母乳喂養友好指數及其對我國母乳喂養項目的啟示▲

江 欣 江 會

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院1 東院產科七病區，2 護理部,上海市 201204,電子郵箱：jiangxin0107@126.com)

【提要】 我國目前正處于啟動母乳喂養支持項目的初期階段，尚未形成規范的評價指標，缺乏有關母乳喂養項目的有效評價工具。本研究通過文獻復習，總結母乳喂養友好指數的建立及意義、評價方法，分析我國開展母乳喂養項目的現狀及存在障礙，以及母乳喂養友好指數的借鑒價值。

母乳是促進嬰兒生長發育的最佳食物，母乳喂養對于個人、家庭乃至社會都意義深遠。2000年，世界衛生組織及聯合國兒童基金會倡導，出生后6個月內進行純母乳喂養是促進嬰兒生長發育的最佳喂養方式[1]。然而，目前全球范圍內，嬰兒6個月純母乳喂養率僅為37%左右[2]，這與世界衛生組織在“孕產婦和嬰幼兒營養全面實施計劃”中提出的“到2025年將生命最初6個月的純母乳喂養率提高到至少50%”的目標還有一定差距[3]，因此提高純母乳喂養率至關重要。2015年8月，耶魯大學督導委員會構建了母乳喂養友好指數(becoming breastfeeding friendly index,BBFI)來評價母乳喂養項目的效果及可行性[4]。而我國至今仍缺乏母乳喂養項目的有效評價工具[5]。本文主要總結國外BBFI的建立及意義、評分方法，分析我國開展母乳喂養項目的現狀和存在障礙，以及BBFI的借鑒價值，旨在為建立我國母乳喂養項目的評價指標、規范項目流程提供參考，從而提高純母乳喂養率。

1 BBFI的概述

BBFI是以循證為基礎，促進成功母乳喂養的一種工具指數，主要用于指導、發展和跟蹤大規模、需要多中心協調的國家層面的母乳喂養項目[4]。BBFI是母乳喂養友好(becoming breastfeeding friendly,BBF)工具箱中的重要一環，目的是幫助項目決策者做出主要的決定，以改善母乳喂養的結局。工具箱用于指導和推動國家在實施母乳喂養項目前對準備工作進行評估，并且按照“三個步驟”來定制計劃：(1)首先，在進行整個項目前，以BBFI來評估項目準備工作的完成程度；(2)其次，為決策者提供一個類似的基于循證的實例，通過案例研究更好地將政策條例應用于實際操作中；(3)最后，通過多方參與者會談，運用BBFI和案例研究，以及制定并推廣的政策建議，呼吁多中心的合作者共同對母乳喂養的推廣和支持程度進行測評。

2 BBFI的形成及意義

2.1 BBFI形成的理論基礎 BBFI建立在評估、變革、發展、參與、輔助復雜的母乳喂養齒輪模型的適應系統理論的基礎上[5],該齒輪模型主要包含8個齒輪,即宣傳，政治意愿，立法和政策，資金和資源，培訓和項目交付，促銷，研究與評價，以及協調、目標、監控。每個齒輪在母乳喂養推廣的過程中具有不同的重要性，8個齒輪必須相互協調配合才能推動國家母乳喂養項目的成功運轉。一方面，模型以循證為基礎，倡導在政治意愿的前提下，制定保護和支持母乳喂養的政策和法規；另一方面，政策和立法為項目的實施、交付以及社會營銷提供了資源。項目在進行的過程中，運用“協調”這個主要齒輪來設定和監控目標，促使不同模塊間的信息流動，通過不斷研究、評估、調整，保證了整個方案的質量和成功[5]。

2.2 BBFI的建立及作用 耶魯大學BBF督導委員會涵蓋了來自母乳喂養、兒童/婦女營養、公共衛生等領域的專家，以及來自孟加拉國、加拿大、加納、墨西哥、英美各國的國際機構官員和專業技術成員，其于2015年8月提出了BBFI[6]。BBFI建立的第一步是確定每個齒輪潛在的主題和標準。耶魯大學BBF督導委員在查閱了一系列公開出版的文獻資料和灰色文獻后，排除支撐信息不全的文獻，并且經過會議討論，制定齒輪相關納入和排除標準[6-10]，確定每條齒輪的實際操作性、內容以及評價標準。耶魯大學BBF督導委員會起草的BBFI初稿，包括8個齒輪共129個標準。草案經過兩輪的問卷測試和修訂，并通過德爾菲訪談法[11-12]，形成母乳喂養指數的最終版(8個齒輪共54條標準)。

BBFI主要用于評估外在環境對母乳喂養的支持程度，是國家層面的評估工具。雖然目前也有評估國家級別母乳喂養項目的其他指數工具[7，9]，但評估范圍相對狹窄，不能全面衡量母乳喂養的支持環境，也沒有具體的數據為國家提供決策支持。BBFI的評價標準是基于復雜的適應系統框架的模型，當8個齒輪完全協調發揮作用時，母乳喂養項目成功的可能性也將達到最大[5]。該指數能夠反映哪個環節出現問題，從而使決策者根據出現的問題提出相應的改進，這是其他評估指數工具所缺乏的。BBFI為母乳喂養項目的測定提供了一個可量化的標準，其可隨著時間的推移重新測量項目在進展過程中的變化。雖然在全球范圍BBFI正處于啟動階段，但在墨西哥和加納地區試用均取得顯著的效果[7]。

