白內障術后前房深度的變化對術后屈光漂移的影響

楊光耀，張佳晴，羅莉霞

0引言

白內障是全球首位致盲眼病，手術是目前唯一有效的治療方法。隨著技術的不斷發展，白內障手術已經由復明手術時代轉向屈光手術時代，白內障手術前準確的生物測量直接影響著人工晶狀體(intraocular lens，IOL)度數計算以及患者術后的屈光狀態。白內障術后早期屈光狀態的波動與IOL位置相關，術后IOL的位置變化會造成視網膜上的成像焦點的改變，從而影響患者的未矯正視力以及患者術后滿意度，而前房深度(anterior chamber depth，ACD)被認為是白內障手術后影響實際IOL位置的重要因素[1-2]。本綜述將從以下幾個方面探討術后ACD的變化和原因，以及ACD變化對術后早期屈光漂移的影響。

1 ACD的定義及對術后屈光的影響

關于ACD的定義各不相同。以往研究關于ACD的定義主要有2種，Holladay[3]將其定義為角膜后表面到有效晶狀體平面的距離，而Olsen等[4]將其定義為角膜前表面至晶狀體前表面的距離。目前臨床上，我們將有晶狀體眼的ACD定義為從角膜后表面到晶狀體前表面的距離。同時，不同測量儀器對ACD的測量定義也略有差別。目前臨床常用的儀器中，LenStar測量的ACD是從角膜內皮到晶狀體前表面的距離，IOL Master測量的ACD是從角膜上皮到晶狀體前表面的距離，Pentacam則可以通過選擇模式進行上述兩種測量。因此，IOL Master不能測量解剖意義上的ACD，正如使用手冊所說不應該用于測量解剖意義上的IOL眼的ACD[5]；比較IOL Master和Pentacam測量ACD(角膜上皮到晶狀體前表面的距離)的準確性，發現這兩種儀器測量得出ACD值的差異沒有統計學意義[6]。Goebels等[7]在比較OA-2000、Lenstar以及IOL Master對于ACD測量的準確性，三種儀器測得的ACD值沒有顯著性差異。因此我們認為目前臨床上常用的測量儀器對ACD的測量均準確可靠，測量結果對術后屈光誤差沒有顯著影響。但是在實際測量中，由于IOL的材質等因素影響，測量時并不能精準定位到IOL前表面，導致測量易出現誤差。

2白內障術后前房深度的波動

盡管術中參數設置、測量方法、研究對象、植入IOL類型不同，白內障術后ACD的測量結果不盡相同，但變化趨勢是一致的。從術后不同測量時間點來看，分別在術前,術后1d，1wk，1mo使用SS-OCT測量51例患者的ACD，術前平均ACD為2.77±0.43mm，術后1d為4.12±0.41mm，術后1wk為4.15±0.40mm，術后1mo與術后1wk的平均ACD無統計學差異[8]，提示術后1wk ACD基本穩定；在對白內障超聲乳化吸除術、IOLⅠ期植入術聯合玻璃體切除術研究發現，術后3mo IOL位置基本穩定，術后不同時間點(1wk,1、3mo)測量ACD與術前相比，差異均有統計學意義，但術后各時間點ACD差異無統計學意義，此外玻璃體腔填充物不同(平衡鹽溶液、惰性氣體、硅油)對ACD無明顯影響[9]。對于原發性閉角型青光眼的患者來說，白內障術前ACD為1.7±0.1mm，術后ACD為3.25±0.3mm，術后房角粘連減少，差異有統計學意義[10]。對于兒童先天性白內障，ACD也具有相同的變化趨勢，差異有統計學意義[11]。

