選擇性激光小梁成形術治療硅油填充眼繼發性青光眼

張 偉，譚海波

作者單位:(223300)中國江蘇省淮安市，淮安愛爾醫院眼科

0 引言

隨著復雜眼后段手術技術的進展，硅油的應用日益廣泛［1］。盡管硅油的應用提高了手術成功率，然而硅油引起的繼發性青光眼的發生率也越來越高［2］，其機制包括乳化和未乳化的硅油進入前房，導致瞳孔阻滯、反應性炎癥、房角粘連關閉［3－4］。研究表明，乳化硅油堵塞小梁網是硅油乳化相關繼發性開角型青光眼(emulsified－silicone oil related secondary open angle glaucoma，SO－OAG)的主要原因［5－6］。取出硅油不失是降低眼壓的有效方法，但并不總是有良好效果。研究顯示，在SO－OAG患者中藥物控制眼壓的成功率為30%～78%［2］。常規手術干預雖有一定的成功率，但并發癥較多。

選擇性激光小梁成形術(selectivelaser trabeculoplasty，SLT)已廣泛應用于原發性開角型青光眼的治療［7］。基礎和臨床研究表明，功能性小梁網功能障礙是開角型青光眼眼壓增高的主要原因［8］。因此，降低眼壓最簡單易行的方法是提高小梁網的流出率。SLT是通過選擇性光熱解作用產生生物學效應，使小梁網內的內皮細胞激活，并分泌一些細胞活性因子，激活小梁細胞再分化，誘導小梁網內的巨噬細胞對小梁細胞間隙淤積的細胞外基質發揮轉運或吞噬作用，從而重塑小梁網細胞外基質，降低房水外流阻力，不影響小梁無色素細胞的功能，并且能重復治療［7－9］，取得類似于前列腺素類滴眼液降眼壓作用［10］。因此，本研究旨在評估SLT在藥物不能控制眼壓的SO－OAG患者中的降眼壓作用。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性病例對照研究。選擇我院2016－05/2018－07經門診診斷為SO－OAG患者120例120眼，其中男68例，女52例，年齡28～72(平均53.50±3.50)歲。硅油充填時間3～18mo，在硅油取出前已發生乳化現象，進行前房沖洗后眼壓高并持續3mo。納入標準:(1)最大耐受藥物治療眼壓未達安全眼壓，IOP≥21mmHg;(2)除外原發因素或其他繼發因素引起的高眼壓;(3)房角開放，色素分級在Ⅲ級或Ⅲ級以下，功能性小梁網硅油覆蓋＜180°房角;(4)治療前眼壓在21～35mmHg。排除標準:(1)閉角型青光眼;(2)玻璃體切割術后非硅油乳化引起的高眼壓;(3)既往有激光或青光眼手術史;(4)治療眼狀況不好，小梁結構看不清;(5)眼壓＞35mmHg，房角色素分級在Ⅲ級以上，功能性小梁網硅油覆蓋＞180°房角。本研究經醫院倫理委員會批準，患者術前均簽署書面治療同意書，定期隨訪。1.2方法

1.2.1 激光治療方法 采用Q開關倍頻Nd∶YAG激光，波長532nm，脈沖時間為3ns，患者坐位，表面麻醉(4g/L鹽酸奧布卡因)下放置Latina專用鏡瞄準在小梁網部位調至清晰，能量從0.8mJ起始，以0.1mJ遞增調至剛有微小氣泡產生，治療部位為360度小梁網，激光斑直徑400μm，100點不重疊光斑，操作由同一醫師完成。術后非甾體類抗炎藥點眼7d，4次/d。

1.2.2 觀察指標和療效評價 記錄術前眼壓、最佳矯正視力、眼底改變、視野和青光眼用藥史。觀察SLT治療1wk，1、3mo時的平均眼壓變化、降眼壓藥使用情況和成功率。治療前眼壓測定:治療前3d，每天下午4∶00以Goldmann壓平眼壓計測量3次，每次誤差不超過0.5mmHg，3次不超過1.0mmHg，取平均值即為治療前眼壓，治療后1wk，1、3mo同一時間點測眼壓。成功定義為:與治療前眼壓相比，眼壓下降≥4mmHg，且眼壓≤20mmHg，隨訪過程中視杯和視野無改變者定為顯效;眼壓下降≥4mmHg，且眼壓為21～23mmHg，隨訪中視杯或視野無改變為有效。失敗定義為:眼壓下降＜3mmHg，眼壓≥24mmHg，隨訪過程中視杯或視野進行性改變［11］。

統計學分析:數據采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理。計量資料采用珋x±s表示，各時間點與治療前指標比較采用重復測量數據的方差分析，兩兩比較采用LSD－t檢驗;以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SLT前后平均眼壓變化 SLT治療前后不同時間點的眼壓變化，差異有統計學意義(F=26.4，P＜0.01)。治療后1wk平均眼壓為17.64±4.52mmHg，與治療前眼壓(25.02±5.93mmHg)比較差異有統計學(P=0.002)。治療1、3mo后，平 均眼壓分 別為 18.96±3.33、18.03±5.69mmHg，與治療前眼壓比較差異有統計學意義(P=0.04、0.03)。

2.2 SLT前后平均用藥量變化 SLT治療前后不同時間點的用藥種類變化，差異有統計學意義(F=4.57，P＜0.05)。SLT治療1wk后平均抗青光眼用藥種類為1.78±0.14 種，較治療前(3.11±0.62 種)明顯減少(P=0.006);治療后 1、3mo平均用藥種類分別為 1.95±0.56、1.87±0.53種，與治療前相比差異有統計學意義(P=0.04、0.02)。

