定向斑塊旋切系統聯合藥物涂層球囊在下肢動脈硬化閉塞癥中的臨床應用

許衛國 何 旭 李記華 陳加源 王 勇 李 勇 彭秀斌

暨南大學附屬珠海醫院，廣東省珠海市人民醫院介入醫學科(珠海 51900)

隨著近年來材料學和醫藥科技的不斷進步，經皮血管球囊擴張術(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)及經皮血管支架植入(percutaneous transluminal angioplasty stenting, PTAS)等技術已經廣泛的應用于下肢動脈疾病的患者，并且已經成為下肢動脈硬化閉塞癥的首選方法。然而在關節部位、分叉部位、血管嚴重鈣化病變以及膝下長段的病變，已成為腔內治療的難點[1]。隨著各種血管減容裝置出現，機械定向斑塊切除系統(directional atherectomy，DA)技術以及藥物涂層球囊(drug-coated balloon，DCB)逐漸的應用于臨床。Turbohawk斑塊切除系統 [ev3公司，美國，國食藥監械(進)字2013第3304350號]2014年在我國上市。本文介紹我院2016年以來應用Turbohawk聯合藥物涂層球囊治療下肢動脈硬化閉塞癥8例患者臨床應用。

1 資料與方法

1.1 資料

本組收集8例下肢動脈硬化閉塞癥患者，男6例，女2例，年齡63～78歲，平均69.5歲。病程11月～8年，平均為5.1 a。左側5例，右側3例。患者有下肢動脈缺血的癥狀，如： 皮溫低、患肢疼痛、患肢的下肢動脈搏動減弱或消失，肢端有紅腫、潰破或壞死等。所有患者術前均檢查超聲、CTA或MRA。其中單純間歇跛行肢體5條(62.5%)，靜息痛肢體3條(37.5%)，肢端有潰瘍和壞疽肢體4條(50%)。術前踝肱指數(ankle brachial index, ABI)0.31±0.12。術后對患者進行定期隨訪，時間為3～18月。

1.2 方法

1.2.1 根據術前超聲掃描以及CTA 檢查確定穿刺方式，經對側逆行穿刺3例，順行穿刺同側5例。肝素化后采用5F 單彎導管進行下肢動脈造影。首先采用0.035in超滑導絲配合5F導管通過狹窄或閉塞病變段，然后進行造影證實為血管真腔而不是夾層內。置換引入0.014in導絲，在腘動脈P3段放置保護傘裝置(EV3公司，美國)，2例選用直徑為6 mm，6例選用直徑5 mm的保護傘裝置。隨后沿微導絲緩慢送入Turbohawk機械斑塊旋切系統，通過下肢狹窄段或閉塞段。有時旋切裝置通過困難，可采用直徑3 mm或4 mm球囊導管進行擴張狹窄或閉塞血管段。旋切導管按照速度為1 mm/s緩慢推進。切除按照四個方位進行。退出旋切系統后造影，清除收集腔內斑塊，取出切割下來的條狀粥樣或鈣化斑塊。切除一次后將刀頭旋轉約90°在進行病變段血管的切割，通常旋轉 3～4次，避免切除時造成動脈穿孔，同時切割時若聽到聲音異常時立即停止旋切，退出旋切裝置并檢查。旋切結束后沿導絲退出Turbohawk旋切系統，造影觀察病變段動脈，了解病變段血管的管腔形態、流速，管腔通暢率若大于70%，可結束旋切，回收保護傘。造影測量病變段動脈的直徑以及長度，置換260 cm的0.035導絲或300 cm的0.018 in的導絲，沿導絲送入不同直徑及長度的藥物涂層球囊(先瑞達，中國，表面藥物涂層為紫杉醇，3 μg/mm) 擴張(3～6 mm/80～300 mm)。擴張壓力10～12個大氣壓，時間 2min。

1.2.2 術后處理以及療效評價： 穿刺處可采用血管封堵器進行封堵或局部進行壓迫20～30min，管處穿刺局部無滲血后進行加壓包扎。囑患者臥床24 h。所有患者均持續服用阿司匹林100 mg每天1次以及波立維75 mg。注意檢測凝血功能。技術成功標準為術后影像學血管管腔殘余狹窄率小于30%，且沒有病變段血管的穿孔或遠段血管的閉塞。

2 結 果

8例患者行Turbohawk斑塊旋切的成功率為100%(8/8)，其中狹窄性病變的成功率為62.5%(5/8)，閉塞性病變的成功率為37.5%(3/8)(見圖1)。總操作時間75～160min。3例適用保護傘裝置的患者中回收保護傘后可見少許小于1 mm的斑塊碎片。4例有一過性的下肢疼痛反應，經相應處理后疼痛消失。所有患者沒有發生局部血腫、假性動脈瘤以及急性下肢動脈閉塞缺血等并發癥。

術后8例患者癥狀和體征明顯改善，患肢疼痛和麻木等癥狀明顯緩解，顯效率100%(8/8)；患側皮溫顯著增高，足背動脈搏動增強，下肢潰瘍逐漸愈合，肉芽組織生長加快。術后超聲多普勒顯示下肢血流明顯增多，術后平均踝肱指數為0.78±0.06，高于術前的0.31±0.12(P<0.05)。患者隨訪為3月到一年半。有1例患者術后5個月下肢缺血癥狀復發，下肢動脈CT造影顯示下肢動脈再次出現節段性狹窄，經再次住院后行支架植入術后緩解。

