非散光型后房型人工晶狀體矯正高度近視伴中度散光的臨床觀察

劉 偉，楊 甜，張忠勝，盧恒松，張 斌

作者單位:1(341000)中國江西省贛州市，贛州愛爾眼科醫院;2(330000)中國江西省南昌市，南昌愛爾眼科醫院

0 引言

我國青少年高度近視的高發已成為社會公共衛生問題。目前，激光屈光手術仍是矯正近視最常見的手術方式。然而，其在矯正高度近視方面具有一定的局限性。有晶狀體眼后房型人工晶狀體(phakic posterior chamber implantable collamer lens，PPC－ICL)植入術不受角膜厚度的限制，具有可以矯正范圍更廣的近視、手術可逆、術后視力恢復快等優點［1－3］，已成為不適合角膜屈光手術患者的重要手術選擇。散光型人工晶狀體矯正散光主要依靠其在眼內軸向的穩定性，部分高度近視伴散光患者行散光型人工晶狀體植入術后人工晶狀體軸向發生改變導致散光的加劇從而影響術后視力及視覺質量，嚴重者需行人工晶狀體二次調位手術。對于高度近視伴中度散光(－1.00～－2.00D)患者是否考慮行散光型人工晶狀體植入術，許多專家意見不一。本研究回顧性分析2013－12/2015－12期間高度近視伴中度散光患者31例44眼在我院行非散光型后房型人工晶狀體植入術的手術效果，以期對臨床工作提供參考，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析。選取2013－12/2015－12在我院行非散光型后房型人工晶狀體植入術的高度近視伴中度散光患者31例44眼，其中男13例16眼，女18例28眼;年齡17～40(平均24.98±6.96)歲;術前球鏡度數－6.00～－20.75(平均－10.74±3.75)D，散光度數－1.00～－1.75(－1.33±0.45)D，等效球鏡度數－7.00～－21.50(平均－11.22±3.91)D，柱鏡度數/球鏡度數 0.08～0.24(平均0.14±0.04)。納入標準:(1)屈光狀態穩定，每年變化＜0.5D;(2)前房深度≥2.8mm，角膜內皮細胞計數≥2500個/mm2。排除其它眼部疾病及手術禁忌證。本研究通過本院倫理委員會論證通過，所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 術前所有患者均進行裸眼視力(UCVA)、矯正視力(CDVA)、裂隙燈、眼壓、眼底、三維眼前節(Pentacam)、眼部B超、超生生物顯微鏡(UBM)、角膜水平直徑、角膜內皮細胞等檢查，并結合主覺驗光、散瞳檢影驗光綜合考慮確定屈光不正度數。

1.2.2 手術方法 本組患者非主視眼先行PPC－ICL植入術，2d后主視眼行PPC－ICL植入術。術前30min采用復方托吡卡胺散瞳，常規消毒鋪單并沖洗結膜囊。采用5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液點眼行表面麻醉，將V4c－ICL折疊裝入配套助推器，于角膜緣12∶00(左眼)或6∶00(右眼)位做1mm的輔助切口，注入黏彈劑，于 3∶00或9∶00位做3mm的主切口，使用推注器將V4c－ICL推入前房，應用調位鉤調整人工晶狀體位置居中，然后將袢植入后房睫狀溝，平衡鹽溶液沖洗前房至無黏彈劑殘留，水密封閉角膜切口。術后立即口服醋甲唑胺50mg，常規應用3g/L左氧氟沙星、酒石酸溴莫尼定、溴芬酸鈉、玻璃酸鈉滴眼液點眼。

1.2.3 術后隨訪 術后隨訪9～18(平均14.52±2.40)mo，每次隨訪均采用標準對數視力表、非接觸式眼壓計、UBM、角膜內皮鏡分別測量UCVA、CDVA、眼壓、拱高、前房深度、角膜內皮細胞計數，評估手術安全性和有效性，有效性用有效指數(efficacy index，EI)表示，EI=術后 UCVA/術前CDVA;安全性用安全指數(safety index，SI)表示，SI=術后CDVA/術前CDVA。術后3mo，對所有患者進行視覺質量滿意度問卷調查，問卷參考Berry等［4］設計的屈光手術后生活質量問卷，結合我國屈光不正患者的具體情況及生活習慣自主設計。將視覺質量滿意度分為四個等級:非常滿意、基本滿意和不滿意，并記錄不滿意原因(眩光、光暈、干澀等)。

統計學分析:應用統計軟件SPSS 22.0分析數據。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，手術前后的比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力情況 至末次隨訪，本組患者UCVA和CDVA(LogMAR)分別為－0.08～0.52(平均0.05±0.15)和－0.08～0.40(平均 0.03±0.12)，均優于術前［0.92～2.0(平均 1.48±0.29)和 0.05～0.7(平均 0.18±0.15)］，差異有統計學意義(t=31.72、11.43，均 P＜0.01)，其中術后UCVA等于或優于術前CDVA者42眼(95%)，未見術后CDVA比術前 CDVA差者。EI值為1.38±0.35，SI值為1.42±0.30。

2.2 眼壓情況 本組患者術前和末次隨訪時眼壓分別為14.45±1.74、13.76±3.53mmHg，差異無統計學意義(t=1.20，P=0.24)，隨訪期間均未發生高眼壓。

