慢性鼻炎從瘀治

祁麗潔 毋桂花

1 病名概述

“鼻窒”一名在中醫(yī)學中首見于《素問·五常政大論》， 其曰“肺氣上從……咳、嚏、鼽、衄、鼻窒”。《素問玄機原病式·六氣為病》中載：“鼻窒，窒，塞也”[1]，《普濟方》曰：“夫鼻塞氣息不通者……窒塞既久，而息不能出入也”，這都概括指出了鼻窒的主要臨床特點。通讀歷代各家之言，“鼻齆”一名指的是一種頑固性鼻病，臨床特點主要是鼻塞，病程持久且伴有嗅覺減退為主，如《辭源》釋義：“齆，鼻塞”，又如《外科證治全書》載：“齆鼻，鼻竅常塞，不聞香臭”。除此之外，《景岳全書》中：“或生息肉而堵塞氣道者，謂之鼻齆”[2]，這與現(xiàn)如今慢性肥厚性鼻炎如出一轍。經研究發(fā)展，“鼻窒”“鼻齆”“鼻聾”等病名都是對其的定義，不斷地詮釋完善并豐富了其臨床癥狀表現(xiàn)。

2 中醫(yī)發(fā)病機制

中醫(yī)學關于“鼻窒”的病因病機敘述較詳盡。古代研究主要包括心肺失調、肺經郁熱或寒邪壅滯、陽明郁熱、肺脾氣虛等多種學說，形成了完整的發(fā)病學說體系。近現(xiàn)代，有關研究進一步發(fā)展，形成了虛、瘀、熱這三大論點。其中，“熱”主要指肺經郁熱，“虛”指“肺脾氣虛”，而“瘀”較特殊，包括氣虛血瘀、氣滯血瘀2種。干氏進一步認為，這兩種瘀類證型分別是慢性單純性、肥厚性鼻炎的主要發(fā)病機制[3]。《醫(yī)林繩墨》提出：“血腐其氣，則血瘀積而不流”，這與干老所述“其發(fā)病病機是鼻甲留瘀所致”一說相符。瘀血內停，則鼻部血脈運行受阻；瘀阻清竅，則鼻塞、氣息不通，嚴重者則嗅覺減退甚至不聞香臭；瘀滯黏膜，則鼻甲肥大、腫厚。

3 辨證論治

如《素問》中載: “但臥則上竅通利， 下竅鼻塞”。在臨床中，多種原因都會導致血行不暢，留而成瘀。毋老師推崇干老思想并根據多年臨床經驗，認為慢性鼻炎多是由于急性鼻炎長期失治、誤治遷延不愈而成。如心肺熱日久不解，郁而化火，灼傷血液煉而為瘀，形成瘀熱互結之證；肺氣虛弱，衛(wèi)陽失充，寒邪壅滯鼻竅，鼻甲長期充血，日久成瘀，形成寒凝血瘀之證；脾胃虛弱，氣血鼓動無力，血運不暢，血脈壅滯澀而成瘀，形成氣虛血瘀之證；血隨氣行，氣滯于中，氣血運行不暢，形成氣滯血瘀之證。在其治病過程中，各種病因也常相互錯雜為病。其中，瘀血既是病理產物，同時也可以作為致病因素使病癥更加嚴重。“久病必瘀”正符合慢性鼻炎的基本病機。

3.1 瘀熱互結肺經郁熱，熏灼鼻竅，郁滯于鼻腔黏膜，通氣不利，則見鼻塞；郁熱經久不解，入脈煉血成瘀，側臥時瘀滯向下、清氣上升，轉側變換，則見交替性鼻塞；郁熱迫津液外泄，則見流涕；心主神明、主嗅，肺主氣魄、主鼻，心肺神清氣和則能聞之分香臭。若郁熱充斥心肺，濁邪壅滯，則見嗅覺減退；郁熱壅滯于鼻腔，則見鼻黏膜、鼻甲色暗紅、腫脹；熱擾清竅，則見頭目不利；肺經宣肅失調，則可見咳嗽、咳黃痰；心經郁熱，胸膈不利，則見胸中煩熱；舌尖紅有瘀點，苔黃，脈澀為痰瘀互結的征象。治法以清心宣肺、活血通竅為主，方用黃芩清肺飲合通竅活血湯加減。

