腎安方聯合西醫常規治療早中期慢性腎功能不全臨床研究

王旭東 宋堅 張芬 沈良蘭 曹興建 張毅

摘要：目的 ?探討腎安方聯合西藥常規治療早中期慢性腎功能不全（CRF）的臨床療效。方法 ?采用隨機數字表法將60例CRF患者分為2組。對照組予西醫常規治療（抗感染、糾正酸中毒、降壓、糾正電解質紊亂），治療組在對照組治療基礎上予腎安方，每日1劑，分早晚口服。2組均14 d為1個療程，連續治療2個療程。于治療前后檢測血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、胱抑素C（Cys-C）、尿κ輕鏈、尿λ輕鏈、β2-微球蛋白（β2-MG）、甲狀旁腺激素（PTH）、24 h尿總蛋白定量、24 h尿白蛋白定量、尿微量總蛋白、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、脂蛋白（A）[Lp（A）]、血紅蛋白（Hb），比較2組臨床療效及中醫療效。結果 ?治療組臨床療效、中醫療效均顯著優于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，治療組治療后24 h尿總蛋白定量、24 h尿白蛋白定量、尿微量總蛋白、PTH、β2-MG、SCr、BUN、Cys-C、尿κ輕鏈及尿λ輕鏈水平明顯降低（P<0.05）;2組治療后比較，治療組上述指標均低于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，治療組治療后Lp（A）水平明顯降低，Hb顯著升高（P<0.05）;2組治療后比較，治療組Lp（A）水平明顯低于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后中醫癥狀積分顯著降低（P<0.05）;2組治療后比較，治療組中醫癥狀積分明顯低于對照組，積分減少率明顯高于對照組（P<0.05）。結論 ?腎安方聯合西醫常規治療早中期CRF可有效改善患者腎功能，降低蛋白尿，顯著抑制CRF病情進展，療效顯著。

關鍵詞：慢性腎功能不全;腎安方;腎功能;中醫證候

中圖分類號：R277.522.5 ???文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）02-0020-06

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.02.005

開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：

?Abstract： Objective To investigate the clinical efficacy of Shen'an Prescription combined with Western medicine in the treatment of chronic renal insufficiency （CRF）. Methods Totally 60 CRF patients were randomly divided into two groups. The control group was given routine Western medicine， including anti-infective treatment， correcting acidosis， anti-hypertension and correcting electrolyte imbalance， while the treatment group was treated with Shenan Prescription on the basis of the control group， one dosage per day， orally taken in the morning and evening. 14 d were set as one treatment course for both groups. The treatment for both groups lasted for two treatment courses. Serum creatinine （SCr）， blood urea nitrogen （BUN）， cystatin C （Cys-C）， urinary κ light chain， urinary λ light chain， β2-microglobulin （β2-MG）， parathyroid hormone （PTH）， 24-hour total urinary protein quantitation， 24-hour urinary albumin quantification， total urinary microprotein， total cholesterol （TC）， triglyceride （TG）， low-density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， high density lipoprotein cholesterol （HDL-C）， lipoprotein （A） [Lp （A）] and hemoglobin （Hb） before and after treatment were detected. Clinical efficacy and TCM efficacy of both groups were compared. Results The clinical efficacy and TCM efficacy of the treatment group were significantly better than the control group?（P<0.05）. Compared with before treatment， the 24 h total urinary protein quantification， 24 h urinary albumin quantitation， urinary total protein， PTH， β2-MG， SCr， BUN， Cys-C， urinary κ light chain and urinary λ light chain in the treatment group decreased significantly （P<0.05）. After treatment， the above indexes in the treatment group were lower than those in the treatment group （P<0.05）. Compared with before treatment， the Lp（A） level significantly decreased and the Hb significantly increased in the control group （P<0.05）. The level of Lp（A） in the treatment group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the scores of TCM symptoms in the two groups were significantly lower （P<0.05）. After treatment， the scores of TCM symptoms in the treatment group were significantly lower than those in the control group， and the reduction rate of the score was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Shen'an Prescription combined with routine Western medicine can effectively improve renal function and reduce proteinuria in patients with CRF， and can significantly inhibit the progress of CRF， with obvious efficacy.

