黃學陽在甲狀腺圍手術期運用中藥沐足療法經驗

肖志勛， 林鴻國， 周榆騰（指導：黃學陽）

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州510405；2.廣東省中醫院血管甲狀腺外科，廣東廣州510120）

甲狀腺疾病的手術治療（甲狀腺切除術）是一種常見的治療方式，甲狀腺手術患者在術前、術中及術后均會出現不同程度的心理及生理問題。因此，甲狀腺疾病圍手術期的處理影響著患者的術前準備、手術完成的質量、術后并發癥的發生及甲狀腺術后遠期的治療。嶺南瘍科流派認為[1]，從中醫整體觀出發，重視圍手術期的處理是中醫外科治療的根本要義，也是傳統中醫外科與現代外科結合的最佳平臺。中藥沐足療法作為一種療效確切、操作性強、安全性高的中醫特色療法，被廣泛應用于外科圍手術期的治療。嶺南瘍科流派學術傳承人、全國名老中醫學術繼承人黃學陽教授在近30年的臨床工作中總結了中藥沐足療法在甲狀腺圍手術期的使用經驗，取得顯著療效。現將黃學陽教授在甲狀腺圍手術期運用中藥沐足療法的經驗介紹如下。

1 中藥沐足取效的中西醫理論基礎

中藥沐足是中醫特色外治療法，是在中醫理論指導下，以經絡學說、藏象學說為基礎，遵循辨證論治的基本原則，通過選用一種或多種中草藥進行辨證配伍組方，煎取藥液用以浸泡雙足，從而達到強身健體、防病治病的目的。《理瀹駢文》曰：“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者法耳”。因此，黃學陽教授認為，中藥沐足與中藥內治具有同樣的理論依據，而且符合中醫“內病外治，上病下治”之理。傳統醫學認為，人體是一個有機的整體，五臟六腑、表里內外均存在密切聯系。足部具有眾多腧穴，同時又是十二正經及奇經八脈中足三陰經、陰維脈、陽維脈、陰蹺脈、陽蹺脈的起點和三陽經的終點，是陰陽的交會點，存在著與人體各臟腑器官相對應的反射區。正如《黃帝內經》記載：“陰脈集于足下，而聚于足心。所謂經脈之行，三經皆起于足”。因此，中藥沐足能通過刺激人體足部腧穴，進而通過足部吸收藥物有效成分，并通過經絡運行至全身，從而起到促進氣血運行和溫煦臟腑的作用。

現代中藥藥理研究表明，許多辛香走竄的中藥能“開腠理”，具有顯著的透皮促滲透作用[2]。浸泡皮膚時，借助于溫熱作用、物理刺激、黏膜吸收、經絡傳導等途徑，藥液中藥物分子可以經皮膚表面結構如角質層進入組織外間質，也可以透過皮膚微循環從細胞外液迅速彌散進入血液循環，使有效成分直達病所，發揮療效[3]。因此，中藥沐足可使藥物經足部透皮吸收后雙向調節血液系統和神經系統，改善血液循環，既可以行氣活血，又能通過刺激穴位、活絡通經，滋養軀體及大腦，從而促進全身神經的協同運行，達到預防和治療疾病的作用。現代神經反射學說、現代胚胎學全息理論、氣血循環理論、筋膜學說理論等亦均認為刺激足部可以調節和改善機體功能[4-5]。

2 黃學陽應用中藥沐足療法的遣方用藥經驗

2.1 甲狀腺圍手術期中藥沐足療法的基礎方 黃學陽教授在甲狀腺圍手術期應用中藥沐足療法的基礎方為：桂枝30 g，干姜30 g，虎杖30 g，酒大黃30 g。運用方法如下：將以上藥物以水煎取藥液約3 000mL，放置于浴足盆內，待藥液放置至適宜溫度（建議夏季38℃～41℃，冬季41℃～43℃）后用以沐浴雙足，浸泡深度以沒過足踝為宜，30 min/次，每日1次，晚上10:00～11:00進行。

