艾附暖宮丸加減治療習慣性流產經驗

鄭彩云

習慣性流產是妊娠最常見的并發癥之一，是婦產科的難治之癥。國際上將習慣性流產界定為連續3次或3次以上的自然流產者。有學者報道第一次妊娠自然流產的發生率是 11%～13%，再次妊娠自然流產率是13%～17%，在連續2次自然流產后，第3次妊娠胚胎丟失的風險則高達80%[1]。習慣性流產，中醫稱為“滑胎”或“數墮胎”。艾附暖宮丸出自《仁齋直指方論》卷二十。其藥物組成：香附、艾葉(炭)、當歸、黃芪、吳茱萸、川芎、白芍、地黃、官桂、續斷,原方主治婦人子宮虛冷,帶下白淫,面色萎黃,四肢酸痛,倦怠無力,飲食減少,經脈不調,面色無澤,肚腹時痛,婚久不孕。我們臨床應用該方加減,治療習慣性流產取得比較滿意效果,現將體會總結如下。

1 流產反復發作 從血虛、寒盛、氣郁立論

習慣性流產屬中醫“胎漏”“胎動不安”及“滑胎”范疇[2]。婦女以血為本，經、孕、產、乳都以血為用。若精氣不足，精不化血；或脾胃虧虛，不能生血運血。血海空虛，胞脈失養，不能萌胎，致成墮胎。又反復墮胎，致胞脈受損，縱然妊娠亦難正產。《校注婦人良方》云：“血氣虛損,不能養胎,所以數墜也。”《圣濟總錄》說：“婦人所以無子，由沖任不足，腎氣虛寒故也。”氣血不足多因孕后脾胃受阻，加之流產損傷引起的氣血流失。清代著名醫家葉天士《女科證治》說：“婦人有孕，全賴血以養之，氣以護之。”氣血既要充盛，同時又要互相協調。過寒過熱，或七情過度，均可造成氣血不和，導致沖任失調，形成胎漏或胎動不安，或胎萎不長，終致先兆流產或流產[3]。外寒傷宮可出現于女性先天脾腎陽虛，或體內水濕之氣運化遲滯，聚久為寒; 也可因后天原因如貪涼涉水露寒、長期居住寒涼之處、過食寒涼食物等; 或生產之時外來寒邪凝聚胞宮，使得氣機阻滯或血脈不通而發病[4]。久病傷陽，日久導致脾腎陽虛，使下焦虛寒，氣化失司。此時寒濕之邪毒更容易侵入胞宮，損傷沖任。流產后情志失調，悲切憂思，情懷難舒，抑郁或思慮日久，易引發肝氣郁結，氣機不暢，使沖任不能相資，無法固攝孕卵；精神的因素也能引起神經機能狀態的改變而造成流產。陳良甫說：“有怒氣傷肝，或郁結不舒，觸動血脈不安。”王海藏說“或大怒悲哀，傷動心肝之血而墮。”“便產須知”亦稱“憂恐悲哀暴怒”為半產三因之一。說明精神因素對流產的決定意義[5]。精神因素可以影響生殖功能，如心情緊張，思慮過度，或大驚卒恐，或情緒憂郁，肝氣不舒，均足以使血氣運行不暢。這些精神因素，都可阻礙胚胎發育，造成流產，故習慣性流產患者除藥物調治外，兼輔以心理上的開導及設法獲得舒適的環境是非常重要的。 習慣性流產患者以氣滯血虛、下焦虛寒、邪毒入侵，致腎陽不足為主，氣滯、血虛、陽虛、宮寒是主要病因，臨床常見寒熱錯綜、虛實夾雜，屬本虛標實之證。臨證中以下焦虛寒、氣滯血虛為主要證型。

2 暖宮理氣為先 合以補腎、補氣養血

臨證時本著扶正祛邪的原則，以暖宮理氣為主，合以補腎、補氣養血。蓋婦女以血為本。而氣為血帥，血隨氣行，氣旺則血足，氣和則血調。調和氣血是治療本病的根本。此類患者每因孕后不久即流產而憂愁思慮，情懷不暢，則肝氣郁結。若肝氣郁結，胎氣受阻，壅遏不安則滑胎。木不疏土則脾失健運，因而每兼肝郁脾虛之證，若脾胃虛弱，運化失健，不能生血，則胎失所養而滑胎，故又伍以香附、白術等舒肝健脾，肝氣舒暢條達，血海充盈、血脈流通則胎孕正常。“氣為血之帥，血為氣之母”，二者相互依存，相互滋生。若血虛者則胎失所養，氣虛則胎元不固，氣郁者則胎氣受阻均可致滑胎，所以調氣養血安胎法治療本病實為重要。這類病證大多有先天稟賦不足，元陽衰微，命火不壯。蓋腎為先天之本，而胞脈維系于腎，腎氣充盛，血有源，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，便能攝精受孕。若腎氣不足，命門火衰，溫煦無權，胞宮虛寒，沖任不榮，成孕終難。此類患者在臨床常表現為子宮發育不全，黃體功能不全，基礎體溫低于正常水平或呈單相。審因論治，惟以補腎暖宮育胞法，胞宮得腎陽之溫煦，猶如離照當空，陰霾自散[6]。若陽虛寒凝，胞失溫煦，沖任不調，難以養育胞胎，終致流產。正如傅青主所說：“寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長魚龍”。治療當暖宮理氣，補氣養血，補腎育子。使胞宮暖，沖任調，元陽壯，則宮暖而子嗣譬猶大地回春，草木生長一樣。

