再談危重型兒童流感

付冰冰

2019年12月23日，由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)宣傳司主辦的第六期“2019青年媒體人8090工作坊”專題活動(dòng)在河北省南皮縣人民醫(yī)院舉行，本期活動(dòng)以“對(duì)話京津冀流感防控工作”為主題，活動(dòng)邀請(qǐng)到2019“最美醫(yī)生”、北京兒童醫(yī)院急診科主任醫(yī)師王荃為參會(huì)人員講解流感相關(guān)知識(shí)。

流感并發(fā)癥可致命

“流感雖然是自限性疾病，但同時(shí)也可能致病，不可忽視?！蓖踯醣硎?，流感是一種很古老的疾病，修昔底德記錄的公元前430—公元前427年希臘雅典的瘟疫，是流感合并葡萄球菌感染所致，人們給流感起名叫“influenza”，譯為“上帝的懲罰”“被魔鬼侵入”。

古往今來，流感對(duì)人們的威脅都是巨大的，具體體現(xiàn)在兩方面。

一方面，流感病毒具有高致病性，容易在人群中傳播，在全球范圍內(nèi)流行，各年齡組都可引起包括呼吸系統(tǒng)受累在內(nèi)的感染性疾病，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，易在高危人群中發(fā)生嚴(yán)重疾病甚至死亡。

另一方面，流感流行可造成極大的公共衛(wèi)生威脅和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使勞動(dòng)隊(duì)伍喪失生產(chǎn)能力。

王荃 北京兒童醫(yī)院急診科主任醫(yī)師、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組副組長(zhǎng)、中華醫(yī)師協(xié)會(huì)兒童重癥分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，2019“最美醫(yī)生”。

流感病毒分型共有四種

流感病毒分型共有四種，根據(jù)基質(zhì)蛋白和核蛋白可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）、?。―）四型。

流感病毒具有容易發(fā)生變異的特點(diǎn)。其中甲型流感病毒最容易發(fā)生變異，可感染人類和豬、馬、狗、海豹及禽類，分布廣泛，是人類流感的主要病原，能造成世界范圍的流感大流行。乙型流感病毒變異較少，與甲型相比結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定，可感染人類和海豹，常引起流感局部爆發(fā)或小流行，不會(huì)引起世界流感大流行。

丙型一般不發(fā)生變異，一般以散發(fā)形式出現(xiàn)，不會(huì)導(dǎo)致流行，可感染人類和豬，一般不引起流行。

丁型流感病毒與丙型人流感病毒具有50%的相似性，可感染豬、牛、雪貂、豚鼠，目前對(duì)人類沒有感染性。

流感的潛伏期一般為1—7天，多數(shù)為2—4天。

兒童是流感高危人群

流感全球發(fā)病率為成人5%—10%、兒童20%—30%，兒童屬于流感高危人群。流感發(fā)病率具有季節(jié)性，通常情況下，季節(jié)性流感在溫帶地區(qū)存在冬季高峰（北半球在同年11月到次年4月、南半球在5月到10月）。

我國(guó)自2018年10月中旬開始進(jìn)入流感季，一直持續(xù)到今年5月份，流感病人還未明顯減少。在非流感的爆發(fā)時(shí)期，美國(guó)平均每年有數(shù)百萬到2000萬人罹患流感，超過15萬人需要住院治療，1.2萬—7.2萬余人死亡。全球性流感大暴發(fā)的周期是每隔10—40年出現(xiàn)一次。

流感每年造成全球數(shù)十萬人死亡

全球每年約有300萬—500萬重癥流感病例，全球季節(jié)性流感相關(guān)的呼吸道疾病超額死亡率為4.0—8.8/10萬人，約29.1萬—64.6萬人死于季節(jié)性流感相關(guān)的呼吸道疾病。王荃表示，由于發(fā)展中國(guó)家的詳細(xì)數(shù)據(jù)欠完善，因此真正因流感導(dǎo)致死亡的數(shù)據(jù)可能會(huì)更高。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在流感大流行期間，常見的亞型流感和禽流感致死率，H1N1是2.7%—11%，H7N9是30%—35%，H5N1可以達(dá)到60%—70%。

在美國(guó)，因流感導(dǎo)致的發(fā)病、死亡、誤工和就診治療的成本費(fèi)用占流行病總成本的10%—15%，每年和流感相關(guān)的直接費(fèi)用為10億—30億美元，由流感導(dǎo)致死亡的潛在損失高達(dá)100億—150億美元。

流感不是普通感冒

流感與普通感冒存在明顯區(qū)別。

從致病原來看，流感由流感病毒引起，引起感冒的常見病毒包括鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒等引起。