3影響前房深度變化的可能原因

3.1散瞳在一項關于年齡相關性白內障患者散瞳前后ACD變化的研究中發現，散瞳前所有患者右眼平均ACD為3.12±0.39mm，散瞳后平均ACD為3.19±0.40mm；散瞳前所有患者左眼平均ACD為3.18±0.43mm，散瞳后左眼平均ACD為3.25±0.45mm。散瞳前與散瞳后的平均ACD相比，散瞳后ACD平均增加0.07mm，差異具有統計學意義[2]。Hamoudi等[6]針對不同眼軸長度(axial length, AL)范圍，根據Haigis公式構建了術前ACD對術后屈光力影響的數學模型：發現對于平均AL而言，術前ACD 1mm的測量誤差對應術后0.32D的屈光力改變。我們認為散瞳后平均ACD增加0.07mm對應術后0.0224D屈光力改變，沒有明顯臨床意義。

3.2年齡與性別在我國ACD位于正常范圍內的人群中發現，同齡男性ACD比女性更深，并且差異有顯著意義，這種變化歸因于男性和女性之間的身高差異；年輕人ACD比老年人更深 ,差異有顯著意義，并且由于年齡相關的晶狀體增厚，這可能使虹膜向前移動，使前房變淺[12-16]。研究表明，隨著術后患者年齡的增長，前房深度和容積逐漸增加[17]。

3.3沖洗液殘留對術后早期ACD的影響Chen等[8]研究表明，在白內障手術中由于連續性前房沖洗，眼壓可以遠遠超過正常范圍，這個過程中觀察到前房角的大小沒有顯著變化，而沖洗液聚集在前、后房以及通過晶狀體懸韌帶進入玻璃體腔。目前通過懸韌帶進入玻璃體腔的沖洗液體積尚不清楚，但白內障手術后，玻璃體腔內的沖洗液可以通過多種途徑被吸收，其中脈絡膜吸收沖洗液時可能改變眼內液體平衡進而使ACD加深。術后1wk灌注液吸收后，玻璃體腔容積減小，前房容積(anterior chamber volume,ACV)增大，ACD加深，IOL平面后移。

3.4眼軸長度AL對ACD也有影響。AL在正常范圍的人群(22～24.5mm)，其AL與ACD呈正相關，與短AL的眼睛相比，長AL的眼睛在術后1d ACV變化較小，長AL的眼睛具有相對較大的后房容積[18]，所以可以在手術期間保留相對較多的灌注液[19]，同時長AL的患者容易出現晶狀體懸韌帶松弛的現象，這使術中有更多的液體進入后房并保留在玻璃體腔內。這解釋了為什么這些長AL患者術后第1d ACV僅出現較小幅度的增加。由于AL患者玻璃體腔內殘留較多的灌注液，術后1wk灌注液吸收后，玻璃體腔容積變化比短AL的眼睛變化大，其ACV的變化比短AL大，但是差異不顯著[8]。而ACV與ACD的變化趨勢相同[2]，因此長AL的眼術后1wk時具有較深的ACD。此外，術前平均ACD隨AL增加而增加(P<0.001)，這可能與晶狀體混濁和增厚、調節阻滯、眼外肌松弛和眼眶脂肪脫垂引起眼球壓迫的發生有關[12]。

3.5睫狀肌功能隨著年齡的增長，產生變化的睫狀肌收縮量逐漸增加[20]。在探討年齡相關性白內障圍手術期睫狀肌收縮力的變化的研究中發現，手術前點毛果蕓香堿，ACD由3.533mm減少至2.968mm，ACD明顯減少。白內障手術后，再次使用毛果蕓香堿滴眼發現，ACD由3.870mm僅減少至3.690mm，ACD變化幅度明顯減小，這是因為白內障術后睫狀體長度顯著降低并且睫狀體向心收縮增加所致，這種變化導致術后ACD加深，可以用虹膜后移來解釋[21]。

3.6虹膜后移研究表明白內障術后ACD明顯加深，術后3mo平均ACD是術前的1.34倍，平均ACV是術前的1.22倍，平均前房角是術前的1.23倍。使用Pentacam發現白內障術后虹膜有明顯向后移位的現象，特別是在術前淺ACD的眼睛中更易出現。由此推斷術后ACD加深可能與晶狀體摘除后虹膜向后移位約10°有關[22]。