3 方以艾附暖宮丸加減

以艾附暖宮丸為基礎進行加減，藥用艾葉(炭)、炙黃芪、吳茱萸(制)、仙鶴草、鹿角霜、當歸、續斷、白術、香附(醋制)、肉桂等。方中艾葉(炭)、吳茱萸、肉桂為辛熱之品，能溫腎祛寒止痛；炙黃芪、當歸可補血和血；香附、吳茱萸相配伍，可疏肝理氣、溫中行氣；續斷助肉桂溫陽補腎；黃芪補氣，與當歸相配又可補血。用生地黃而不用熟地黃，是借其甘寒之性，以防辛熱太過。諸藥相合則氣血通調，下焦得溫，胞宮胞脈得通，共奏補中安胎之功。脾虛者加白術補中益氣，腎陽虛者加淫羊藿、鹿角霜溫腎散寒。腎虛宮寒是習慣性流產之重要原因，臨床十分常見。艾附暖宮丸以艾葉(炭)為主藥，即是此意。但婦人以血為本，欲沖任調需養血。故配以當歸、生地黃養血斂陰，兼制他藥之溫燥。藥理實驗表明艾附暖宮丸主要有解痙、鎮痛、降低血液黏度等作用。對縮宮素引起的小鼠“痛經模型”有明顯的抑制作用，并能減少醋酸所致小鼠扭體反應次數，對正常大鼠在體子宮和離體子宮活動均有明顯的抑制作用，并能對抗催產素引起的大鼠離體子宮的強烈收縮；能提高小鼠在冷水中的游泳時間，能降低血瘀動物模型的全血黏度、纖維蛋白黏度、血漿黏度；對小鼠急性大出血引起的“血虛”模型有較強的補血作用[7]。

4 典型病例

劉某某，女，30歲。2013年6月5日初診，結婚5年，已先后自然流產5次，均于懷孕8～12周時無故自墜，故每當懷孕之后，即精神緊張，遵西醫保胎法，絕對臥床休息。此次又懷孕近8周，一直臥床，未敢勞作，但仍于1周前開始陰道少量出血，血色淡紅，以致精神十分緊張，夜不成寐，晝則倦怠，不思飲食，納則惡心欲吐。診見腰涼怕冷，小腹下墜，語聲低怯，面色蒼白。舌質淡紅、苔薄白，脈細緩無力、兩尺滑。證屬腎陽不足宮寒，胎元失固，急投艾附暖宮方加減，方用艾葉(炭)30 g，香附(醋制)30 g，炙黃芪15 g，吳茱萸(制)10 g，仙鶴草50 g，鹿角霜15 g，淫羊藿15 g，當歸10 g，續斷20 g，白術15 g，生地黃15 g，肉桂6 g。配2劑。每劑煎取3汁，2劑共煎取6汁。開始2汁，每隔2 h服用一次；之后2汁，每隔3 h服用一次；最后2汁，每隔5 h服用一次。2劑在24 h內服完并囑其在室內適當活動，否則久臥氣虛，更難保胎。次日邀診，自訴藥后出血已止，已在室內活動數次，每次10 min。活動時感心慌，肢軟乏力。診見面色仍蒼白，但脈象已較前有力，滑脈更為明顯。據此脈癥，胎可固矣。原方3劑，每日1劑，煎服3次。3劑后諸癥均減，稍覺神倦乏力，脈緩滑有力。原方艾葉、香附(醋制)減半，去仙鶴草，再服10劑，諸癥消失。囑每月服基本方10劑，服至懷孕第6個月后，改為每月服5劑，直至足月。遵醫矚服藥，足月正產。

按：患者因流產反復發作而致氣血虛弱，加之精神緊張而恐懼，憂慮，氣血運行不暢，氣滯血虛，久病陽虛；腎虛不足，傷及陽氣，導致下元虛冷，不能溫煦胞宮，胎難長養，故而流產。辨證上應抓住胞宮虛寒、氣滯血虛與腎氣不足的關鍵，投以艾附暖宮丸加減暖宮理氣、調補沖任安胎，以艾葉(炭)、鹿角霜、淫羊藿、肉桂、續斷溫補腎陽，暖宮止血，黃芪、當歸、生地黃補氣生血，吳茱萸、香附理氣行滯，并佐以白術健脾安胎，諸藥共奏補腎暖宮，養血安胎之效。