腹腔鏡手術(shù)治療高齡膽石癥合并血吸蟲性肝硬化120例

于亞平，劉瑞文，陳健，馮浩，張明華

（昆山市第一人民醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 昆山 215300）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（lapaloscopic cholecystectomy，LC）是癥狀性膽石癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)，其中腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)（laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC）常用于“困難型膽囊”的治療。高齡膽石癥合并血吸蟲性肝硬化、門靜脈高壓癥時(shí)，會(huì)發(fā)生肝臟逆時(shí)針轉(zhuǎn)位、膽囊三角區(qū)粘連等，施行LC難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、中轉(zhuǎn)開腹率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較一般患者高[1-4]。針對(duì)這類患者，探討如何簡(jiǎn)化手術(shù)操作，縮短學(xué)習(xí)曲線以利于在基層醫(yī)院推廣，具有十分重要的意義。昆山歷史上曾是血吸蟲病疫區(qū)，現(xiàn)有血吸蟲病患者平均年齡多在60歲以上，2012年6月至2018年6月昆山市第一人民醫(yī)院為120例膽石癥合并血吸蟲性肝硬化患者施行LC術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組120例患者，男42例，女78例，年齡52～84歲，平均（70.1±7.1）歲。患者均有血吸蟲感染史，所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、CT或MRCP、生化檢查，并經(jīng)術(shù)中見肝表面呈現(xiàn)典型結(jié)節(jié)樣改變、血吸蟲卵沉積確診為膽囊結(jié)石合并血吸蟲性肝硬化。肝功能Child A級(jí)102例、B級(jí)18例；7例合并少量腹水。既往上腹部手術(shù)史共20例（16.7%），其中12例因脾功能亢行脾切除術(shù)；6例因上消化道出血行胃大部切除術(shù)；2例因脾大伴門靜脈高壓行脾切除術(shù)+胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少25例，血小板偏低32例。

1.2 手術(shù)方法

急診手術(shù)17例，擇期手術(shù)103例。術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等篩查，心肺功能檢查，肝膽脾及門靜脈彩超、上腹部CT及磁共振胰膽管造影（MRCP）明確診斷，排除肝內(nèi)外膽管結(jié)石。對(duì)于Child B級(jí)肝功能患者術(shù)前補(bǔ)充維生素K1及白蛋白、限水限鈉及保肝藥物調(diào)整為Child A級(jí)；血小板計(jì)數(shù)低于40×1012的患者輸注血小板調(diào)整超過60×1012后手術(shù)。術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用抗生素。

采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，頭高足低平臥位，手術(shù)床左傾15°～30°。常規(guī)采用三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)；氣腹壓力在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹腔鏡直視下分別置入10 mm及3 mm Trocar（劍突下2.0 cm偏右側(cè)1.0 cm處和右側(cè)肋緣下與鎖骨中線交界處各1個(gè)），均指向肝門部操作區(qū)域。為利于膽囊三角區(qū)暴露，28例患者（23.3%）增加右側(cè)肋緣下與腋前線交界處3 mm Trocar一個(gè)，用于托舉膽囊或肝方葉利于暴露膽囊三角區(qū)。患者因膽囊周圍炎癥等因素多見大網(wǎng)膜與肝臟粘連，網(wǎng)膜血管曲張，質(zhì)脆，觸之易出血，利用超聲刀或Ligasure處理粘連簡(jiǎn)便易行。循膽囊壺腹部解剖膽囊前后三角漿膜，走行層次應(yīng)位于漿肌層與黏膜層之間，盡量避開曲張的血管。采用電鉤精細(xì)顯露膽囊頸管及膽囊動(dòng)脈。對(duì)于膽囊三角區(qū)迂曲無(wú)法避開的血管，采用超聲刀或Ligasure處理止血，極重度迂曲增粗的血管，應(yīng)先用鈦夾或可吸收夾夾閉兩端，再行離斷。出現(xiàn)出血時(shí)，采用明膠海綿壓迫法止血，壓迫時(shí)間在10～15 min以上。