3.2 寒凝血瘀肺氣虛弱，鼻竅失于溫養(yǎng)，寒邪壅滯，則見鼻塞日久不愈；肺虛寒凝，正邪相爭，寒勝則鼻塞重，正勝則鼻塞輕，由此鼻塞時輕時重；寒氣停滯鼻腔，則見鼻黏膜腫厚、鼻甲肥大。若寒久血凝，則見鼻黏膜晦暗、無光澤；肺經宣發(fā)肅降無力，津液輸布不調，則見咳嗽、咳白痰；肺主皮毛，衛(wèi)外不固，不耐寒邪侵襲，則遇寒、遇冷癥狀加重；氣虛寒凝，血行不暢，則見面色白；舌淡、邊有瘀點，苔薄白，脈弱無力為寒凝血瘀的征象。治法以溫肺益氣、散寒化瘀為主，方用溫肺止流丹合通竅活血湯加減。

3.3 氣虛血瘀脾胃虛弱，運化功能失司，氣機升降失調，導致痰濕內生，上壅鼻竅，則見鼻塞；按經絡循行，足陽明胃經起于鼻旁，側臥時清陽之氣上升，痰濕濁氣下降，鼻竅通暢，轉側時氣機升降相反，則見鼻塞癥狀交替性發(fā)作；濕邪壅滯于鼻腔黏膜，阻塞鼻道，則見鼻通氣不佳，甚至不聞香臭；脾虛不健，痰濕之邪日久不去，凝結于鼻竅，則見鼻甲肥腫。嚴重者，氣血阻滯導致鼻黏膜暗紅；脾胃氣虛，清陽不升，濕困于清竅，則見頭昏、頭重；氣血生化不足，機體失養(yǎng)，則見倦怠乏力；脾失健運，則見食少便溏；舌淡、邊有齒痕、瘀點，苔薄白，脈緩或細澀為氣虛血瘀的征象。治法以健脾益氣、活血通竅為主，方用四君子湯合通竅活血湯加減。

3.4 氣滯血瘀鼻部處于面部正中，為氣血、經脈匯集之處。氣血運行不暢，瘀滯鼻竅，則見鼻塞持續(xù)無緩解之時，局部檢查見鼻甲暗紅、硬實、肥厚；濁邪壅滯，阻塞脈絡，則見鼻音重濁，嚴重時甚至嗅覺減退；蒙蔽清竅，則見頭痛、耳悶；瘀血內停已久，或久病多瘀可見面色晦暗、黧黑等血瘀證候；舌暗紅，或有瘀點，脈弦細或澀為氣滯血瘀的征象。治法以行氣活血為主，方用通竅活血湯合蒼耳子散加減。

4 現(xiàn)代研究

慢性鼻炎分屬2種不同類型。其中，單純性鼻炎的病理表現(xiàn)主要為鼻腔黏膜深層血管的慢性擴張，血管、腺體周圍發(fā)生細胞浸潤，腺體功能活躍而分泌物增多。肥厚性鼻炎則不同，它主要以鼻黏膜甚至骨膜的肥厚增生為特點[4]。血管的通透性增加，靜脈及淋巴管循環(huán)受阻，黏膜固有層水腫，纖維組織增生，血管壁增厚，甚至導致動脈循環(huán)障礙、骨質增生[5]。研究表明，鼻黏膜中含有一氧化氮合酶(NOS)，鼻部許多疾病也都會影響NOS的產生[6]。王東方等[7]做了一項研究，結果表明血瘀型慢性鼻炎的鼻黏膜中NOS表達明顯高于氣虛型，這也與毋老師“鼻窒多瘀”的論點不謀而合。中藥藥理學研究表明，活血化瘀藥有改善微血管循環(huán)并減少周圍滲血、降低血管通透性、減少微循環(huán)阻力、抗纖維組織增生[8]等多種作用，同時配合補氣、清熱等治法，辨證施治于慢性鼻炎患者，具有很大優(yōu)勢，獲效顯著。

