肝細胞肝癌的靶向及免疫治療研究現狀與進展

陳旸 曾川 張獻全

摘要：近年來，肝細胞肝癌的發病率呈逐漸上升趨勢，已成為世界范圍關注的健康問題，且患者常常初診已為晚期，失去手術治療的機會，預后較差。目前靶向治療和免疫治療是繼傳統放化療之后的又一里程碑式進展，其在晚期肝癌治療中應用廣泛，多種藥物已被證實有明確的生存獲益及良好的安全性，本文主要就肝細胞肝癌在靶向治療和免疫治療方面的研究情況進行綜述。

關鍵詞：肝細胞肝癌;靶向治療;免疫治療

中圖分類號：R735.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.015

文章編號：1006-1959（2019）03-0045-04

Abstract：In recent years， the incidence of hepatocellular carcinoma has gradually increased， and it has become a worldwide health concern， and patients often have a late diagnosis， an opportunity to lose surgery， and a poor prognosis. At present， targeted therapy and immunotherapy are another milestone after traditional chemoradiotherapy. They are widely used in the treatment of advanced liver cancer. Many drugs have been proven to have clear survival benefits and good safety. Hepatocellular carcinoma is reviewed in the field of targeted therapy and immunotherapy.

Key words：Hepatocellular carcinoma;Targeted therapy;Immunotherapy

近年來，原發性肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的發病率與死亡率均呈上升趨勢，其發病原因與慢性肝臟病變有密不可分的關系，主要包括慢性肝炎病毒，如乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）及丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）的感染以及肥胖等代謝疾病所產生的肝臟病變[1]。根治性手術治療仍為其重要治療方式，但由于大多數肝癌發現時已處于晚期，結合社會經濟等因素，可能不具備肝葉切除術、肝移植等手術指征。另由于肝癌的多藥耐藥性（multidrug resistance，MDR），化療并不作為肝癌的常規治療方式，因此，在靶向治療、免疫治療及多種綜合、個體化治療之間尋求獲益最大的平衡，成為臨床工作中亟需關注與解決的問題。

1 靶向治療

靶向治療分為器官靶向、細胞靶向及分子靶向三個層次，目前研究最廣泛即通常所指的是分子靶向治療，意為針對可能導致細胞癌變的環節，如細胞信號通路、原癌基因和抑癌基因、細胞因子受體等，從分子水平來逆轉這種惡性生物學行為，從而抑制腫瘤細胞生長的治療模式。自2007年索拉菲尼問世以來，肝癌的靶向治療取得了突破性進展，延長了血管受侵和遠處轉移的晚期肝癌患者的生存期，但由于其反應率較低、毒性較大等缺點，替代藥物的研發仍在持續進行。近兩年，樂伐替尼、卡博替尼和雷莫蘆單抗相繼從臨床試驗中脫穎而出，逐漸開始應用于臨床治療。

1.1索拉菲尼? 索拉菲尼是VEGFR和PDGFR受體絡氨酸激酶的抑制劑（tyrosine-kinase inhibitor，TKI），同時是C-Raf、野生型和突變型B-Raf的強效抑制劑，能抑制C-Raf和B-Raf的絲氨酸/蘇氨酸激酶的活性[2]，也是第一個被證實對不能手術切除的肝癌患者存在生存期獲益的靶向藥物。名為“SHARP”的三期臨床試驗證明，索拉菲尼組相較于安慰劑組而言有具有統計學意義的中位生存時間（mOS）獲益（10.7個月 vs 7.9個月），在亞太地區，該試驗結論也已得到證實，索拉菲尼組mOS為6.5個月，安慰組為4.2個月[3]。在上述試驗中，約有45%的參與者因嚴重不良事件或肝功能受累而中斷治療[3]。從2011年開始的“GIDEON”是關于索拉菲尼治療安全性的四期臨床試驗，該實驗中，肝功能為Child A級的患者使用索拉菲尼治療后mOS為10.3個月，Child B級患者為4.8個月[3]。中國人群亞組分析總體mOS為10.7個月，胃腸道、皮膚、心血管系統及血液系統等的不良事件發生率同前述試驗相當[4]。