Keywords： chronic renal failure;Shen'anPrescription; renal function; TCM syndromes

慢性腎功能不全（chronic renal failure，CRF）為各種原發性和繼發性慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）持續進展的共同結局，表現為代謝產物潴留，水、電解質及酸性代謝失衡，進行性發展導致腎單位和腎功能不可逆的喪失的臨床綜合征^[1]。根據流行病學統計，2011年美國成人慢性腎臟病患病率為15.1%，我國慢性腎臟疾病患病率為10.8%，CRF發病率為100/百萬人口^[1]。在CRF早中期若未能及時治療，當病情發展到腎功能衰竭期或尿毒癥期，則需透析或腎移植以維持生命^[2-4]。近年來，隨著血液透析技術的不斷發展，CRF患者的生存質量亦有改善^[5-6]。透析和腎移植雖己成功用于臨床，但目前腎源有限，且存在免疫排斥及并發癥等問題。有研究顯示，中醫藥治療早中期CRF具有明確的優勢，可在一定程度上改善臨床癥狀，延緩腎功能惡化^[7]。本研究采用自擬方腎安方治療早中期CRF患者，旨在為中藥相關治療提供參考。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2016年2月-2018年2月南通市第一人民醫院中醫科、腎內科住院CRF患者60例，按就診順序編號，利用隨機數字表選取隨機號，隨機號與編號一一對應，將每個隨機數字除以2，余數為0者為對照組，余數為1者為治療組，各30例。對照組年齡42～87歲;病程最短0.5個月，最長8年。治療組年齡31～84歲;病程最短1個月，最長10年。2組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會審查批準（2015-12-20）。

1.2? 西醫診斷標準

參照《內科學》^[8]，將CRF分為四期：①腎功能代償期：肌酐清除率（CCr）50～80 mL/min，血肌酐（SCr）133～177 μmol/L;②腎功能失代償期：CCr 20～50 mL/min，SCr 186～442 μmol/L;③腎功能衰竭期：CCr 10～20 mL/min，SCr 451～707 μmol/L;④尿毒癥期：CCr<10 mL/min，SCr>707 μmol/L。其中①～③為早中期。

1.3? 中醫辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》^[9]脾腎氣虛證辨證標準。癥見：倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰膝酸軟，脘腹脹滿，大便不實，口淡不渴;舌脈：舌淡有齒痕，脈沉細。

1.4? 納入標準

①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準者;②無對本研究藥物過敏史;③年齡30～87歲;④患者均自愿參與并簽署知情同意書，具有良好的依從性。

1.5? 排除標準

①CRF尿毒證期;②妊娠或哺乳期婦女;③近1個月使用皮質激素、利尿劑、β-受體阻滯劑等影響脂質代謝的藥物;④伴有心、腦、肝臟和造血系統等嚴重原發疾病;⑤已進行血液透析及腎臟移植;⑥依從性差，不能按要求完成治療。

1.6? 治療方法

對照組予優質低蛋白飲食。蛋白攝取量按肌酐清除率確定，若飲食攝入蛋白量不足時，可予適量必需氨基酸（口服或靜脈滴注）。對癥予抗感染、糾正酸中毒、降壓、糾正電解質紊亂等治療。治療組在對照組基礎上予腎安方。藥物組成：黃芪30 g，茯神20 g，麩炒白術15 g，六月雪30 g，生大黃10～30 g，川牛膝10 g，太子參15 g，豬苓20 g，澤瀉15 g，車前子30 g，益母草20 g，南沙參15 g，丹參30 g，全瓜蔞15 g。大黃用量根據患者個體差異及大便次數（每日3～5次）進行調整。每日1劑，水煎取藥汁400 mL，早晚口服。2組均以14 d為1個療程，治療2個療程。

1.7? 觀察指標

1.7.1? 實驗室指標

分別于治療前1 d及治療28 d晨起留取24 h尿液、抽取空腹外周靜脈血4 mL。采用全自動生化分析儀測定SCr、血尿素氮（BUN）、胱抑素C（Cys-C）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、脂蛋白（A）[Lp（A）]、血紅蛋白（Hb）;采用速率散射比濁法檢測尿κ輕鏈、尿λ輕鏈;ELISA檢測血β2-微球蛋白（β2-MG）、甲狀旁腺激素（PTH）;采用雙縮脲法檢測24 h尿總蛋白定量、24 h尿白蛋白定量、尿微量總蛋白。

1.7.2? 中醫癥狀積分

于治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》^[9]進行中醫臨床癥狀評分。倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰膝酸軟，脘腹脹滿，大便不實按癥狀的無、輕、中、重分別計為0、1、2、3分，舌象、脈象具體描述，不計分，各項得分之和為中醫癥狀積分，分值越低提示癥狀越輕。

1.8? 療效標準

1.8.1 ?臨床療效標準

參照《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》^[10]及臨床經驗制定。顯效：①癥狀減輕或消失;②BUN下降≥30%;③SCr降低≥30%。有效：①癥狀減輕或消失;②BUN下降≥20%;③SCr降低≥20%;以上①項必備，②③具備1項即可判定。穩定：癥狀改善及BUN、SCr未見惡化或略下降。無效：治療前后自覺癥狀和體征不減輕或加重，BUN、SCr無明顯改善或較治療前反而升高。