3.7瞳孔縮小Kanellopoulos等[17]研究發現白內障術后瞳孔大小和形狀有統計學上的顯著變化：術后瞳孔大小平均縮小11%～13%，瞳孔偏心率顯著降低，這可能是由于IOL體積比晶狀體體積小，眼內產生了更大的空間，這可以允許虹膜括約肌更自由地運動，也可能是由于術前晶狀體在向白內障發展時體積膨脹，導致空間狹窄從而引起虹膜運動受限，還與瞳孔形狀的不對稱有關[17,23]。

3.8 IOL類型研究表明，單純白內障術后植入一片式IOL眼ACD是穩定的，但是植入三片式IOL術后早期ACD會出現小幅度減小[24-26]。Wirtitsch等[24]認為是囊袋的收縮和囊袋與IOL襻的粘連引起囊袋形態改變，進而影響囊袋內IOL位置，使IOL前移，ACD減小。Hayashi等[25]則認為一片式IOL襻材料柔軟，對周圍組織的壓力不會造成囊袋嚴重變形，因而移動較小。

4 ACD與屈光漂移的關系

我們根據術前測量使用有效的計算公式預測術后有效的IOL平面，任何光學IOL計算公式的誤差都取決于測量誤差和術后ACD預測誤差，而ACD誤差約占總預測誤差的20%～40%[1]。Bilak等[5]發現術后ACD的改變與術前ACD呈正相關，術前ACD增加1mm，術后增加0.6～0.7mm。一項關于三焦點IOL植入的臨床研究發現，使用Haigis公式計算術前ACD(X)與術后3mo的等效球鏡(Y)得出以下關系：Y=14.62-8.78X+1.27X2，當ACD在2.8～4.12mm范圍內時，術后等效球鏡易向近視漂移，當ACD<2.8mm或ACD>4.12mm時，術后等效球鏡易向遠視漂移[14]。隨著術后患者年齡的增加，玻璃體腔的沖洗液的吸收，ACD逐漸增加，IOL平面隨之后移，引起遠視漂移。長AL患者由于ACD加深幅度更大，因此會出現更加明顯遠視漂移。

5合并其他眼部手術

玻璃體切除手術使患者白內障術后有發生近視漂移的傾向，這與術后AL增長，ACD加深，角膜曲率變陡，玻璃體腔折射率改變有關[27-28]。

原發性閉角型青光眼常伴有懸韌帶松弛，導致術前晶狀體前移，ACD變淺，術后眼壓降低，AL縮短，ACD加深，IOL平面相對后移，導致遠視漂移[29]。

兒童白內障術后屈光漂移主要與AL、角膜曲率等，即眼球的生長有關，隨著AL的增長，患兒逐漸出現近視漂移的情況[30]。此外，兒童白內障術后屈光漂移也與手術年齡、白內障類型、單側或者雙側白內障、是否植入IOL等因素有關。但ACD在其中的作用尚不明確，有待進一步研究[31]。

角膜屈光手術后，ACD變淺，但差異沒有統計學意義[32]，因此我們認為ACD并不是導致白內障術后發生屈光漂移的主要原因。目前尚沒有關于角膜屈光手術后的患者白內障術后ACD對屈光漂移的影響，這也需要進一步研究。

6展望

白內障作為老年群體常見病，手術治療是目前最有效的治療方案之一。由于年齡相關性白內障患者對術后視覺質量的要求不斷提高，因此，精確的術前測量，嚴謹的手術過程，合理的術后隨訪對患者都至關重要，前房深度作為影響術后IOL有效屈光狀態的重要因素起到至關重要的作用，然而，對于前房深度的變化對術后IOL有效屈光狀態的影響機制尚未完全闡明，仍需進一步研究和探討。