3 BBFI的評分步驟

3.1 建立評分標準 參照新生兒的生存評分標準[6]，將評分分為4個維度，分別為無進展(0分)、較小進展(1分)、部分進展(2分)和主要進展(3分)。

3.2 計算每個齒輪得分 每個齒輪得分(gear total score,GTS)等于齒輪內標準條目的總分除以該齒輪內標準條目的總數，由于每個齒輪內的標準個數不同，GTS可以用平均數來代替，用于反映每個模塊內部的進展程度。其中0分為齒輪無進展，0.1～1.0分表示差，1.1～2.0分表示一般，2.1～3.0分表示好。

3.3 計算BBFI總分 (1)評估每條標準的重要性，將54條羅列的標準分配給專業技術成員，按照重要性排名進行評分(1=低，2=中等，3=高)。(2)計算每個齒輪權重，將標準分組到它們相應的齒輪中并計算它們的權重。(3)計算加權GTS，加權GTS通過每個GTS乘以相應的權重系數來確定。(4)BBFI總分=8個齒輪的加權GTS之和/所有權重的總和。BBFI總分反映了國家為提升母乳喂養環境的準備程度，其中0～1.0分表示弱的支持環境，1.1～2.0分表示一般的支持環境，2.1～3.0分表示強的支持環境，>3.0分表示出色的支持環境。

4 我國母乳喂養項目開展的現狀及BBFI的啟示

4.1 我國母乳喂養項目開展的現狀及困境 母乳喂養可以降低發展中國家5歲以下兒童的死率亡[13]。然而，聯合國兒童基金會最新報告顯示，發展中國家出生后6個月內的嬰兒純母乳喂養率低于36%[14]。我國2008年第4次衛生服務調查結果顯示，我國6個月內嬰兒純母乳喂養率僅為27.6%[14]；而2013年第5次衛生服務調查結果顯示，我國6個月內嬰兒純母乳喂養率已提高到58.5%[15]。全國范圍內開展規范的母乳喂養支持項目，將對提高純母乳喂養率有巨大的推動作用。目前，由于我國母乳喂養項目承辦方水平參差不齊，從社區衛生醫院、各省市的母乳喂養支持項目[16-19]，再到中國疾病預防控制中心婦幼保健中心承辦的母乳喂養咨詢室項目，都沒有統一的項目評價標準[19]。對于項目效果以及作用的評價，我國母乳喂養項目承辦方還缺乏一定的經驗。

目前，我國在實施母乳喂養項目過程中遇到的主要障礙有以下幾個方面：(1)缺乏完整的母乳喂養項目教育教學體系。現有的衛生專業人員，包括醫務工作者，在母乳喂養的心理生理學或管理上很少或完全沒有接受過相關理論或實踐的訓練。(2)我國母乳喂養項目主要的經濟支撐來源于乳制品公司的贊助，先入為主的廣告宣傳和推銷產生的負面影響，給公眾和專業人員帶來不實的信息。(3)衛生服務之間存在惡意競爭，使得母乳喂養的項目投資減少甚至取消[20]。因此，項目的開展需要在國家支持的前提下，由統一承辦方組織實施，才能達到良好的社會效果。

4.2 BBFI對我國開展母乳喂養項目的啟示

4.2.1 借鑒美國BBFI的評定模型，建設統一項目評價體系：在項目實施前，先評估項目的準備程度，包括人力、物力、財力資源的準備；其次，從以往舉辦的類似項目中總結經驗教訓；最后，依照支持、政治意愿、立法等8個齒輪制定明確的主題，并且確定主題的金標準。在確定主題標準時，選出母乳喂養項目的核心組成員，核心組成員根據自己的特長被指定在每個不同的齒輪組中，根據德爾菲法則就項目的重要性和可行性進行兩輪分析。第一輪，分析和調查所有反饋結果，確定每個齒輪評定的標準；第二輪，通過問卷調查和修訂協商所有標準達成一致，若不一致，允許參與者重新評估最初的判斷。

4.2.2 參照BBFI制定評價體系的評分標準：將項目的評分分為4個維度，即沒有進展(0分)、較小進展(1分)、部分進展(2分)、較大進展(3分)；其次，在評定的過程中，根據每個齒輪的重要性，確定每個齒輪的權重，評定每個標準的重要性；計算每個齒輪的權重以及每個標準來計算GTS。通過分值可以更加直觀地反映母乳喂養項目開展的效果。總之，要評定一個國家母乳喂養項目開展的情況，先要評定每個齒輪的權重，并且由每個齒輪不同的得分占比來評估整個項目的效果。

4.2.3 結合國家的政治、經濟、文化因素推動母乳喂養項目的有效開展：一個國家的政治、經濟、文化背景對于母乳喂養的推動起到了決定性的作用。我國在推行促進項目的同時應該結合自身的條件，通過多方力量積極調動社會財富,逐步改善母乳喂養環境，保障母乳喂養過程中的母嬰權益,提高母嬰的生活質量[21]。

總之，我國應借鑒BBFI的模式，在全國范圍內開展大規模調查，了解有待解決的、妨礙母乳喂養改善的關鍵性因素；與相關政府部門開展合作，使政策制定者更多地關注母乳喂養問題；改善社會環境和文化規范，以實現最佳的母乳喂養方式；構建母乳喂養促進聯盟，尋求可持續的母乳喂養推廣模式，逐步形成科學化、合理化適合我國母乳喂養項目發展的方法。