乙型肝炎肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎的臨床特征和診療體會

吳晶 楊麗 周俊霞

自發性細菌性腹膜炎( SBP)是指患者在無腹腔臟器損傷或穿孔，腹腔內無明顯原發性感染病灶的情況下，自行出現的細菌感染性腹膜炎，是終末期肝病患者常見的嚴重并發癥[1]。SBP最常見于乙型肝炎肝硬化失代償期患者，是患者病情惡化的重要誘因之一[2]。現對近年來收治的78例乙肝肝硬化合并SBP患者的臨床特征、治療措施和疾病轉歸等資料進行回顧性分析，探討引發乙肝肝硬化合并SBP的高危因素和診療體會。報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年1月至2018年6月我院感染科收治的乙型肝炎肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎患者78例，作為研究對象；所有患者均符合乙肝肝硬化和SBP的診斷標準，有完整的病例資料。男性51例，女性27例；年齡32～74歲，平均(48.6±5.7)歲；乙肝病程3～25年，平均(16.3±5.4)年；HBeAg 陽性36例，HBeAg 陰性8例，乙型肝炎再活動10例，乙型病毒性肝炎亞急性重型24例。SBP病程6 d～2.5月，平均(18.5±4.6)d；少量腹水12例，中等量腹水34例，大量腹水32例，Child-Pugh改良分級A級19例，B級36例，C級23例。

二、診斷標準

患者有明確的乙型肝炎病史，具有不同程度的發熱，無明顯惡寒，有腹脹和腹痛；查體有腹部肌緊張、廣泛的壓痛和反跳痛；利尿效果不佳，腹水逐漸增多，經超聲檢查或者腹腔穿刺明確有腹腔積液；腹水檢查白細胞≥250×106/L，多核白細胞比值≥0.05；腹水細菌培養陽性，排除繼發性腹膜炎。

三、研究方法

從研究對象的臨床表現、實驗室檢查及細菌培養、治療措施、治療和疾病轉歸等方面進行回顧性分析和探討。

結 果

一、臨床表現

有66例(84.62%)患者出現發熱，均無明顯寒戰表現；低熱42例(53.85%)，中熱17例(21.79%)，高熱5例(6.41%)，超高熱2例(2.56%)。腹脹72例(90.4%)，輕度腹脹13例(16.67%)，中等度腹脹43例(55.13%)，高度腹脹16例(20.51%)。腹痛51例(65.38%)，明顯腹痛21例(26.92%)，隱痛29例(37.18%)，劇烈疼痛1例(1.28%)。輕度腹瀉19例(24.36%)，頑固性呃逆5例(6.41%)。黃疸癥狀54例(69.23%)，皮膚瘙癢28例(35.90%)；休克2例(2.56%)，肝腎綜合征4例(5.13%)。腹部肌緊張16例(20.51%)，壓痛47例(60.26%)，反跳痛30例(38.46%)；移動性濁音陽性70例(89.74%)，可疑陽性8例(10.25%)。

二、實驗室檢查及細菌培養

(1)血常規檢查：白細胞計數(WBC)>10.0×109/L者18例(23.08%)，<4.0×109/L者28例(35.90%)，正常范圍32例(41.03%)。(2)C反應蛋白(CRP)檢查：≤10 mg/L者31例(39.74%)，>10 mg/L者47例(60.26%)。(3)腹水常規檢查：WBC>0.50×109/L者34例(43.50%)，<0.10×109/L者13例(16.67%)；多形核白細胞 (PMN)比例>0.50者46例(58.97%)，<0.30者11例(14.10%)；李凡他試驗陽性61例(78.21%)，陰性17例(21.79%)。(4)腹水細菌培養：細菌培養陽性者20例(25.64%)，共培養出菌株17個，其中肺炎克雷伯桿菌5株，大腸埃希菌4株，銅綠假單胞菌2株，陰溝腸桿菌2株，肺炎鏈球菌2株，糞腸球菌1株，表皮葡萄球菌1株。對頭孢菌素敏感10例，對喹諾酮類敏感4例，對硝基咪唑類敏感3例。

