門體分流術在治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血中的地位

張斌，吳志勇

（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 胃腸外科，上海 200127）

門靜脈高壓癥（portal hypertension）所致食管胃底靜脈曲張出血是肝硬化患者的主要死亡原因之一。在20世紀70年代以前主要以手術治療為主，80年代開始了內鏡治療，90年代以后內鏡治療，如食管曲張靜脈內鏡套扎（EVL）和內鏡下注射硬化劑以及經頸內靜脈肝內門體分流術（TIPS）逐漸占據主導地位，特別是為最終需行肝移植的患者爭取了時間。21世紀初肝移植在我國蓬勃發展，一度曾認為在肝移植時代，肝硬化門靜脈高壓癥的傳統手術已不再重要。事實上，我國乙型肝炎肝硬化的發生率較高，供肝嚴重短缺、醫療費用昂貴，而且并不是所有食管胃底靜脈曲張出血均是終末期肝病的表現。因此可以預見，今后幾十年內，傳統手術仍然是治療肝功能處于Child-Pugh A級或B級的肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者的重要手段。

1 常用手術方式

傳統手術主要有三類：各種門奇靜脈斷流術、門體分流術及分流加斷流的聯合手術。肝硬化所致的門靜脈系統血流動力學變化極為復雜。術前進行詳盡的血流動力學評估，結合術中門靜脈血流動力學測定，可準確選擇合適的手術方式，避免不恰當的手術對患者造成難以挽回的后果。西方國家術前多常規測定肝靜脈壓力梯度（HVPG），是評估病情和制定治療方案的重要參考指標。我國目前也在逐步開展這一技術，但尚未普及。術中動態測定自由門靜脈壓（FPP）是選擇手術方法和評價效果最可靠的方法，手術的目的是將自由門靜脈壓降低到22 mmHg以下。

1.1 門奇靜脈斷流術

門奇靜脈斷流術是針對自然形成的分流側支血管，采取阻斷、結扎的方法以達止血或預防出血目的[1]。斷流術的合理性主要表現在兩個方面：（1）維持門靜脈的向肝血流。（2）斷流術直接針對可造成曲張靜脈破裂出血的胃底賁門區的側支血管，手術目的明確，可即刻確切止血。然而，斷流術也存在一些缺點：（1）某些情況下斷流不易徹底，遺漏曲張的血管，尤其是高位食管支，而造成復發出血。（2）術后遠期再出血率較高，可達10%～20%[2]。（3）脾切除斷流術后的患者，幾乎不可避免地發生脾靜脈血栓形成，并向門靜脈主干蔓延。斷流術后的其他并發癥如腹水、腹水感染、發熱以及胃腸功能紊亂（胃動力差或腹瀉）的發生率遠較分流術高，特別是術中發現胃腸壁厚（水腫）的患者上述并發癥的發生率更高。因此，斷流術適合于肝臟門靜脈血流灌注減少量為中等或以下、脾動脈結扎后FPP≤20 mmHg者，在沒有準確的血流動力學信息時，不能盲目地行斷流術。斷流術的方法很多，在我國裘法祖教授倡導的賁門周圍血管離斷術已成為主流術式，選擇性斷流術阻斷食管胃底區危險血運的同時，維持了機體部分門靜脈血的自發性分流，理論上有其合理性，但我們發現保留的食管旁靜脈隨時間延長發生栓塞的機會增加。

1.2 門體分流術

門體分流術是以降低門靜脈壓力達到止血的目的，雖然有效的門體分流將導致門靜脈入肝血流的減少，有可能引起肝功能惡化[3]，但是分流術能有效地降低門靜脈壓力，食管胃底靜脈曲張的消失率高，止血效果確切，同時有利于減輕門靜脈高壓性胃病。肝硬化門靜脈高壓癥的發病機制主要是肝內阻力增加及內臟高動力循環。斷流術和分流術均不能糾正高動力循環狀態，但降低門靜脈壓力的作用分流術較斷流術顯著。因此，理論上治療肝硬化門靜脈高壓癥所致出血門體分流術最合理。

全門體分流術主要適合于門靜脈成為流出道者，因為此時門靜脈系統的血流非但不流入肝臟反而全部經側支分流，且經肝動脈流入肝臟的血液經門靜脈逆流入體循環，因此這種情況只能行全門體分流術或肝移植術。全門體分流術有門腔、腸腔靜脈大口徑側側分流或架橋分流術等，但不能行端側門腔分流術、腸系膜上-下腔靜脈端側分流術或選擇性遠端脾腎靜脈分流術。更不能施行斷流術，否則可使門靜脈壓力更顯著地增高，易引起門靜脈高壓性胃病和異位靜脈曲張出血及頑固性腹水等。

部分門體分流術指在遠離肝門處、較小口徑的分流術，通過限制分流道口徑（8～10mm），在于適當降低門靜脈壓的同時，仍保持一定的門靜脈入肝血流，可維持肝功能和減少肝性腦病的發生率。主要術式包括限制性門腔側側、腸腔或門腔“橋式”分流和傳統脾腎靜脈分流術等，適合于門靜脈入肝血流很少、脾動脈結扎后FPP值＞20 mmHg者。傳統脾腎靜脈分流術可能是部分性分流，也可能是完全性分流，這取決于肝內阻力和吻合口大小。

