腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的療效及安全性分析

李冬冬，江濤，周紹榮，焦蘭農，姚建根

（泰州市中醫院/南京中醫藥大學泰州附屬醫院 肝膽外科，江蘇 泰州 225300）

隨著腹腔鏡技術的進步和臨床數據的積累，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊結石的首選術式[1]。過去認為對于急性膽囊炎行LC的黃金時間規定為72 h內，如錯過最佳手術時間，往往先行保守治療，待4～6周后擇期手術治療。近年來腔鏡技術快速發展，錯過最佳手術時機而行“一刀切式”的擇期手術治療，是否仍是最佳治療方案，值得進一步探討。因此筆者選取2017年1月1日至2018年8月31日在泰州市中醫院肝膽外科行LC治療急性結石性膽囊炎200例，重新評估LC的治療效果及其安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共200例，其中男83例，女117例，平均年齡52.5歲。患者發病時間為1～9 d。其中術中證實壞疽性膽囊炎13例，膽囊結石嵌頓42例。

納入標準：急性中上腹痛或右上腹疼痛不適；彩超、CT等結果提示膽囊結石；血常規中白細胞或中性粒細胞升高。排除標準：合并膽總管結石、膽源性胰腺炎；麻醉風險評估表評分II級以上者；肝硬化及凝血功能障礙者；既往有上腹部大手術者。

1.2 手術方法

采用氣管插管全麻，頭高足低左傾臥位，采用三孔法置入腹腔鏡器械，臍環下緣及劍突下分別作10 mm切口，右上腹鎖骨中線處作5 mm切口，術中CO2氣腹壓力維持在12～14 mmHg之間。腔鏡進入腹腔后，仔細探查患者腹腔、尋找病變膽囊、判斷膽囊張力及粘連情況。如膽囊張力較大，器械難以抓取，行穿刺減壓。經膽囊后-前三角聯合入路，充分解剖膽囊三角，清晰辨認出膽囊管、膽囊動脈肝總管及膽總管。術中多采用順行切法，如膽囊三角解剖困難則采用逆行切除或順逆結合切除，殘留膽囊管長度約3～5 mm，放置引流管，術后予抗感染、止血等處理。

1.3 結果

本組手術均獲成功，無中轉開腹，手術時間30～140 min，平均56 min；術后排氣時間1～3 d，平均1.2 d；術后住院時間4～7 d，引流管于術后2～3 d拔除。術后并發癥：切口感染5例，均為劍突下切口，無膽瘺等其他并發癥發生。所有患者均痊愈出院，無死亡病例。隨訪2個月，無嚴重并發癥的發生。

2 討論

LC具有創傷小、恢復快、傷口美觀、患者接受度高等優點，是目前治療膽道系統疾病的常用手術方式。急性結石性膽囊炎如處理不及時，容易形成膽囊穿孔、膽瘺等嚴重后果，如果早期行手術治療，能夠縮短住院時間，節省住院費用，達到保護和疏通機體微循環的目的[2]，減輕延期手術期間病情再次發作和再次手術帶來的心理負擔。

2.1 手術時機的選擇

過去認為72 h內是急性膽囊炎的最佳手術時間，然而在臨床工作中，很難確定患者的發病時間，部分患者就醫時已經超過72 h，還有部分患者因顧慮膽囊缺失后的生活質量影響而延誤手術時機。日本《東京指南（2018）》[1]是全球最被認可的急性膽道感染指南，默認LC是治療急性膽囊炎的首選治療方式，并且擴大了手術指征和手術時間。認為發病早期（＜72 h）和晚期（＞1周）行手術治療在病死率和并發癥方面的差異無統計學意義（P＞0.05），并且LC能夠減少總住院時間、治療費用等。因此，建議無論發病時間長短，輕、中和部分重度急性膽囊炎患者只要符合標準患者能耐受手術，均可實行手術治療，同時對醫院設施和手術醫生的手術技巧提出了更高的要求[3]。

2.2 手術入路的選擇

合理的手術入路能夠減少術中大出血、肝膽管損傷等副損傷的發生。膽囊三角解剖入路選擇可以簡單概括為3種：經膽囊后-前三角聯合入路行LC、Rouviere溝引導定位下行LC、V形解剖膽囊三角[4]。本研究病例主要采用后-前三角聯合入路，對膽囊三角區的處理遵循、“關鍵安全視野”原則（critical view of safety，CVS）。即在膽囊三角區解剖辨認出膽囊管與膽囊動脈，明確膽囊管、肝總管、膽總管的關系后，再夾閉膽囊管和膽囊動脈[5]。后-前三角聯合入路有三點優勢：（1）右側無肝臟遮擋；（2）對膽囊壺腹部、膽囊管、膽總管上段能夠良好顯露；（3）疏松的結締組織，易于分離，損傷膽囊動脈的機會較小。因此這是LC比較理想的手術入路，尤其存在膽囊粘連的患者，膽囊三角后入路縮短手術時間，減少術中出血，降低中轉開腹和并發癥的發生率[6]。