三、治療措施

應用營養肝細胞、保肝解毒、降酶退黃、增強機體免疫力等藥物；合理應用縮血管活性藥物和利尿藥物，促進體內細胞外液的排出；適當補鉀，控制攝入水量。根據藥敏試驗結果，選用對肝腎功能損害相對較小的第3代或第4代頭孢菌素類，以及喹諾酮類等廣譜抗菌藥物，給予規范化的靜脈用藥，療程一般7～14 d。大量腹水患者可在嚴格無菌操作的前提下，適當腹腔穿刺治療性放腹水和腹膜透析治療；行細菌培養和藥敏試驗，可適當向腹腔內針對性注入敏感抗菌藥物。在放腹水的同時，應考慮補給人血白蛋白，防治低蛋白血癥。

四、治療結果

78例患者均靜脈使用抗菌藥物，其中頭孢菌素類57例，喹諾酮類8例，硝基咪唑類1例，聯合應用12例；療程5～14 d，平均(9.4±2.1)d。治療性放腹水治療32例(41.03%)，放腹水1～6次，平均(3.1±0.7)次；腹膜透析治療8例(10.26%)，透析1～3次，平均(1.6±0.3)次。住院天數9～34 d，平均(21.5±4.8)d。

五、疾病轉歸

在78例患者中，治愈14例(17.95%)，顯效17例(21.79%)，好轉26例(33.33%)，無效21例(26.92%)。在治療無效的21例患者中，自動出院12例(15.38%)，死亡9例(11.54%)。9例死亡病例均為肝功能Child-Pugh改良分級為C級的患者，其中直接死亡原因為上消化道出血3例，肝性腦病3例，感染性休克2例，肝腎綜合征1例。

討 論

在本研究中，84.62%的患者出現不同程度的發熱，以低熱為主，寒戰高熱較少；說明患者對炎癥反應的能力較低。90.4%的患者出現不同程度的腹脹，以中等程度的腹脹為多見；有65.38%的患者出現不同程度的腹痛，絕大部分為隱痛和輕度疼痛；大多伴有黃疸癥狀和皮膚瘙癢現象，少數出現輕度腹瀉和頑固性呃逆等臨床表現。體格檢查有20.51%的患者腹部出現局部肌緊張、60.26%的患者出現壓痛、38.46%出現反跳痛；有89.74%的患者出現移動性濁音。說明SBP的發生與腹水的形成和腹膜自濾能力下降有關，乙肝肝硬化失代償期患者對SBP的反應能力明顯下降。在臨床中遇到不明原因發熱、進行性腹脹的患者，即使有無典型的腹膜炎體征，均應警惕SBP發生的可能[3]。

在實驗室檢查中，僅有23.08%的患者外周血象升高，60.26%的患者CRP高于正常值，估計與細菌性感染的炎癥反應和毒素吸收等有關；卻有35.90%的患者血象低于正常，估計與患者的免疫功能低下和機體反應能力下降有關。在腹水檢查中，有43.50%的患者WBC增多，以PMN為主，78.21%患者的李凡他試驗陽性，說明患者的腹腔積液以炎癥引起的滲出液為主，但需要進一步行病理檢查尋找異形細胞，以排除惡性腫瘤的可能。僅有25.64%的患者的腹水細菌培養結果為陽性，其中以肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌感染最為多見；藥敏試驗結果顯示對頭孢菌素類和喹諾酮類抗菌藥物最為敏感，這與李莎莎等[4]的研究結果相一致。

對乙肝肝硬化SBP的治療措施應加強病情監測，及時發現消化道出血、肝性腦病、肝腎功衰竭等嚴重并發癥，并采取針對性的預防和治療措施。常規使用護肝保肝和降酶退黃藥物，維持水電解質平衡，增強機體免疫力，改善肝臟功能，避免進一步損害肝腎功能。根據藥敏試驗結果和經驗用藥，選用對肝腎功能損害較小的頭孢菌素和喹諾酮類等廣譜抗菌藥物，并堅持規范化用藥。根據患者臨床癥狀和肝功能等情況，在嚴格無菌操作的前提下，給予治療性放腹水和腹膜透析治療，并按需補給人血白蛋白，減少低蛋白血癥的發生。經過一系列治療措施，臨床治療總有效率達73.08%，但仍有26.92%的患者治療無效而自動出院和死亡。其中9例死亡病例的肝功能Child-Pugh改良分級均為C級，說明患者的肝功能越差，病情越嚴重，臨床治療效果越差，死亡率相對明顯升高。9例患者的死亡直接原因均為肝硬化失代償期的嚴重并發癥，說明對于乙肝肝硬化SBP患者的治療，應盡量避免和減少各種并發癥的出現，并重視和加強諸多嚴重并發癥的防治[5]。