2.3 SLT治療后的成功率 治療 1wk后，82眼顯效(68.3%)，平均眼壓 15.34±3.25mmHg;24眼有效(20.0%)，平均眼壓 21.78±4.23mmHg。治療 1mo后，顯效74眼(61.7%)，平均眼壓16.42±2.35mmHg;有效21眼(17.5%)，平均眼壓22.77±3.53mmHg;治療 3mo后，顯效77眼(64.2%)，平均眼壓 16.25±3.54mmHg;有效 15眼(12.5%)，平均眼壓22.24±4.32mmHg。視野和視盤均未見明顯改變。

3 討論

SO－OAG是玻璃體切割術后常見并發癥，屬于難治性青光眼。其機制可能是硅油乳化時，玻璃體腔的硅油小滴遷移至房角，阻塞小梁網，并對小梁網產生毒性作用，造成小梁濾過功能損傷，房水流出障礙，引起眼壓升高［12］。研究表明，50%繼發性開角型青光眼是由硅油顆?；蛉榛斐傻模?3］。Leaver等［14］報道 14 例玻璃體切割術注入硅油患者中，9例眼壓過高，組織病理學顯示由吞噬硅油的巨噬細胞阻塞小梁網所致。在我們的研究中，房角鏡檢查顯示前房角開放，未發生局部粘連。我們推測，眼壓升高主要由乳化硅油阻礙房水通道所致。

對大多數患者而言，早期取出硅油能有效降低眼壓［15］，但是取出硅油未必能阻止青光眼的進展。研究報道，所有硅油取出術后患者伴有繼發性青光眼［16］。進一步說，硅油取出術中硅油小滴也能造成眼壓升高［15］。前房灌洗術是去除硅油小滴、避免眼壓過高的有效方法，但是這種方法在大多數患者中并無作用［2］。

SO－OAG的治療仍然存在爭議。不同降眼壓藥物具有不同的降眼壓效果，其成功率差異很大(30%～78%)［7］。常規濾過性手術由于瘢痕化，其遠期效果并不理想［17］。青光眼閥門管植入可能是另一種手術選擇，但是也常面臨硅油小滴進入閥門管的風險［18］。

SLT是一種微創和可重復治療的方法。基礎研究表明，SLT激活單核/巨噬細胞系統，作用于小梁網細胞和施氏管血管內皮細胞［19］，同時重塑細胞外基質的成分和結構［20］，從而開放房水流出通道，達到降眼壓的作用。我們推測在SO－OAG中，SLT激活吞噬硅油的巨噬細胞，同時重塑小梁網細胞外基質，從而開放房水流出通道。

從本研究結果看，SLT術后1wk，1、3mo時平均眼壓與治療前眼壓相比明顯下降，不同時間點眼壓下降幅度分別為 7.38mmHg(29.50%)、6.06mmHg(24.22%)和6.99mmHg(27.94%)，不同時間點總有效率分別為88.3%、79.2%和76.7%，隨訪過程中無視杯或視野進行性改變。治療后不同時間眼壓值與治療前眼壓值相比均有顯著性差異(P＜0.05)。不同時間點平均用藥種類與治療前用藥種類比較有顯著性差異(P＜0.05)，這一結果和以往的研究結果相似。Zhang等［21］報道40眼硅油相關繼發性青光眼行360°SLT治療，結果顯示術后1a平均眼壓從23.1±1.9mmHg降低到 18.4±3.7mmHg，眼壓降幅為4.7mmHg(20.34%);平均用藥種類從2.17±1.21種降低為1.25±0.89種，術后手術成功率為59.5%。本研究與以往報道之間的差異可能與患者的治療前臨床特征和隨訪時間有關。本研究還發現，SLT治療后1wk患者平均眼壓下降幅度最大7.38mmHg(29.50%)，可能的解釋為在小梁網中被激活的巨噬細胞數量迅速增加，這些巨噬細胞通過吞噬清除功能小梁網上被激光損傷的色素性小梁細胞，增加了小梁網的房水外流功能，使眼壓在短時間內迅速下降，之后隨著時間延長，小梁網的巨噬細胞數量逐漸減少，其房水外流功能逐漸減弱，眼壓下降幅度減小并趨于穩定。

SLT仍然有一定局限性，其遠期效果不確定，而部分患者治療后出現眼壓持續升高、前房出血、周邊虹膜前粘連、角膜水腫等并發癥［22－23］。盡管其發生率較低，但仍然值得重視。同時SLT并不適合于眼壓過高和小梁色素Ⅲ級以上的患者。本研究觀察到SLT術后部分患者輕度前房炎性反應，以浮游細胞為主，給予普拉洛芬滴眼液點眼，4次/d，3d內炎性反應均消失;未見其他眼部和全身不良反應發生。

本研究的局限性在于僅進行了回顧性分析、缺乏對照組、患者數量有限和隨訪時間較短。將來需要大樣本、多中心的隨機對照研究進一步確定SLT在治療硅油相關性繼發性開角性青光眼中的降眼壓作用。

總之，本研究表明SLT是治療SO－OAG的安全和有效的降眼壓方法。對于SO－OAG應該根據患者具體臨床表現采取相應的措施。當乳化硅油阻塞小梁網時，取出硅油和抗青光眼藥物治療是必須的。我們建議對于非進展性青光眼損害患者，SLT可能是較好的治療方法。