1.8.2? 中醫療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》^[9]制定。臨床痊愈：中醫癥狀消失或基本消失，積分減少率≥95%;顯效：中醫癥狀減輕，70%≤積分減少率<95%;有效：中醫癥狀減輕，30%≤積分減少率<70%;無效：臨床癥狀無改善，積分減少率<30%。積分減少率（%）=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。

1.9? 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以

±s表示，符合正態分布采用t檢驗，不符合正態分布采用秩和檢驗;計數資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 2組臨床療效比較

治療組總有效率為96.67%（29/30），對照組為56.67%（17/30），治療組優于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 ?2組中醫療效比較

治療組總有效率為100%（30/30），對照組為90%（27/30），治療組優于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3? 2組治療前后蛋白尿指標及甲狀旁腺激素比較

與本組治療前比較，治療組治療后尿微量總蛋白、24 h尿總蛋白定量、24 h尿白蛋白定量、PTH降低（P<0.05）;2組治療后比較，治療組上述指標低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4? 2組治療前后腎功能比較

與本組治療前比較，對照組治療后Cys-C水平明顯升高（P<0.05），治療組β2-MG、BUN、SCr、Cys-C、尿κ輕鏈、尿λ輕鏈水平降低（P<0.05）;2組治療后比較，治療組BUN、SCr、Cys-C、尿κ輕鏈、尿λ輕鏈低于對照組（P<0.05）。見表5。

2.5? 2組治療前后血脂及血紅蛋白水平比較

與本組治療前比較，治療組治療后Lp（A）水平明顯降低，Hb水平升高（P<0.05）;2組治療后比較，治療組Lp（A）水平低于對照組（P<0.05）。見表6。

2.6 ?2組治療前后中醫癥狀積分比較

與本組治療前比較，2組治療后中醫癥狀積分降低（P<0.05）;2組治療后比較，治療組中醫癥狀積分低于對照組，積分減少率高于對照組（P<0.05）。見表7。

3 ?討論

CRF是由慢性疾病和炎癥導致的進行性腎實質損害，從而引起酸堿、電解質與水平衡失調，代謝產物潴留等全身癥狀。CRF治療不及時易發展成終末期腎病，最終為尿毒癥，嚴重影響患者生活質量。目前臨床對于CRF無有效的治療方法，主要采用多種干預治療延緩疾病進展，延長患者的生存時間。因此，在CRF早中期進行及時治療，積極預防并發癥，減少誘因，并對引發CRF的原發疾病進行對癥治療，保護正常腎功能，對提高患者生活質量尤為重要。有研究顯示，中醫藥治療可有效阻止或延緩CRF發展^[11-13]。

CRF屬中醫學“關格”“虛勞”“水腫”“腰痛”等范疇。本病病機復雜，既有正氣虧虛，又有邪實內蘊，屬本虛標實、虛實夾雜之證。正虛包括氣、血、陰、陽虧虛，以脾腎虧虛為主;邪實以外邪、血瘀、濕濁、瘡毒等為主。本病病位在肺、脾、腎三臟，以脾腎虧虛為主，與心、肝、肺、胃等其他臟腑關系密切。“腎者水臟，主津液”，司二便之開合，腎氣虧虛，無以化氣行水，則水濕內盛，濕為陰邪，易傷陽氣，腎陽不足，命門火衰，則氣化無力，開合失司，而致體內水液潴留，泛濫肌膚而發水腫。腎病日久，則脾氣虛弱，脾之運化全賴腎中陽氣之溫煦蒸騰，一旦脾失健運，失去升清降濁之功能，無以運化水谷精微，反而內生濕濁，濕郁化熱，久蘊成毒。故腎虛膀胱不能正常開闔，水液及毒物不能及時疏導、傳輸運出體外，形成濕濁、濕熱、血瘀、尿毒等邪毒內蘊體內，波及五臟六腑、四肢百骸而產生臨床諸癥。由此，我們提出“脾腎兩虛、氣血陰陽失調是導致腎臟開闔功能失調的根本原因”這一假說。擬通過臨床試驗明確腎安方對早中期CRF的干預作用，進一步探討早中期CRF患者的中醫病因與發病機制及腎安方對早中期CRF患者的臨床應用。

