微創時代中重癥與重癥急性胰腺炎的外科干預：時機與方式

勾善淼，王春友

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 胰腺外科，湖北 武漢 430022）

急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥，其發病率約20～45/100 000。急性胰腺炎嚴重程度差異極大。根據亞特蘭大2012共識，依據患者局部并發癥情況以及是否發生臟器功能衰竭，急性胰腺炎可分為輕型急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中重癥急性胰腺炎（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）與重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）三類[1]。其中MAP約占所有急性胰腺炎的80%，屬于自限性疾病；而其余20%的急性胰腺炎為MSAP與SAP，病情十分危重，病死率極高。近年來，MSAP與SAP臨床治療方法有了不少新的進展，如早期器官功能支持、微創介入引流、壞死組織感染綜合防治以及分階段計劃性微創和延期確定性開腹壞死組織清除等，其治療效果有明顯改善，但病死率仍可高達5%～20%，是當前外科急腹癥中尚未滿意解決的難點之一[2]。

1 當前MSAP與SAP研究取得的進展

當前MSAP與SAP實驗研究和臨床研究所取得的進展包括以下兩個方面：（1）對MSAP與SAP的認識總體上有所進展，即MSAP與SAP是一種嚴重的全身性多器官損害性疾病，在病程的早期階段，胰外器官的損害及其臨床的重要性已遠遠超出胰腺病變本身。由于全身性炎癥反應綜合征（systemic inf l ammatory response syndrome，SIRS）進展為MODS以至多器官功能衰竭（multipleorgan failure，MOF），構成了MSAP與SAP，特別是SAP的第1個死亡高峰。因此，SAP的早期治療應以防治MODS或MOF為主軸，采用傳統的手術治療是遠遠不夠的。（2）針對胰腺壞死后病變的演變（如因胰周液體積聚、假性囊腫、壞死組織感染）所采取的干預措施降低了后期并發癥的發生率。但在殘余感染期發生的各種并發癥（如胰腺膿腫、感染性出血、消化道瘺等）可導致機體慢性消耗、免疫功能低下、二重感染等，使臨床治療變得更為復雜，因而構成治療上的難點，形成了導致MSAP與SAP患者死亡的第2個高峰。因此，MSAP與SAP后期治療的重點是胰腺壞死后病變感染性并發癥的綜合防治及手術時機和方式的把握。

2 MSAP與SAP外科干預的時機

系統性回顧SAP外科治療的歷史，從最初的積極手術到提倡保守治療，再到選擇性手術干預；從早期手術引流，包膜切開減壓到胰腺切除，再到壞死組織清除。近年來又出現了“計劃性”微創壞死組織清除和介入引流術、“確定性”開腹手術壞死組織清除等多種干預方式并存的多學科綜合治療新模式。這一模式的出現，既是現代科技進步的體現，也確切地反映了MSAP與SAP病情的復雜性以及病程演變的多樣性。總體上，延期外科干預已被證實能降低MSAP與SAP患者的病死率，延期處理原則當前已獲得較為廣泛的認可，然而由于MSAP與SAP病情的復雜性，MSAP與SAP外科治療抉擇上同時也要強調“個體化原則”。

2.1 MSAP與SAP早期外科干預

MSAP與SAP，特別是SAP死亡的患者中60%死于發病早期，主要死亡原因為MODS/MOF。因此，強調MSAP與SAP早期器官功能監測與保護、體液復蘇與內環境調節是極其重要的。但是對于一些特殊情況，如MSAP與SAP合并腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）以及MSAP與SAP合并急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）的患者，則需要在施行有效基礎治療的同時，積極進行外科干預。

MSAP與SAP合并AOSC的治療手段可簡單分為開放手術、微創/介入手術與ERCP治療，其中ERCP應作為第一選擇[3]。一方面，在MSAP與SAP發病早期，患者機體處于應激狀態，SIRS-MODS/MOF的病理生理過程是導致患者死亡的最重要因素，此時實施創傷相對較大的開腹手術或腹腔鏡手術，對機體所造成的二次打擊顯著增加患者臟器功能衰竭與死亡風險；另一方面，MSAP與SAP早期開放或腹腔鏡手術增加胰腺及胰周壞死組織感染風險，而壞死組織感染是導致MSAP與SAP后期死亡的最關鍵因素。在2013年發布的國際胰腺病學會/美國胰腺病學會基于循證醫學的急性胰腺炎診療指南對急性胰腺炎早期通過ERCP治療膽道疾病進行了GRADE 1級推薦[4]。ERCP治療MSAP與SAP合并AOSC時可進行鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）解除膽道梗阻，也可通過網籃取石、乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）等方式針對病因進行治療。然而，作為一種特殊的重癥疾病，在MSAP與SAP早期實施ERCP時我們強調推薦實施ENBD與臨時支架置入，不推薦進行網籃取石等操作；對存在膽道結石的患者，建議在患者度過急性期后再進行取石治療，而對于十二指腸乳頭插管困難的患者不應勉強進行ERCP，這部分患者可通過經皮膽囊穿刺造瘺、膽總管T管引流等方式減黃。