人體經過一天的日常活動，入夜后常處于輕度的陰陽失衡狀態。現代實驗研究表明，人體的激素代謝、神經傳導、能量變化等具有日節律特征，人體陽氣的變化與接受的陽光照射度有關，這與人體一日的陰陽變化是一致的[6]。正如《黃帝內經》所述：故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。對應于人體陽氣的日節律特征，疾病的發生發展亦存在規律性，正如《黃帝內經》所述：“夫百病者，多以旦慧，晝安，夕加，夜甚”。因此，增強人體正氣，調整陰陽平衡，是防病治病的關鍵。本方寒熱并用，方中桂枝、干姜性味辛熱，兩藥合用，可助陽發汗，溫中散寒，溫通經脈；虎杖、大黃味苦性寒，兩藥合用，可清熱解毒，散瘀通經止痛。全方煎取藥液浸泡雙足，可致患者微微汗出。其效應一方面可溫煦臟腑以增強人體正氣，另一方面可促進血液循環以加強機體代謝，祛邪外出，具有調和陰陽，扶正祛邪的功效。當然，臨床用藥不應拘于一方悉用，當隨證加減。

2.2 甲狀腺圍手術期中藥沐足療法的具體分期應用

2.2.1 甲狀腺術前 導致甲狀腺疾病發生和發展的原因是多方面的。傳統醫學認為，情志因素是癭病的重要病因，正如《諸病源候論·癭候》所論：“癭者由憂恚氣結所生”。現代人由于生活、工作及學習等壓力，經常熬夜，生物鐘易被打亂，進而會引起人體內分泌失調，導致甲狀腺激素的合成與分泌異常，激素水平紊亂。相關研究表明[7]，雌激素可以通過與相關受體結合，參與并影響甲狀腺癌的發生和發展。另外，甲狀腺結節的發病率在從事腦力勞動者、自我感覺精神壓力大以及缺乏體育運動的人群中明顯增高[8]。因此，患者的精神心理因素是甲狀腺疾病發生發展的一個重要原因。

黃學陽教授根據多年臨床觀察，認為現代人生活、工作及學習等壓力過大，故羅患甲狀腺疾病的患者多具有不同程度的焦慮、抑郁等負面情緒。對于即將行甲狀腺手術的患者來說，甲狀腺手術治療作為一種負性事件，不少患者會出現術前恐懼、焦慮、憂郁等負性情緒。在這種精神緊張的焦慮狀態下，不少患者術前會出現心慌心悸、頭暈、失眠等不適，從而影響術前準備。同時，焦慮抑郁等負性情緒與疼痛具有同樣的神經及生物學通路，均可通過分泌神經遞質，刺激大腦，進而加重疼痛癥狀[9]。因此，負性情緒可增加患者術后疼痛及其他術后并發癥的發生，影響患者的手術效果。

甲狀腺術前應用中藥沐足療法時，黃學陽教授常采用基礎方加夜交藤30 g煎取藥液沐足。夜交藤味甘能補，入心、肝經，取其補養安神之效。甲狀腺術前應用此法，一方面可緩解患者緊張情緒以寧心安神助眠。正如西方醫生特魯多的銘言：“有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰”。因此，調整好患者的精神狀態對于治療疾病是非常重要的。另一方面，基礎方加夜交藤沐足可增強患者人體正氣以備手術。手術作為祛邪外出的一種治療手段，甲狀腺手術的每個操作步驟如切開皮膚后手術切口長時間暴露，手術過程中皮下組織的牽扯與分離，血管與淋巴管的電凝或結扎等，都會導致氣血的耗傷，因此，切除甲狀腺腫物的同時也會導致機體正氣的虛損。術前應用此方沐足，防治結合，可取得更好的手術療效。

2.2.2 甲狀腺術后近期 甲狀腺術后1～5 d，患者會出現不同程度的手術切口疼痛、咳嗽咯痰、咽喉及肩頸部疼痛、頭暈頭痛、失眠等不適。由于甲狀腺特殊的解剖位置以及甲狀腺手術目前多采用氣管插管全麻的麻醉方式，患者術后常出現咽喉疼痛，加之手術室空調的使用及手術切口長時間暴露，患者容易感受風寒邪氣，術后可出現咳嗽咯痰等不適。咳嗽可能導致手術切口血管撕裂或血管結扎線脫落，從而增加術后出血風險。甲狀腺手術為了更好地暴露術野，手術需要采用頸過伸體位以及術中長時間牽拉頸部肌肉組織，加之患者術后害怕疼痛而固定于低頭體位，肩頸部肌肉處于長期緊張狀態，因此，術后常出現肩頸部肌肉僵硬疼痛。另外，長期的頸過伸位及術中牽拉，致使頸部組織擠壓頸部血管，頸部動脈的受壓及由受壓引起的頸部動脈痙攣，從而影響大腦的血液供給，大腦出現相對性缺血缺氧，腦細胞出現一系列的病理生理變化，如腦細胞腫脹、顱內壓增高。以上因素可導致頭頸部神經血管異常狀態，致使患者麻醉清醒后表現出頭痛、頭暈、惡心、失眠等不適[10]，影響疾病康復進程。再者，甲狀腺位于頸部，且血供豐富，行手術治療時需結扎局部血管，導致頸部局部經絡血脈受損，致使氣血運行不暢，局部血瘀形成，出現手術切口局部疼痛。同時，舊血不去，新血不生，局部血瘀氣滯會影響手術切口愈合進程。