從傳染性流行病學(xué)史來看，流感屬于丙類傳染病（按照乙類管理），有相關(guān)流行病學(xué)史，感冒則屬于非傳染病，無流行病學(xué)史。

從全身癥狀來看，流感具有發(fā)熱、頭痛、全身肌肉酸痛、乏力的臨床癥狀，感冒則多無或少有全身癥狀。

從發(fā)熱情況來看，流感常伴隨高熱、寒戰(zhàn)等臨床癥狀，感冒則只是輕中度發(fā)熱或無發(fā)熱。

從發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間來看，流感可發(fā)熱3—5天，感冒則在1—2天。

從并發(fā)癥來看，流感可導(dǎo)致全身各個(gè)系統(tǒng)都發(fā)生流感相關(guān)并發(fā)癥，而感冒一般不會(huì)引起并發(fā)癥。

從病程來看，流感多持續(xù)一周左右，感冒相對(duì)較短，多在3天左右。

從發(fā)病季節(jié)性來看，流感具有明顯季節(jié)性，感冒則無明顯季節(jié)性。

從病死率來看，流感可因并發(fā)癥致死，感冒極少致死。

流感可致七大類并發(fā)癥

流感可導(dǎo)致全身多臟器或系統(tǒng)損害。

心臟損害可引起心肌炎、心包炎、心衰等;腎臟損害可引起急性腎炎、腎衰竭等;流感相關(guān)性腦病可引起急性壞死性腦病、腦炎、腦膜炎、橫貫性脊髓炎、Reye綜合征等;肺部疾病可引起流感相關(guān)肺炎、塑形性支氣管炎、急性呼吸窘迫綜合征;肝臟損害;關(guān)節(jié)肌肉損害包括關(guān)節(jié)炎、肌炎、橫紋肌溶解;其他包括免疫功能紊亂、電解質(zhì)紊亂、DIC、Steven-Jonson綜合征、腮腺炎、中毒休克綜合征、嗜血細(xì)胞綜合征。

高風(fēng)險(xiǎn)人群更容易得重癥

臨床中，一部分流感病人會(huì)發(fā)展到重型流感和危重型流感，一旦進(jìn)入了危重型流感，即便幸運(yùn)存活下來，生活質(zhì)量可能也會(huì)受到嚴(yán)重的影響。

重癥病例流感的臨床表現(xiàn)具體體現(xiàn)為：持續(xù)高熱超過3天，伴有劇烈咳嗽、咳濃痰、血痰或胸痛;呼吸頻率快、呼吸困難、口唇紫紺;神志改變，反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥;嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn);合并肺炎;原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。

危重病例流感的臨床癥狀具體體現(xiàn)為呼吸衰竭、急性壞死性腦病、膿毒性休克、多臟器功能不全和其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。

其中，包括65歲以上老年人、孕婦、肥胖者、免疫缺陷人群、慢性基礎(chǔ)病患者在內(nèi)，以及小于5歲尤其是小于2歲的兒童，接受阿司匹林或水楊酸類藥物治療的兒童及青少年都屬于重癥流感高風(fēng)險(xiǎn)人群。

增加藥量并不能提升療效

王荃表示，對(duì)于疑似流感住院的患兒，建議盡早給予抗流感病毒治療，對(duì)于任何疑似流感的健康兒童，可考慮盡早給予抗流感病毒治療。

在流感流行季節(jié)時(shí)期，對(duì)于重癥和危重癥的流感治療，建議不考慮發(fā)病時(shí)間、免疫狀態(tài)以及檢查結(jié)果是否為陽(yáng)性，可以直接使用抗流感病毒的藥物。

王荃同時(shí)提示，增加藥量并不能提升療效，兩種藥物的合用也不能改善療效，甚至因?yàn)樗幬镏g互相競(jìng)爭(zhēng)，反而會(huì)降低藥物的療效。

抗流感病毒藥物并不能替代疫苗去預(yù)防流感

王荃表示，接種流感疫苗是目前預(yù)防流感最有效的措施。

對(duì)于大于或等于6月齡人群，應(yīng)每年接種季節(jié)性流感疫苗。只要流感病毒在傳播，應(yīng)在整個(gè)流感季節(jié)持續(xù)接種疫苗。其中，流感并發(fā)癥的高危人群、與高危人群密切接觸的人群、6月齡以下兒童的家庭成員和看護(hù)人員等均應(yīng)接種、建議醫(yī)務(wù)人員接種流感疫苗。

王荃補(bǔ)充說，所有正規(guī)生產(chǎn)并適合年齡的流感疫苗均可使用，沒有一種疫苗比其他疫苗更有優(yōu)勢(shì)。