對(duì)于出血較多，考慮強(qiáng)行操作難以避免大出血發(fā)生的病例采用保留膽囊壺腹部的膽囊大部分切除法。具體操作方法為：首先從膽囊底部在漿膜下游離直到膽囊壺腹部；縱行切開膽囊前壁清除全部結(jié)石，膽道鏡觀察確認(rèn)膽囊管內(nèi)無(wú)殘留結(jié)石，以膽道鏡下見膽囊管通暢有新鮮膽汁回流膽囊為標(biāo)準(zhǔn)。若有結(jié)石停留于膽囊管內(nèi)，在膽囊壺腹部自內(nèi)壁超聲刀縱行劈開膽囊壺腹至膽囊管，出血兇猛的予縫扎止血。充分暴露膽囊管，利于祛除結(jié)石。最后經(jīng)膽囊壺腹部黏膜面荷包縫合封閉膽囊管開口，防止膽漏。對(duì)于膽囊后壁深陷入肝臟或合并膽囊炎癥較重的病例，不強(qiáng)調(diào)游離后壁組織，可予后壁保留，黏膜面電灼破壞。對(duì)于膽囊部分切除術(shù)患者常規(guī)在膽囊窩處放置引流。

2 結(jié)果

術(shù)中見肝門部及膽囊三角血管蚯蚓狀改變有42例（35%）；右肝體積縮小，左肝代償性增大，肝門和膽囊逆時(shí)針轉(zhuǎn)位38例（31.7%）。120例患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例，無(wú)出血超過200 mL以上大出血病例，無(wú)膽管、胃十二指腸、結(jié)腸等醫(yī)源性副損傷發(fā)生，無(wú)術(shù)后出血及二次手術(shù)病例，無(wú)死亡病例。平均手術(shù)時(shí)間（50±22）min；術(shù)中平均失血量（32.7±51.6）mL；術(shù)后平均住院（4.5±2.1）d。術(shù)后膽囊窩積液12例；少量腹水6例，予口服小劑量利尿劑，1個(gè)月后復(fù)查B超腹水消失。術(shù)后局限性膽漏3例，術(shù)后3 d內(nèi)引流膽汁量最多不超過80 mL，逐日減少，且無(wú)腹痛發(fā)熱等腹部體征，引流管引流3～5 d后愈合。22例（18.3%）患者術(shù)后3 d復(fù)查出現(xiàn)輕度的肝功能異常，表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2～3倍以內(nèi)、其中6例術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥（≤25 g/L），予補(bǔ)充白蛋白加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。所有患者術(shù)后常規(guī)隨訪6個(gè)月，定期復(fù)查B超及肝功能檢查。所有隨訪患者無(wú)殘余結(jié)石，無(wú)梗阻性黃疸并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽石癥合并血吸蟲性肝硬化的患者行腹腔鏡手術(shù)被認(rèn)為是一種高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)[5]，這是由此類患者特殊性所決定的。本組患者主要特點(diǎn)為：（1）高齡，平均年齡達(dá)到70歲。膽囊結(jié)石病史長(zhǎng)，膽囊炎反復(fù)發(fā)作，膽囊三角處炎癥粘連重，出現(xiàn)冰凍三角的概率高，膽囊三角區(qū)解剖難度大，多合并不同程度的基礎(chǔ)疾病。（2）門靜脈高壓癥表現(xiàn)突出，膽囊三角區(qū)有不同程度的曲張靜脈叢。蔓狀靜脈叢使得膽囊三角區(qū)的解剖出血風(fēng)險(xiǎn)大，本組35%的患者合并不同程度的三角區(qū)靜脈迂曲。（3）肝硬化導(dǎo)致肝右葉萎縮，肝左葉代償增生，肝臟以下腔靜脈為軸心逆時(shí)針轉(zhuǎn)位，造成膽囊三角暴露困難，本組31.7%的病例發(fā)生肝逆時(shí)針轉(zhuǎn)位。因此，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，縮短術(shù)者學(xué)習(xí)曲線，以利于在基層醫(yī)院推廣，對(duì)提高手術(shù)安全性具有重要的臨床意義。