關于索拉菲尼在慢性肝炎病毒感染所致肝癌的患者治療中的作用，Jackso R等[5]研究表明，無論是單獨的HBV抑或是HCV感染，使用索拉菲尼治療后的總生存時間無顯著統計學差異。該項結果與關于“SHARP”試驗的亞組分析研究中HCV陽性患者mOS的統計分析結果一致[6]。同時，該亞組分析研究結果顯示，在酒精相關性肝病所致肝癌患者中，索拉菲尼相比于安慰劑組有更長的mOS（10.3個月 vs 8.0個月）、無進展生存期（PFS）（5.3個月 vs 3.9個月）以及更高的疾病控制率（55.4% vs 38.8%）[6]。

肥胖等代謝疾病所產生的肝臟病變亦為肝癌的發病因素之一，在非酒精性脂肪肝（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）相關性肝癌治療中，Weinmann A等[7]的研究歷時11年，共納入了1119例患者，分為NASH-HCC和其他類型肝癌組。結果表明，使用索拉菲尼作為一線治療后，NASH-HCC的mOS為11.28個月，而其他類型肝癌為15.5個月。故索拉菲尼在該類型肝癌中的治療效果仍需進一步論證。

在索拉菲尼作為術后輔助治療的研究中，“STORM”試驗設計擬評估索拉菲尼用于肝癌切除或射頻消融術后輔助治療的療效和安全性，以期得出索拉菲尼具有可以預防或延遲肝癌復發的療效。但該研究并未達到其首要及次要終點，索拉菲尼組與安慰劑組的肝癌復發時間分別為38.6個月及35.8個月，并無明顯獲益的無復發生存期（33.4個月 vs 33.8個月）[8]。

在關于索拉菲尼耐藥機制的研究方面，有學者表示，索拉菲尼耐藥可能與纖維母細胞生長因子19（fibroblast growth factor 19， FGF19）相關，其在肝癌的發生過程中發揮驅動作用[9]，另肝癌細胞中FGF19/FGFR4信號通路中FGF19的高表達或活化亦為索拉菲尼耐藥的主要原因之一。利用三代TKI帕納替尼阻斷FGF19/FGFR4信號通路或可逆轉索拉菲尼耐藥[9]。

1.2替萬替尼? 替萬替尼（ARQ197）是一種高選擇性MET受體TKI。MET（mesenchymal-epithelial transition）與肝細胞生長因子結合可以激活參與腫瘤發生和轉移的RAS-MAPK和PI3K-AKT信號轉導途徑，替萬替尼已被證實可下調腫瘤活檢標本中的MET活性和下游信號通路的表達[10]。

既往的二期臨床研究表明，MET高表達為肝癌患者預后不良的重要因素，在一線治療失敗或索拉菲尼耐藥之后，采用以替萬替尼為主的二線治療存在生存獲益，其可將mOS由3.8個月延長至7.2個月[11]。基于此開展的一項大型隨機、雙盲、安慰劑對照的“METIV-HCC”三期臨床研究卻得出了截然不同的結論。340例符合條件的患者以2：1隨機分配至替萬替尼組及安慰劑組，中位隨訪時間為18.1個月，結果顯示替萬替尼組的mOS為8.4個月，且有56%的患者出現3級以上不良事件，而安慰劑組mOS為9.1個月，不良事件發生率為55%[10]。據此，替萬替尼并未延長索拉菲尼治療耐藥后的MET高表達晚期肝癌患者的總生存時間。

1.3瑞戈菲尼? 瑞戈菲尼是與索拉菲尼具有類似結構的TKI，其作用靶點包括VEGFR1-3、c-TKI、TIE-2、PDGFR-β、FGFR-1、RET、c-RAF、BRAF以及p38 MAP激酶[12]。Bruix J等[12]開展的二期臨床試驗表明，瑞戈菲尼作為晚期肝癌二線治療藥物有較好的安全性，36例入組患者的PFS和mOS分別為4.3個月和13.8個月，1例患者經評估獲得部分緩解，25例病情穩定。在該試驗中，瑞戈菲尼最常出現的不良反應分別為手足綜合征、腹瀉以及疲乏。

隨即展開的多中心三期臨床試驗證實，在使用索拉菲尼治療后疾病進展的晚期肝癌患者中，瑞戈菲尼是唯一可帶來生存獲益的系統治療藥物。相對于安慰劑組（mOS7.8個月，死亡率20%），瑞戈菲尼可將中位生存期延長至10.6個月，且將死亡率降低至13%。其所表現的3～4級不良事件與此前的二期臨床試驗類似[13]。