2.3 前房深度情況 本組患者術前和末次隨訪時前房深度分別為3.19±0.20、2.22±0.28mm，差異有統計學意義(t=12.73，P＜0.01)。

2.4 角膜內皮細胞計數情況 本組患者術前和末次隨訪時角膜內皮細胞計數分別為2686.66±302.70、2547.10±412.54個/mm2，差異無統計學意義(t=1.48，P=0.16)。2.5術后拱高情況 末次隨訪時本組患者拱高為200～1040(平均511.56±224.66)μm，其中位于理想拱高范圍(250～750μm)內者37眼(84%);拱高過低(＜250μm)者2眼(5%)，拱高過高(＞750μm)者 5眼(11%)。

2.6 術后并發癥情況 本組患者僅5眼于術后3h內出現一過性眼壓升高，經藥物治療后眼壓下降至正常范圍(10～21mmHg)。

2.7 患者滿意度 術后3mo以問卷形式調查本組患者視覺質量滿意度，非常滿意者11例(35%)，基本滿意者18例(58%)，總滿意度為94%(29/31)，另有2例(6%)患者術后視物有光暈，導致滿意度下降。

3 討論

自1998年有晶狀體眼人工晶狀體植入術開始用于治療近視以來，目前已經得到了全世界范圍的廣泛應用。該手術已被證明是一種矯正屈光不正的安全、有效、可預測性好的方法。臨床工作中發現高度近視的眼睛經常伴有散光，而散光的矯正相比于球鏡的矯正更加棘手，因為要考慮散光的軸向。

近年研究發現，散光型人工晶狀體矯正高度近視伴散光是安全、有效和可預測的［5］。但也有不少研究發現散光型人工晶狀體植入后發生軸位旋轉［6］，這可能與人工晶狀體尺寸和型號偏小、術中位置固定欠佳、術眼受外力擠壓作用以及睫狀溝水平直徑和垂直直徑的差異等相關［2］，當旋轉超過一定角度，尤其是超過10°以上的大角度旋轉，可引起術眼視力明顯下降，影響散光矯治效果，還會形成新的不規則散光，嚴重影響預后視功能。因此存在大角度人工晶狀體軸向旋轉的患者，對其進行二次調位手術是必要的選擇。Kamiya等［5］研究采用散光型人工晶狀體矯正高度近視伴散光的患者中有8%因自發軸旋轉需要進行人工晶狀體重新定位。然而二次調位手術將會增加患者的精神及經濟壓力，同時增加眼內感染及損傷眼球組織的發生率，此外二次調位手術后是否會再次發生旋轉也是患者及醫生非常關注的問題［7］。

對于高度近視伴中度散光(－1.00～－2.00D)患者是否考慮行散光型人工晶狀體植入術，目前尚無定論。本研究分析非散光型后房型人工晶狀體植入術對矯正高度近視伴中度散光的安全性及有效性。至末次隨訪，本組患者中42眼(95%)UCVA等于或優于術前CDVA，未出現術后CDVA比術前CDVA差者。術后末次隨訪時本組患者UCVA和CDVA(LogMAR)分別為－0.08～0.52(平均0.05±0.15)和－0.08～0.40(平均 0.03±0.12)，有效指數和安全指數值分別為1.38±0.35、1.42±0.30，與既往研究結果一致［8－10］。表明PPC－ICL是治療高度近視伴中度散光的一種安全、有效的方法。

本研究發現，非散光型后房型人工晶狀體植入術前后本組患者的眼壓與術前無顯著差異，這可能是由于本研究所采用的V4c－ICL存在中心孔，避免了術前或術中進行虹膜周切，從而降低手術刺激引起的眼壓升高、虹膜脫色和瞳孔阻塞。此外，我們發現末次隨訪時本組患者的角膜內皮細胞密度較術前無顯著下降，這與Kimiya等［11］研究結果一致。盡管本研究發現V4c－ICL植入對角膜內皮細胞密度沒有影響，但自V4c－ICL中心孔流出的液體是否對角膜內皮細胞密度具有長期影響仍需要大樣本的長期隨訪研究。

拱高定義為V4c－ICL后表面與晶狀體前表面之間的中心距離，是非散光型后房型人工晶狀體植入術后效果最重要的評價指標之一。拱高受瞳孔大小/運動、晶狀體厚度變化和人工晶狀體接觸位置等因素的影響［12－13］。拱高過低，人工晶狀體可能會接觸到晶狀體，增加了形成白內障的風險;拱高過高，可能導致閉角型青光眼。Gonvers等［14］研究認為拱高大于 150μm(至少 90μm)能夠避免人工晶狀體接觸晶狀體，預防白內障的形成。Yan等［13］研究發現，拱高越高，前房角寬度越窄。Eissa等［15］研究也報道了V4c－ICL植入18mo后前房角寬與拱高具有一定的關系。可見，拱高越高，前房空間越小，應更重視眼壓的變化。在本研究中，我們進行了UBM檢查及眼壓測量以觀察相關情況，末次隨訪時本組患者平均拱高為511.56±224.66(200～1 040)μm，未發現 V4c－ICL 與晶狀體直接接觸，亦無高眼壓等術后并發癥發生。

綜上所述，非散光型后房型人工晶狀體植入術矯正高度近視伴中度散光是安全有效的。術前柱鏡度數/球鏡度數≤0.24的高度近視伴中度散光患者植入非散光型后房型人工晶狀體(V4c)既可改善患者生活質量，提高滿意度高，又可避免散光型人工晶狀體散光軸向偏位引起的并發癥，避免二次人工晶狀體調位手術帶來的相關手術風險、經濟負擔及精神壓力。但本研究仍存在不足之處，如樣本量不足、是回顧性研究、缺乏視覺質量(如對比敏感度等)數據，在今后的研究中我們將選取更大樣本量進行前瞻性隨機隊列研究，對視覺質量等進行長期隨訪研究。