5 病案舉隅

謝某，男，38歲，2018年9月13日初診。雙側鼻塞伴嗅覺減退5年余。5年前因感冒久于失治遺留鼻塞等病癥，起初為單側，后兩側交替、時輕時重，經中西醫(yī)多種治療(具體用藥不詳)后癥狀未明顯改善。期間鼻塞癥狀加重呈持續(xù)性并伴嗅覺減退，曾行下鼻甲部分切除術，術后癥狀改善不久后諸癥如前。現(xiàn)癥見：雙側鼻塞，鼻涕量多、色白不易擤出，嗅覺減退，偶有頭昏、脹悶感，耳鳴，聽力下降，納可，眠差，二便調。查體：舌質紅，邊有瘀點，苔白膩，舌下脈絡瘀紫，脈弦澀。鼻內鏡檢查：鼻腔黏膜暗紅，下鼻甲腫厚，觸之硬實，呈桑椹狀，中鼻道可見多量黏性分泌物。耳內鏡檢查：雙耳外耳道通暢，鼓膜內陷，光錐消失。辨證：氣滯血瘀型。治法以活血化瘀通竅為主，方藥以通竅活血湯合蒼耳子散加減。具體藥物組成：桃仁12 g，紅花12 g，牡丹皮12 g，赤芍10 g，川芎 12 g，蒼耳子9 g，辛夷12 g，白芷10 g，薄荷(后下)9 g，石菖蒲20 g，路路通20 g，甘草3 g。7 劑，水煎服400 ml，日1劑，早晚分溫服。2018年9月20日二診，患者訴鼻塞、嗅覺減退癥狀較前緩解，耳鳴聲響降低，無頭昏、頭脹，納眠差，小便可，大便偏稀。舌暗紅，邊有瘀點，苔薄白，脈弦。鼻內鏡查雙側鼻黏膜充血、暗紅，下鼻甲肥大。原方加當歸10 g，陳皮12 g，白術15 g，石菖蒲、路路通減量各10 g，去甘草。7 劑，水煎服400 ml，日1劑，早晚分溫服。2018年9月27日三診，患者訴鼻塞癥狀明顯緩解，嗅覺逐漸恢復，納眠尚可，二便調。舌淡紅，邊有瘀點，苔薄，脈弦細。鼻內鏡查雙側鼻黏膜略紅，下鼻甲稍大。上方去陳皮、白術，繼服14 劑，水煎服400 ml，日 1 劑，早晚分溫服。2018年10月11日四診，諸癥消失，納眠可，二便調。舌淡，苔薄白，脈細。查鼻內鏡雙側鼻腔通暢，鼻黏膜淡紅，鼻甲柔軟。隨訪1個月未再發(fā)作。

按：患者起初因外邪侵襲，失治發(fā)為急性鼻炎，經久不愈，邪毒壅滯，則出現(xiàn)持續(xù)性鼻塞、嗅覺減退；肺在竅為鼻、在液為涕，具有宣發(fā)肅降、通調水道的功能。邪氣壅肺，津液停滯鼻竅，水液輸布不暢，則鼻涕量多、不易擤出；氣血運行不暢，清陽不升，濁氣不降，則頭昏、悶脹感；濁邪阻滯脈絡，蒙蔽清竅，則耳鳴、聽力下降；舌質紅，邊有瘀點，苔白膩，舌下脈絡瘀紫，脈弦澀均為氣滯血瘀、邪毒壅滯之征象。方藥以桃仁、紅花散瘀，牡丹皮、赤芍、川芎活血，血行通暢則瘀癥自除，鼻竅通利則嗅覺得復；蒼耳子、辛夷、白芷入肺經，既可宣通鼻竅又可抵制外邪反復侵襲；薄荷有清利頭目的作用，起引經藥之效；輔以石菖蒲、路路通增強化濁通竅之功，再佐甘草調和諸藥。方藥中選用通竅活血湯善治瘀阻頭面諸癥，蒼耳子散又是宣通鼻竅基礎方，二者合方加減使氣血調和、脈絡相通則鼻道通利。二診時癥狀緩解，遂減少石菖蒲、路路通藥量，同時患者出現(xiàn)納差、便稀癥狀，考慮固護中土以陳皮、白術健脾益氣；三診時脾虛癥狀不顯，辨證仍以氣滯血瘀為主，去陳皮、白術健脾氣藥，余按原方繼服鞏固。四診時諸癥已除，機體已達氣血調和之象。

毋老師認為，中醫(yī)藥治病講求辨證論治，治病必求于本。“窒”是本病的基本病理特征也是本病的證候特點，或熱郁，或虛損，或寒凝，或氣滯，這些因素只是瘀血形成的病因，所以主要還是以治“瘀”為主。故本病案以活血、化瘀、通竅貫穿始終，觀其脈證、隨癥加減治之，收效甚好。