樂伐替尼、卡博替尼和雷莫蘆單抗在晚期肝癌治療中的療效與安全性逐漸被臨床試驗證實，成為自2017年以來肝癌靶向治療的突破性進展。名為“REFLECT”的全球三期臨床試驗證實，樂伐替尼相較于索拉菲尼而言具有更長的mOs（13.6個月 vs 12.3個月）與PFS（7.4個月 vs 3.7個月），同時，利用mRECIST標準評價，影響學顯示樂伐替尼組的靶病灶明顯縮小，客觀緩解率（objective response rate，ORR）達40.6%，索拉菲尼組ORR為12.4%[14]。2018年3月，繼美國、歐洲、中國、韓國之后，樂伐替尼的肝癌適應癥于日本獲批。2018年ASCO-GI公布的“CELESTIAL”臨床試驗表明，與瑞戈菲尼類似，在使用索拉菲尼治療后疾病進展的晚期肝癌患者中，相較于安慰劑組而言，卡博替尼組有更長的mOS（10.2個月 vs 8.0個月）、PFS（5.2個月 vs 1.9個月），以及更高的ORR（4% vs 0.4%），且不良事件發生率同樣與瑞戈菲尼類似[15]。同期，ASCO會議上公布的“REACH-2”臨床試驗表明，對于甲胎蛋白≥400 ng/ml的患者，雷莫蘆單抗相較于安慰劑組而言，mOS延長約1.2個月（8.5個月 vs 7.3個月），PFS也有顯著獲益（2.8個月 vs 1.6個月），ORR亦有提高（4.6%vs1.1%）[16]。且雷莫蘆單抗僅作用于VEGFR-2受體，具有良好的耐受性。

上述試驗結果在可能會在肝癌分子靶向治療藥物方面為臨床醫生帶來更多可行的選擇，將使更多晚期肝癌患者獲益。同時，在藥物的序貫或聯合治療的療效及安全性方面仍需更多的臨床研究加以證實。

2 免疫治療

目前的觀點認為，腫瘤具有逃避免疫攻擊的特性，通過細胞能量異常、保持促生長信號、逃避抑制生長因子、避免免疫破壞、無限復制潛能、炎癥促發腫瘤、組織侵犯及轉移、促進血管生成、基因組不穩定及突變、抵抗細胞死亡等多種方式發揮作用[17]。而免疫系統識別、鎖定和摧毀腫瘤細胞由多個連貫的步驟組成，即為免疫治療的理論基礎。如今，免疫治療正在成為世界范圍內晚期肝癌治療的新方法，與靶向治療TKI藥物相比，免疫治療或具有更高的ORR和較低的不良事件發生率，在未來的抗腫瘤治療中，亦可能會成為標準一線治療。

2.1免疫檢查點抑制劑? 免疫逃逸是腫瘤發生及進展的重要環節，也是腫瘤抵御淋巴細胞攻擊的有效途徑。人類細胞毒T淋巴細胞抗原4（human cytotoxic T-lymphocyte antigen 4，CTLA-4）、程序死亡因子1（programmed death 1，PD-1）及其配體PD-L1是目前被廣泛研究的與肝癌免疫逃逸相關的檢查點。

在肝癌患者中，CTLA-4常于肝樹突狀細胞中高表達，可抑制T細胞的活化及增殖，降低其識別腫瘤抗原的能力[18]。Sangro B等[18]關于抗CTLA-4抗體治療不可切除的肝癌患者療效和安全性的二期臨床試驗證實，入組患者有良好的疾病控制率（76.4%）及部分緩解率（17.6%），PFS約為6.5個月，且對藥物有著較好的耐受性。

PD-1是一種在T細胞、B細胞、NK細胞上均有表達的信號通路，其可通過與配體PD-L1、PD-L2的結合抑制抗原特異性T細胞的活化，使腫瘤微環境對T細胞的免疫反應下調，從而導致了腫瘤免疫逃逸的發生[19]。目前，利用免疫檢查點抑制劑抗PD-1、抗PD-L1抗體阻斷PD-1/PD-L1信號通路治療實體瘤在臨床試驗展現良好的療效性與安全性，常用的藥物有伊匹單抗、納武單抗、帕博利珠單抗及MEDI4736等。