3 討 論

臨床上下肢動脈硬化閉塞癥是中老年人的常見多發病。首選血管腔內治療已經成為共識。可采用經皮血管球囊擴張術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)以及支架植入術(percutaneous transluminal angioplasty stenting，PTAS)進行治療。但是，PTA和或PTAS在有些下肢動脈硬化閉塞癥的患者中的療效欠佳，對于長段閉塞性病變、跨關節病變和嚴重鈣化病變應用受到了很大的局限。Rocha-Singh[2]等報道了僅通過PTA治療長段股淺動脈病變(病變長度最長為15 cm，平均8.7 cm)一年的一期通暢率僅為33%。一項多中心聯合研究[3]顯示下肢動脈腔內支架置入術后1、5年的一期通暢率分別為76%、56%。

自上個世紀九十年代，斑塊切割設備開始應用于治療外周動脈狹窄閉塞病變中，經皮機械斑塊旋切術在臨床上已經應用了已近二十年[4]，然而價格較貴且治療效果不佳，有些病例中甚至不如PTA或PTA合并PTAS[5]。Turbohawk 斑塊切除系統2014 年在我國上市，它是經過Silverhawk旋切系統改良而來，可應用于下肢長段閉塞性血管病變、跨關節病變、分叉處病變以及嚴重血管鈣化疾患。目前最大的一項多中心臨床研究DEFINITIVE LE[6]表明在下肢動脈硬化閉塞癥的跛行組中，股動脈、腘動脈以及膝下動脈病變，平均長度分別為81 mm、60 mm和55 mm，隨訪1年的一期通暢率則為75%、77%和 90%，總的通暢率為78%。DEFINITIVE Ca[7]研究中對下肢動脈嚴重鈣化病變的技術成功率是 88.5%，有效治療率為92%，保護傘裝置發現斑塊為88.4%，說明對于中度到重度鈣化的血管病變進行減容治療是安全有效的。

藥物涂層球囊(Drug-coating balloon，DCB)有抗內膜增生和抗炎作用，能夠抑制和延緩平滑肌細胞的遷移和增殖，在臨床上應用日益廣泛。紫杉醇作為一種腫瘤化療藥物，有明顯的抗細胞增生作用；由于具有疏水性而不易溶入血液，經過球囊擴張貼附血管壁后在動脈內膜表面的濃度最大，呈梯度擴散，提高了抗內膜增生的效果[8]。Aco Art I研究[9]在1年的超聲隨訪中顯示，試驗藥物涂層組12個月血管通暢率為76.1%，而在對照組中僅為33.7%。在下肢動脈硬化閉塞癥中定向斑塊旋切聯合DCB 治療方案具有良好的臨床應用前景，較單純球囊結合斑塊旋切或單純 DCB 具有更高的通暢率、更低的殘余狹窄率。本組8例患者行Turbohawk斑塊旋切的成功率為100%(8/8)，其中狹窄性病變成功率為67.5%(5/8)，閉塞性病變成功率為32.5%(3/8)。全部患者使用藥物涂層球囊進行治療。

在Turbohawk聯合藥物涂層球囊應用于下肢動脈硬化閉塞癥方面，我們的經驗是： ①跨關節部位病變，分叉部位病變和動脈嚴重鈣化病變以及支架內再狹窄的病變可考慮實施斑塊旋切治療；②術前須對每例患者行下肢動脈CTA或MRA成像，仔細閱片了解狹窄或閉塞段血管情況以及血管內阻塞物的性質；必要時可自行彩色多普勒超聲進行檢查，以進一步了解動脈的狹窄或閉塞的情況；③對于下肢長段閉塞性病變中，開通后由于不能確定在真腔內，不建議使用Turbohawk進行機械旋切；④在膝下動脈的閉塞性病變中，由于無法放置腦保護傘，不建議使用機械旋切；⑤采用藥物涂層球囊進行擴張時，通常預先進行球囊擴張，避免把藥涂球囊當普通球囊使用；同時，藥涂球囊的擴張時間要3min，避免用手直接接觸球囊涂層表面；⑥在術中一定要進行肝素化，這樣可以盡量避免急性血栓的發生；⑦患者常常合并多個器官的疾病，難以耐受疼痛和長時間手術，必要時進行氣管插管麻醉或基礎麻醉，術后長時間規律的的抗血小板治療十分重要；⑧患者多為中老年患者，常常合并主髂動脈的病變，必要時要對主髂動脈進行擴張成形治療。

總之，Turbohawk機械定向旋切裝置聯合DCB治療下肢動脈硬化閉塞癥，能夠快速緩解下肢缺血癥狀，明顯改善下肢動脈供血，加速下肢潰瘍的愈合；同時減少了支架的使用，降低了支架內再狹窄的發生率，尤其對于跨關節病變、近分叉病變、嚴重鈣化病變以及支架內再狹窄病變進行治療，操作較為簡單，安全性高，近期療效好，是治療下肢動脈硬化閉塞癥安全有效的方法。