選擇性門體分流術通過選擇性降低胃脾區門靜脈壓力達到控制食管胃底靜脈曲張破裂出血的目的，具有對肝功能、全身血流動力學的影響較小的優點，代表術式有遠端脾腎靜脈分流術、冠腔分流術和我國蔡景修教授提出的遠端脾靜脈與下腔靜脈吻合的術式。遠端脾腎分流術由于操作復雜，術中出血多，也不能解決脾大、脾功能亢進和腹水等問題，又必須存在向肝性門靜脈血流以及無腹水或僅有少量腹水，所以該術式在國內尚未被普及。冠腔分流和遠端脾腔靜脈分流術手術過程復雜，難度大，失敗率高，廣泛應用受到一定的限制[4]。

1.3 分流加斷流聯合手術

有分流術適應證者，都可行分流加斷流的聯合手術。雖然斷流術和分流術各具優勢和弊端，但具有明顯的互補性。聯合手術正是結合了斷流術及分流術的特點，止血效果確切，減少肝性腦病發生率。目前常用的聯合手術包括腸腔靜脈H形分流加斷流術，腸系膜下靜脈腎靜脈分流加斷流術，TIPS加改良Sugiura術以及傳統的脾腎靜脈分流術加斷流術等。在各種聯合手術中，我們認為脾切除脾腎靜脈分流加賁門周圍血管離斷術最合理，應成為首選。首先因為切除脾臟可糾正中、重度脾功能亢進；其次我們研究門靜脈高壓癥術后門靜脈系血栓形成的機制，結果發現脾切除斷流或分流術后，大多數患者門靜脈主干及左右分支有血栓形成，表明血栓形成主要是血流動力學紊亂所致。同時我們還發現脾切除脾腎靜脈分流加斷流聯合手術后，內臟血流經腸系膜上靜脈-脾靜脈-脾腎靜脈吻合口至體循環，如果血管吻合技術滿意者，吻合口通暢率極高（95%左右），分流口通暢者幾無術后再出血[5]。而其他聯合手術如TIPS加斷流術或腸腔靜脈分流加斷流術等均難以達到上述結果。脾切除脾腎靜脈分流加斷流聯合手術后肝性腦病率不高，約10%左右，且容易糾正。脾切除脾腎靜脈分流加斷流聯合手術適合于沒有全面的血流動力學資料，以及FPP在脾切除后斷流前＞20 mmHg者。如果脾動脈結扎后FPP下降幅度較大，斷流后FPP在出血閾值（22 mmHg）以下時就可以結束手術，否則需加行分流術。如無條件準確測定FPP，如果脾切除后脾靜脈張力較高者，也需行脾腎靜脈分流術[6]。

我們曾報道脾腎靜脈分流加斷流聯合手術后，分流性腦病的發生率為12%～15%[7]。由于加強術前、術后抗病毒治療，有助于改善硬化肝的結構和功能，術后肝性腦病的發生率大大降低。因此推測分流術后，肝性腦病的發生主要是受肝炎病毒反復作用所致的肝功能惡化，分流所起的作用較小，這是為什么現在分流術后肝性腦病發生率很低的原因。行傳統脾腎靜脈分流的患者，即使門靜脈分支或主干有血栓，只要腸系膜上靜脈-脾靜脈-吻合口通暢，術后基本上不再發生消化道出血，且發生發熱、腹水、腹腔感染、胃排空障礙等并發癥也較斷流術少。

我們在長期實踐中發現，只要患者選擇合理的手術方法，肝硬變門靜脈高壓癥所致食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療效果肯定，傳統的外科治療仍具有重要地位。當前的困境是，當有明確的肝硬變食管胃底曲張靜脈破裂出血的患者何時進行手術干預可使患者最大獲益？我們強調門體分流術在治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血中的作用，主要是因為即使反復行內鏡治療，仍有約20%的失敗率[8]。顯然，這種患者通常HVPG較高，不適合行斷流術，門體分流術才有可能達到預期的治療效果。國外一項前瞻隨機對照研究顯示對于內鏡治療失敗的食管胃底靜脈曲張出血，遠端脾腎靜脈分流和TIPS具有相同的控制出血效果，腦病發生率也相似[9]。國內研究發現對肝硬化食管靜脈曲張EVL后復發再出血患者，傳統的脾腎靜脈分流術或脾腔靜脈分流術的臨床效果優于門奇靜脈斷流術和內鏡治療[10]。考慮到TIPS存在分流道狹窄、閉塞和腦病發生率高等并發癥，外科門體分流手術應該成為我國內鏡治療失敗患者的主要治療手段。黃飛舟等[11]認為，出現以下情況應及時采取或中轉外科分流手術：（1）EVL止血失敗或2次治療仍不能控制出血；（2）EVL不能完全根除靜脈曲張或根除后復發出血，肝靜脈壓力梯度＞16 mmHg；（3）胃底靜脈曲張復發出血來勢兇猛者。

2 小結與展望

總之，我們需按指南遵循肝硬變門靜脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂出血的診療過程，但是必須個體化。個體化治療需強調兩點：（1）對每例患者都需行肝臟和門靜脈血流動力學研究，依據血流動力學狀況選擇合理的手術方法。（2）采用多學科治療模式，由內鏡專家、肝病專家、影像專家、介入專家、病理專家和門靜脈高壓癥外科專家組成，使對患者的治療更合理，特別是預期非手術治療無效或效果不佳的患者應盡早手術治療，而不應反復非手術治療，使患者失去手術治療的最佳時機。