既往關于MEDI4736的一、二期臨床試驗已證明抗PD-1及抗PD-L1抗體在晚期肝癌的治療中有較好的療效及安全性[20]。更具有里程碑意義的是CheckMate040研究，這是一項納武單抗治療晚期肝癌的一、二期開放、多中心、單臂臨床研究，結果顯示，未接受過索拉菲尼治療（納武單抗一線治療）及接受過索拉菲尼治療（納武單抗二線治療）的晚期肝癌患者mOS分別為28.6個月及15.6個月（擴展組）/15.0個月（遞增組）[21]。繼之，三期臨床試驗CheckMate459共招募726例患者，以1∶1隨機分配至納武單抗一線治療組及索拉菲尼標準治療組，該研究主要終點為OS，疾病控制率為協同終點[22]。目前研究正在進行，其結果將有望在2018年底或2019年初正式公布。

近年來，免疫檢查點抑制劑聯合治療的有效性引起了學者的關注。在2018年ASCO會議中公布的晚期肝癌阿特朱單抗聯合貝伐單抗同索拉菲尼單藥治療相比，反應率高達61%[23]，同年10月的ESMO會議公布的更新數據為32%[24]。另有帕博利珠單抗聯合樂伐替尼、SHR 1210聯合阿帕替尼的1b期臨床試驗以及度伐魯單抗聯合曲美母單抗同索拉菲尼單藥治療相比療效和安全性的3期臨床試驗正在進行。諸如以上聯合用藥方案必將是晚期肝癌治療研究中的熱點，因為這不僅是2種藥物療效上的簡單加成，而是一種立體合成的全協同治療模式。

此外，免疫檢查點抑制劑治療過程中常出現如甲狀腺功能異常、類風濕性關節炎等免疫相關性不良事件。相較于抗PD-L1抗體治療，上述不良事件在使用抗CTLA-4抗體治療中更易出現，類固醇激素治療多有效，且常于停止免疫治療后恢復[25]。這亦可成為后續研究的重點和突破點，為補齊上述全協同治療模式的短板提供理論基礎與試驗數據。

關于免疫檢查點抑制劑治療的耐藥機制，目前主要分為原發性、適應性耐藥及獲得性耐藥兩大類。腫瘤細胞基因或信號通路表達異常，可能會抑制免疫細胞浸潤到腫瘤微環境，促使原發性、適應性耐藥的出現。Gao J等的研究發現，抗CTLA-4抗體伊匹單抗治療產生耐藥的機制與IFN-γ信號通路相關基因，如IFNGR1、IFNGR2、JAK2和IRF1高頻突變有關，同時也可誘導腫瘤細胞PD-L1基因沉默，導致PD-L1表達減少，出現原發性、適應性耐藥[26]。獲得性耐藥主要與選擇性激活新的免疫檢查點TIM3，以抑制T細胞功能及促進T細胞衰竭的方式導致免疫逃逸相關[27]。

2.2腫瘤疫苗? 目前，腫瘤疫苗主要分為以腫瘤裂解物為代表的非靶向疫苗及以肽鏈型疫苗為代表的靶向疫苗，其中，后者因其較強的特異性和良好的耐受性得到了廣泛關注。有研究證實，磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3， GPC3）是一種細胞膜表面的硫酸乙酰肝素糖蛋白，其常在肝癌患者中高表達（72%～81%），可做為肝癌腫瘤抗原的理想靶點[28]。

Sawada Y等[29]開展的關于GPC3腫瘤疫苗的一期臨床試驗證實了其良好的耐受性，并且發現注射疫苗的頻率、細胞毒性T淋巴細胞的水平均同晚期肝癌患者的總生存時間相關。此后開展的二期臨床試驗顯示，在GPC3陽性組及陰性組，手術聯合疫苗治療的患者肝癌復發率均低于僅行手術治療的患者。

3 總結與展望

現如今，在PS評分1或2分，伴或不伴大血管侵犯或肝外轉移，預期總生存<3個月的晚期肝癌患者中，索拉菲尼和瑞戈菲尼分別獲批成為一線、二線用藥。免疫檢查點抑制劑的研發及應用，也為包括肝癌在內的腫瘤免疫治療提供了新方向，同時，腫瘤疫苗的研發方興未艾。相信在不遠的將來，關于免疫治療與手術、放療或熱消融等多種治療方式聯合的療效與安全性的研究會使醫務工作者更加有信心并理性地考慮晚期肝癌患者的治療方案。

現今靶向及免疫治療耐藥的機制尚未完全明確，這必將成為未來抗腫瘤研究的熱點方向。關于肝癌更有效、更安全的治療方式仍需更多臨床試驗及數據分析加以佐證，對于晚期肝癌患者更科學、更個體化的管理模式尚需確立，基于此，才能實現有前景、有療效的精準治療。

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收稿日期：2018-11-23;修回日期：2018-11-30

編輯/成森