腎安方中大黃為君，通利腸腑、泄濁解毒，具有“蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安合五臟”之功，使邪毒從腸道而走;茯苓、豬苓、車前子、澤瀉為臣，化氣行水健脾，有滲濕健脾、祛濕而減邪之功效，使邪毒從小便排解而出;佐以黃芪健脾行氣、利水消腫，合白術健脾益氣，補后天之本;六月雪涼血止血、清熱利濕、舒筋活絡;益母草活血調經、利尿消腫、清熱解毒;丹參活血祛瘀、涼血消癰;川牛膝活血化瘀、利水消腫;太子參、南沙參清熱養陰，利水而不傷陰;全瓜蔞清熱潤燥滑腸。諸藥相合，以補氣溫陽、活血化瘀、通腑瀉濁為主，以達益氣健脾、水谷精微不斷化生補充，日久助腎氣化、調和氣血陰陽、泄濁解毒。

藥理學研究表明，大黃能減少腸道對氨基酸的吸收，使尿素的生成原料減少，又可增強血氨基酸合成蛋白質速率，促進排泄，提高腸道BUN隨糞便排泄水平^[14]。黃芪可改善機體對抗原的清除力，促進對腎小球基底膜的修復^[15];丹參能顯著改善血流動力學、降血壓，對CRF患者血管上皮損傷具有一定修復作用^[16]。本研究結果顯示，腎安方聯合常規西藥治療可顯著降低患者中醫癥狀積分，中醫療效明顯高于對照組，表明腎安方可有效改善患者中醫癥狀。

當腎功能不全時，SCr在體內蓄積成為對人體有害的毒素，BUN與SCr同時測定更有意義，若二者同時升高，說明腎臟有嚴重損害。Cys-C是反映腎小球濾過功能的內源性標志物，Cys-C濃度與腎臟損傷程度呈正相關，隨腎功能損傷程度加重，血清Cys-C隨之明顯增高^[17]。有研究顯示，BUN、SCr、Cys-C與腎小球濾過率（GFR）水平呈負相關，說明腎小球濾過率水平越差，BUN、SCr、Cys-C呈現高表達^[18]，本研究顯示，治療組SCr、BUN、Cys-C水平顯著降低，并較對照組降低更為明顯，表明腎安方可有效修復腎小球濾過功能，降低腎損傷程度。β2-MG是由100個氨基酸組成的單鏈多低分子蛋白，被重吸收后在腎小管降解，其血漿濃度隨GFR的降低而增高^[19]，有研究顯示，β2-MG在腎功能不全代償期中陽率為84%，腎功能不全失代償期陽性率為96%^[18]。本研究顯示，腎安方聯合西藥常規治療可以明顯降低患者血液中β2-MG水平，表明該療法可能通過提高β2-MG來修復腎損傷。

腎臟對蛋白具有濾過和重吸收功能，當腎功能受到損傷后，蛋白隨著腎小球屏障流出，形成蛋白尿。本研究顯示，治療組24 h尿總蛋白定量、24 h尿白蛋白定量、尿微量總蛋白顯著降低，由此可見，腎安方可以提高腎小球濾過率，有效改善腎小球濾過膜的通透性，有效減輕患者蛋白尿的臨床癥狀，修復CRF患者的腎功能。

尿κ輕鏈和尿λ輕鏈能及時反映腎小管受損、重吸收功能下降，對腎小管損傷具有早期的診斷價值，劉紅等^[20]研究顯示，早期腎臟損傷患者尿κ輕鏈、尿λ輕鏈陽性率及檢測水平明顯高于健康體檢者。尿κ輕鏈和尿λ輕鏈應用于腎臟疾病的早期診斷，但針對CRF患者的檢測較少。本研究將尿κ輕鏈和尿λ輕鏈作為療效指標，更能準確反映腎小管重吸收功能及其損傷程度。治療組治療后尿κ輕鏈、尿λ輕鏈水平明顯低于治療前，且低于對照組，表明腎安方聯合西藥可有效降低尿κ輕鏈及尿λ輕鏈表達，促進腎小管重吸收功能，進而修復腎小管損傷。

PTH是甲狀旁腺主細胞合成分泌的84個氨基酸單鏈多肽，主要功能是調節脊椎動物體內鈣和磷的代謝，PTH水平變化也成為CRF患者早期診斷提供特異性標志物^[21]。血PTH在CRF早期階段即已升高，且升高程度與CRF進展程度一致^[22]，其中重要的原因是CRF患者腎小球濾過率下降，使腎臟和其他組織中的鈣、磷沉積增加，影響PTH水平變化^[23]。本研究顯示，腎安方聯合西藥可有效降低患者血清中PTH水平，在一定程度上糾正鈣、磷代謝紊亂，進而減少對靶器官的損害，減緩CRF的進展。

綜上所述，腎安方聯合西醫常規治療CRF療效顯著，減輕蛋白尿對腎臟的損害，有效保持腎功能趨于穩定，修復患者腎損傷。

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