血吸蟲性肝硬化患者的特殊性使術(shù)中出血控制成為手術(shù)成功與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為良好的暴露和精細(xì)解剖可減少術(shù)中大出血及中轉(zhuǎn)的發(fā)生，而這主要依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及操作技巧[6]。事實(shí)上即使經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師，使用傳統(tǒng)的手術(shù)方法大出血及中轉(zhuǎn)開腹[7-9]。朱峰等[2]報(bào)道行對(duì)肝硬化患者行膽囊切除術(shù)，因膽囊三角區(qū)重度靜脈曲張導(dǎo)致出血量平均超過1 200～6 700 mL。與其他中心的報(bào)道比較，本病例組平均出血量更少，無(wú)嚴(yán)重大出血及中轉(zhuǎn)開腹病例。我們的經(jīng)驗(yàn)是針對(duì)該類患者的特殊性采用個(gè)體化治療，并簡(jiǎn)化手術(shù)操作程序：（1）針對(duì)肝臟轉(zhuǎn)位嚴(yán)重，膽囊右旋明顯的病例，為增加術(shù)中三角區(qū)的顯露，增加腋前線操作孔用來托舉肥大的肝方葉或下垂的左肝外葉，劍突下主操作孔向中線右側(cè)偏移1～2 cm。（2）對(duì)于術(shù)中控制出血的策略，我們認(rèn)為超聲刀及Ligasure對(duì)輕中度的曲張血管可起到有效的止血效果，不建議用電凝鉤電凝止血處理該類血管。國(guó)外的一項(xiàng)利用超聲刀處理晚期肝硬化膽囊三角區(qū)血管的短期研究表明，超聲刀可以有效減少術(shù)中的出血，并且可以減少血管夾的使用，安全可靠[10]，這和我們的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)一致。對(duì)于膽囊三角區(qū)的出血應(yīng)第一時(shí)間采用明膠海綿壓迫止血，因?yàn)槟懙乐車鷱堨o脈彈性差，為側(cè)支循環(huán)，壓血流相對(duì)較慢，壓力較低，壓迫后可以在局部形成血栓而達(dá)到良好的止血目的。我們不認(rèn)同有學(xué)者采用吸引器吸引辨清出血點(diǎn)后精確止血的方法[6，11]，因?yàn)槟懩胰菂^(qū)出血多為靜脈壁破損導(dǎo)致，難以發(fā)現(xiàn)明確的出血點(diǎn)，吸引器引力過大會(huì)還會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大破口，鉗夾也會(huì)增加撕扯的可能性，均可能導(dǎo)致出血加大難以控制。明膠海綿壓迫止血效果可靠，方法簡(jiǎn)單容易掌握。若壓迫止血效果不良，果斷采用縫扎止血。（3）“困難手術(shù)”病例采用LSC術(shù)式。膽囊三角區(qū)和膽囊床是LC術(shù)中主要的出血部位。LSC避開分離壺腹部膽囊管膽囊三角處的組織，保留膽囊后壁避開損傷膽囊床，既簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，又避開了術(shù)中大出血及膽管損傷發(fā)生的可能性。本組共12例采用LSC，術(shù)后隨訪6個(gè)月，無(wú)腹痛、無(wú)梗阻性黃疸及殘石發(fā)生，3例發(fā)生局限性膽漏，引流管引流5 d自行愈合，考慮和膽囊管關(guān)閉不良有關(guān)。LSC的安全性既往多有論述，對(duì)于“困難型”膽囊切除術(shù)尤為適用。國(guó)內(nèi)外學(xué)者相關(guān)研究較多，行LSC的患者隨訪6個(gè)月到10年以上未見明顯嚴(yán)重并發(fā)癥[1，12-13]。我們認(rèn)為L(zhǎng)SC尤其適用于高齡患者。因?yàn)檠x性肝硬化門靜脈高壓程度和年齡正相關(guān)，高齡患者門靜脈高壓更顯著，且合并基礎(chǔ)疾病概率高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高。LSC符合“損傷控制”原則，以最小的創(chuàng)傷解決最亟待解決的問題。值得注意的是行LSC的12例患者有3例出血少量膽漏，經(jīng)引流管引流5 d自行愈合，分析原因和膽囊管處縫合關(guān)閉不良有關(guān)，因此引流管放置是必需的，進(jìn)一步尚需改進(jìn)膽囊管關(guān)閉方法減少膽漏的發(fā)生。該方法對(duì)手術(shù)技巧要求不高，學(xué)習(xí)曲線短，適合在基層醫(yī)院廣泛開展。

本組病例組術(shù)后無(wú)嚴(yán)重肝功能損害并發(fā)癥，部分患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶一過性升高正常上限2～3倍。6例患者出現(xiàn)低白蛋白血癥（≤25 g/L），分析和術(shù)中出血量相對(duì)較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，經(jīng)保守治療后均恢復(fù)順利。6例腹腔少量腹水產(chǎn)生，經(jīng)利尿治療后多自行緩解。我們認(rèn)同過高的氣腹壓力可能造成術(shù)中肝功能的損傷，術(shù)中常規(guī)采用低氣腹壓力（10～12 mmHg）實(shí)施手術(shù)[14]。本組病例和其他中心報(bào)道結(jié)果相似，腹腔鏡手術(shù)對(duì)血吸蟲性肝硬化患者肝功能損傷小，效果可靠。