MSAP與SAP合并ACS病情兇險，治療棘手。在疾病早期發生ACS，傳統治療常采用早期開腹手術或引流減壓術，但早期實施上述手術的患者往往預后不佳。近年來，由于目標指導早期容量復蘇方案實施以及臟器替代治療的進步，需要早期進行開腹手術的患者越來越少，目前開腹手術已不作為該類型患者的常規推薦。MSAP與SAP合并ACS的部分患者存在大量的腹腔積液，這種積液稱為胰腺炎相關腹腔積液（pancreatitis-associated ascitic fl uid，PAAF）[5-6]。對PAAF進行早期腹腔穿刺置管引流可明顯改善患者的預后，其改善預后的原理基于以下兩點：（1）PAAF可致使患者腹內壓升高[7]，引流PAAF可降低患者腹腔壓力[8]；（2）PAAF參與MSAP與SAP早期SIRS反應[9-10]，而引流PAAF理論上可抑制SIRS反應[11]。近期筆者進行了一項MSAP與SAP經皮穿刺引流PAAF的病例對照研究，研究結果顯示引流PAAF可顯著降低患者腹內壓，下調血清中hs-CRP、TNF-α、IL-1與IL-6的表達水平[12]。與此同時，筆者也分析了進行穿刺引流PAAF者、穿刺引流腹膜后壞死液化組織者以及未行穿刺的患者后期發生胰腺和胰周壞死組織感染的情況，結果顯示是否行腹膜腔穿刺并不增加腹膜后壞死組織感染風險[13]。必須要強調的是，PAAF并非急性胰周液體積聚（acute peripancreatitc fluid collection，APFC）。APFC早期引流極易造成腹膜后感染，增加患者并發癥發生率與死亡率，不建議實施。

2.2 MSAP與SAP后期外科干預

MSAP與SAP患者在度過急性全身炎癥反應期后，全身器官功能趨于穩定，多數患者在發病后2～3周胰腺壞死已經形成，此時胰腺、胰周、腹膜后的網膜囊內病變呈現多樣化，同時局部病變的轉歸和進展亦有突出的個體差異，大體表現為腹腔、網膜囊液體積聚，胰周及腹膜后組織壞死，胰周積液包裹及假性囊腫形成等。統計結果表明，約1/3胰腺壞死患者的囊液可以局限、吸收，而不需要外科干預；1/3表現為無菌性壞死，以非手術治療為主；另有1/3的患者壞死組織可合并感染，病情加重，可能需要外科干預。目前多數指南將腹膜后感染作為MSAP與SAP后期進行外科干預的指征，但根據我們的經驗，部分感染可經由抗生素治療獲得治愈，還有部分患者可經過抗生素治療獲得使感染性壞死組織壞死液化更充分的機會，從而降低手術風險，因而我們并不推薦一旦確定腹膜后發生感染就立即手術。但必須指出，過分的等待可能導致重癥感染，甚至發生感染性休克、大出血以及MODS/MOF危及生命，因而何時是最恰當的外科干預時機一直是爭論的焦點。本中心根據大宗病例的臨床研究，制定了多因素評估手術指征的策略，納入的指標包括營養狀態、營養方式、發病時間、壞死區域與血管的關系、是否出血、是否感染、液化程度等因素，根據評分的結果確定是否手術。根據該評分系統進行外科干預能顯著降低患者死亡率并提高單次手術成功率，但評估辦法相對比較復雜[13]。

2.3 MSAP與SAP后期的外科干預方式

迄今為止開腹手術仍被多個指南認可為MSAP與SAP后期胰腺壞死組織清除的最佳方式，但近年來微創技術用于胰腺壞死組織清除術，也在部分選擇性的患者中取得了比較好的療效。微創壞死組織清除術主要包括腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術、經胃鏡壞死組織清除術與經腹膜后壞死組織清除術。筆者對不同類型的微創壞死組織清除方式的觀點是，各種技術均無絕對優劣，且適應證各不相同。

腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術是經腹腔微創壞死組織清除的主要方式。腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術與傳統開腹壞死組織清除術較為相似，建立氣腹后根據壞死感染組織的位置由胃結腸韌帶或結腸旁溝進入壞死腔進行壞死組織清除，術后壞死腔內置入引流管[14-15]。盡管理論上該方法可清除各個區域的壞死組織，但筆者建議僅對局限于小網膜囊的壞死實施腹腔鏡壞死組織清除術，對于雙側結腸旁溝的壞死組織，腹腔鏡下壞死組織清除術很難在保證安全的前提下徹底地清除壞死組織。

經胃壞死組織清除術采用超聲內鏡引導穿刺-球囊擴張-內鏡清除的策略[16]。經胃壞死組織清除術的優勢主要在于創傷小，患者無需進行全麻與氣管插管即可實施該手術，但其不足也十分突出。首先受設備所限，該方法主要靠沖洗清除壞死組織，每次手術能清除的壞死組織極為有限，因而需多次反復進行壞死組織清除；其次受胃的解剖位置所限，該手術僅適合于腹膜后壞死感染基本局限于小網膜囊的病例；第三，患者的引流不符合低位引流原則；第四，患者承受較高的感染風險。因而，我們通常不作推薦。

經腹膜后壞死組織清除術通常采用影像學（CT或B超）引導腰背部穿刺-竇道擴張-內鏡引導-內鏡器械清除殘留的壞死組織的策略[17-18]。經腹膜后壞死組織清除術也可先實施影像學手段引導的經皮穿刺，穿刺成功后將穿刺針作為指示進行小切口（5 cm）切開；或者經影像學手段定位后不進行穿刺，直接切開進入腹膜后壞死感染腔隙，并在直視下以常規手術器械如無齒卵圓鉗進行壞死組織清除，最后在視頻輔助下進一步清除壞死組織[19]。上述兩種方式我們更推崇小切口先以常規手術器械進行清創后再輔以視頻輔助腹膜后壞死組織清除的方式，這種方式清創更為容易，受腔鏡器械限制更少。

必須指出，開放手術與微創干預在MSAP與SAP腹膜后壞死感染治療中的關系應該是互為補充，而非對立，特別是開放手術仍然是胰腺壞死組織清除術不可替代的最終手段。在進行開放與微創干預方式選擇時，應根據患者病情，特別是腹膜后壞死感染范圍來確定。對于液化良好、壞死范圍相對局限的患者，應首選微創壞死組織清除；而對于壞死范圍廣泛、壞死組織液化不理想的患者，選擇開放手術在直視下清創可能更為合理。此外，對于一般狀況極差，難以耐受全麻手術的患者，也可先實施微創壞死組織清除，協助控制感染，為最終的開放手術創造機會；而對于微創壞死組織清除失敗的患者，應積極轉為開放手術。

3 小結

MSAP與SAP發病與病情變化急驟，病理生理過程復雜，病死率高，迄今為止仍是現代醫學未能完全征服的一座高峰，對MSAP與SAP何時進行干預、應如何進行干預一直是困擾外科醫生的兩個難題。近年來，延期干預的理念已經得到廣泛認可，為何時干預這個問題提供了部分答案，但MSAP與SAP病情復雜，必須強調治療抉擇的個體化原則，仍有部分特殊情況需要早期的外科干預介入；即便是對于后期感染壞死組織的處理，延期處理也僅僅是一個大的原則，具體何時實施仍需外科醫生綜合評估。在胰腺壞死組織清除的方式方面，近年來諸多的微創治療技術已開始廣泛應用，但微創壞死組織清除與開放手術孰優孰劣仍存爭論。筆者認為，微創化是包括MSAP與SAP在內所有疾病外科治療的一個不可逆轉的趨勢，然而MSAP與SAP病情復雜，目前微創治療尚無法完全替代開放手術，開放式壞死組織清除術仍然是外科醫生救治MSAP與SAP的“終極武器”。因而，在治療MSAP與SAP的過程中應明確開放及不同微創術式各自的最佳適應證，根據患者病情選擇最恰當的治療方法，同時要注意不能將微創治療絕對化，在微創治療不能解決問題時應果斷選擇開放手術，避免延誤患者的治療時機。回顧歷史，伴隨著一代又一代醫生的努力與技術進步，MSAP與SAP的病死率已顯著降低。展望未來，MSAP與SAP仍為當前病死率最高的良性疾病之一，我們仍肩負著進一步認識其病理生理過程、提高其救治成功率的歷史使命。