針對甲狀腺術后近期患者的臨床表現，黃學陽教授在應用中藥沐足療法時，采用基礎方加花椒30 g、夜交藤30 g煎取藥液沐足。花椒味辛性溫，能除六腑寒冷，可溫中止痛，本方取其除里寒、扶陽氣之效。本方中虎杖、大黃可散手術切口局部瘀血，通經止痛；花椒、干姜合用，溫中散寒，祛除風寒邪氣，預防術后感冒，緩解咳嗽咯痰癥狀，減少手術切口出血的發生；桂枝發汗解肌、溫經通絡，緩解肩頸部肌肉僵硬疼痛；夜交藤安神助眠，緩解頭暈頭痛失眠等不適；桂枝、花椒、干姜三者合用亦可助陽化氣，溫煦臟腑，增強機體生理機能，促進術后康復。甲狀腺術后近期應用此方沐足，兼具祛邪與扶正，能有效緩解和減少術后并發癥的發生，提高患者的手術療效，促進術后康復進程。

2.2.3 甲狀腺術后遠期 甲狀腺術后1個月復查患者甲狀腺功能，通常會出現不同程度的甲狀腺機能減退（簡稱甲減）。甲狀腺術后殘余甲狀腺組織較少且合并橋本甲狀腺炎的老年女性患者，術后出現甲減的幾率較一般人高。甲狀腺位于頸部，與機體代謝密切相關，屬陽臟。由于手術易祛邪過度而損傷陽氣，機體代謝功能下降，早期患者多表現為精神疲倦、輕度怕冷；陽氣繼續虛損，甲狀腺機能進一步減退，機體代謝逐漸減慢，病情進一步加重，則可出現精神萎靡、記憶減退、乏力、畏寒、下肢水腫等癥狀，黃學陽教授將以上表現辨為腎陽虛證。

另外，對于甲狀腺癌患者，預防術后復發是極其重要的。前文已述情志因素是甲狀腺疾病發生發展的重要原因，因此，預防術后復發當從肝論治，以使肝氣條達。不少患者術后一段時間內會出現頸部局部刺痛及皮下牽扯感，此乃甲狀腺術后，手術切口周圍局部氣滯血瘀，不通則痛，局部瘢痕組織修復，因而出現局部牽扯感。

甲狀腺術后遠期應用中藥沐足療法時，黃學陽教授常采用基礎方加花椒30 g、夜交藤30 g、食鹽30 g煎取藥液沐足。《黃帝內經》曰“谷味咸，先走腎”，“五味所入，酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾，是謂五入”，因此加食鹽意在取其引藥入腎之功效。桂枝、花椒、干姜三者合用，一方面以溫腎助陽，緩解腎陽虛諸癥，另一方面增強機體正氣以抗邪，預防腫瘤復發。方中仍以虎杖、大黃以散瘀通經止痛，若頸部局部刺痛及皮下牽扯感明顯，可酌加延胡索、乳香、沒藥等活血行氣止痛之品以加強行氣化瘀止痛之功。此外，應適當給予患者心理疏導，囑沐足期間自行調節情緒，放松身心，方能心神安寧，肝氣條達，以達到治病防病的效果。

綜上，圍手術期的中醫干預對于疾病的治療有重要作用，重視圍手術期的處理是中醫外科治療融入現代外科的最佳切入點。黃學陽教授在長期的臨床實踐中發現，在甲狀腺圍手術期應用中藥沐足對于改善患者機體狀態、提高手術質量、減少術后并發癥及提高甲狀腺術后遠期療效等方面均有明顯的效果，該療法具有療效確切、操作性強、安全性高、醫療成本低等優點，值得臨床推廣。