2.3 術中注意事項

膽囊炎急性期術野易被滲出液遮擋，膽囊床與肝臟之間的疏松結締組織間隙模糊甚至消失。在暴露膽囊后三角時應保持有效的牽引，采用電鉤緊貼膽囊表面切開漿膜層，寧高勿低。吸引器推剝、吸引尋找組織間隙時，應盡可能向膽囊床方向游離，減少結石進入膽總管和誤傷膽總管的機會。在尋找解剖間隙的基礎上，采用分離鉗進行有效解剖分離。充分解剖膽囊管，避免切斷膽囊管后附著于膽囊管壁的血管出現活動性出血。膽囊管殘留過長，有癌變可能。對于膽囊動脈的顯露要保留部分周圍組織，保證可吸收夾夾閉效果。如膽囊水腫較重，與結腸、十二指腸、網膜粘連致密，需警惕“膽腸融合”形成膽腸漏的可能。如發現膽囊腸道瘺，可采用修剪、縫合或用切割閉合器閉合瘺口。如無腸道損傷應殘留少許膽囊壁于腸管，以免損傷腸道[7]。難以解剖的膽囊三角，警惕膽囊折疊、膽囊管過長、彎曲等情況。

在處理膽囊床時應遵循“寧傷膽，勿傷肝”的原則。膽囊床電灼面黃色顆粒多為膽囊組織，如出現暗紅色多為肝臟組織，表示深入肝臟實質，易損傷肝臟細小膽管及重要血管，尤其是肝中靜脈的重要屬支，是中轉開腹和術后發生大出血及膽瘺的重要因素。對于大部嵌入肝臟難以完整剝離的膽囊，可采用膽囊大部切除，并用電凝棒滾動灼燒滅活殘留膽囊壁。在肝臟組織電凝止血時，電凝形成的焦痂與肝臟結合不夠致密而易脫落，導致止血不徹底甚至加重出血。電鉤對于微小的出血能夠做到精確的點觸式止血。紗布能夠壓迫止血，吸收滲血、滲液。因此膽囊床出血，應首選紗布壓迫止血，次用電鉤精確止血，慎用電凝棒滾動止血。

人體的腹膜具有非常強大的吸收功能，如局部炎癥不重，可不予放置引流管。但對急性期膽囊炎癥不重而合并有低蛋白血癥、長期服用阿司匹林等抗凝類藥物等情況時，建議常規放置引流管。

2.4 特殊類型急性結石性膽囊炎的處理

2.4.1 膽囊結石嵌頓：因急性炎癥反應，膽汁排出不暢，膽囊內壓力持續增大，導致膽囊穿孔。隨著時間延長，容易形成冰凍三角及Mirizzi綜合征，術中易發生膽管損傷及膽囊管解剖不徹底等問題。處理膽囊三角時應使用吸引器鈍性分離+沖洗，如滲血較多，可采用紗布加壓，判斷動脈的存在，切勿盲目使用電刀切割、止血。膽囊管嵌頓性結石，器械抓取膽囊會使膽囊內壓力驟然升高，膽囊管內細小結石可能進入膽總管，因此抓取膽囊前行穿刺減壓。膽囊管的解剖應盡可能明確膽總管、肝總管及膽囊管“三管匯合部”，在嵌頓結石和膽總管之間使用可吸收夾夾閉[8]。術前的影像學檢查對膽囊管梗阻有一定的診斷作用，但不可過分依賴，術中耐心的解剖膽囊管、膽總管、肝總管，才能有效避免膽囊管殘株結石的可能[9]。

2.4.2 急性壞疽性膽囊炎：急性壞疽性膽囊炎的炎癥極為嚴重。如膽囊內壓力較大，可先用穿刺器減壓，如膽汁稠厚可用電鉤在膽囊底部開一小口，用吸引器抽吸，避免膿性膽汁污染腹腔。對于膽囊內多發結石且體積較大，可先將膽囊內結石取出放置在肝右葉下方。如膽囊內流出的細小結石，切口處上一鈦夾，避免結石隨沖洗液擴散。在腹腔內可放置一塊紗布，用于壓迫止血、吸附膽汁、確定沖洗術野后是否存在細小的活動性出血。當膽囊三角區無法顯露膽囊管時，不能強行分離以免損傷肝外膽管，此時應逆行分離與順行分離相結合，以逆行分離為主，游離膽囊后將其上提即顯露出膽囊管至切除膽囊。當發現經順、逆行分離仍不能清晰解剖膽囊三角區時，應果斷行腹腔鏡膽囊次全切除術或中轉開腹。

綜上所述，對于急性結石性膽囊炎，盡早手術治療能夠降低手術難度，提高手術的安全性，但也不能因為錯過所謂的治療時機一概保守治療。充分評估病情，結合相關影像學結果和術者手術經驗，制定合理的個體化的手術方案，均可行LC治療。