾胃，故本病后期多見(jiàn)肺脾兩虛之癥。肺氣虛，宣降失調(diào)則咳嗽無(wú)力，布津不利、痰濕內(nèi)生則見(jiàn)白稀痰，脾胃氣虛、納運(yùn)失常則食欲下降，肺脾氣虛、表虛不固則多汗，故久咳者多呈現(xiàn)一派肺脾兩虛之象。小兒咳嗽后期癥見(jiàn)咳嗽無(wú)力，少許白稀痰，納差，多汗，或見(jiàn)腹脹，易于外感，舌淡，苔薄白，脈細(xì)無(wú)力，指紋淡紅。故病后調(diào)理益氣健脾是關(guān)鍵。補(bǔ)土以生金，治以益氣健脾，固表養(yǎng)陰之法，擬病后方。

徐雯教授指出，小兒臟腑機(jī)能柔嫩，抵御外邪的過(guò)程易消耗機(jī)體正氣，而病后調(diào)護(hù)有利于小兒機(jī)體正氣恢復(fù)，使正氣存內(nèi)，邪不可干。病后方以“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”為原則擬方，采用茯苓、白術(shù)健脾補(bǔ)氣；防風(fēng)、糯稻根、浮小麥固表止汗；環(huán)釵石斛、白芍配合甘草酸甘以化陰，共補(bǔ)肝脾之陰；布渣葉、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金和中消食，健脾開(kāi)胃；谷芽、麥芽和中開(kāi)胃而不過(guò)于消削；甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。偏陰虛者，予石斛養(yǎng)陰清熱；余邪未盡者，可予浙貝母清熱化痰，法半夏燥濕化痰。

4 病案舉例

患兒何某，男，6歲，2018年10月12日初診。主訴：反復(fù)咳嗽伴痰多半個(gè)月。患兒于半個(gè)月前，受涼后出現(xiàn)少許干咳，后咳嗽漸頻繁，晝夜皆咳，痰多難咳出，少許流清涕，無(wú)發(fā)熱。患兒平素喜食油膩煎炸食物，胃納欠佳，大便稍干，小便調(diào)，睡眠一般。查體：咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音稍增粗，未聞及干濕啰音。心腹查體未見(jiàn)異常。舌紅，苔白膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷為咳嗽（濕熱咳嗽證），治以清熱化濕、化痰止咳之法。用藥擬千金葦莖湯加減：葦莖10 g，桃仁6 g，冬瓜仁10 g，薏苡仁10 g，法半夏10 g，浙貝母10 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，款冬花10 g，紫菀10 g，紫蘇子6 g，甘草3 g。每日1劑，水煎煮為120mL，分兩次溫服。共處方4劑。

2018年10月16日二診。服藥4劑后，患兒咳嗽較前明顯減輕，少許白痰，可咯出，流涕消失，多汗，納欠佳，二便調(diào)，觀其舌象，舌淡紅，舌苔已轉(zhuǎn)薄，脈滑。診其為咳嗽（余邪未盡），治以健脾益氣，固表養(yǎng)陰之法，予以病后方：茯苓10 g，蓮子10 g，防風(fēng)3 g，石斛6 g，白芍10 g，浮小麥10 g，糯稻根10 g，法半夏10 g，谷芽10 g，麥芽10 g，甘草3 g，浙貝母10 g。共處方4劑，煎服法同前。服藥后隨訪稱咳嗽已痊愈。

按：患兒初診時(shí)咳嗽、痰多難咳，結(jié)合舌苔及指紋征象，診其為咳嗽（濕熱咳嗽證），總屬實(shí)多虛少，治以清熱化濕，化痰止咳之品。后期患兒咳減少痰，而胃納欠佳且多汗，證屬肺脾氣虛，余邪未盡，故以茯苓、蓮子等健脾益氣為主，佐以浙貝母清熱化痰以祛除余邪。