按病種付費支付方式在醫療機構的實證分析

朱佳英 任晉文 蘇奧南

按病種付費是指通過統一的疾病診斷分類，科學地制定每一種疾病的定額償付標準，由醫保經辦機構根據該標準向定點醫療機構支付醫療費用的一種醫保支付方式[1]，嚴格意義上講屬于按病種分組付費的簡約形式[2]。為了有效控制醫療費用持續上漲，保障醫保基金的安全有效運行，支付方式改革從國家政策層面逐步落實到醫療機構實踐層面[3]，在原有按項目付費和總額控制的基礎上，按病種付費開始逐步實施。浙江省于2017年12月頒布《浙江省省級及杭州市基本醫療保險按病種付費工作方案（試行）》，在杭州主城區以內的三級醫療機構開展按病種付費，初步覆蓋107個病種，旨在提高醫保基金使用效率，控制醫療費用不合理增長。本文對浙江省人民醫院的實施情況進行簡要分析，以期為按病種付費機制的進一步發展提供參考。

1 數據來源和方法

1.1 數據來源 通過本院的醫院管理信息系統，篩選出2017年6月至2018年5月全部住院患者的病歷信息，包括患者人口學資料如性別、年齡，以及住院總費用、住院天數、床位費（不含特需床位費）、診查費、藥品費、材料費（不含植入性材料等高值耗材）等，建立基礎數據庫，再從中篩選出按病種付費的患者病歷。

1.2 資料分析 為更好地對按病種付費實施情況作對比分析，從數據庫中選取了樣本量在按病種付費實施前（2017年6至11月）和實施后（2017年12月至2018年5月）病例數均在60例以上的病種，共篩選出10種、3 170份病歷，其中實施前的1 735份為對照組，實施后的1 435份為觀察組。對照組患者的支付方式為按項目付費，觀察組患者的支付方式為按病種付費。

采用結構變動度對按病種付費實施前后的住院總費用結構變化進行分析，選取結構變動值、結構變動度和結構變動貢獻率3個指標[4]。結構變動值反映觀察組患者與對照組患者住院總費用中各明細項目的構成比之差，當結構變動值＞0，表示正向變動，反之為負向變動。結構變動度為各病種明細項目結構變動值的絕對值之和，反映各病種住院總費用結構的綜合變化情況。結構變動貢獻率為各病種明細項目結構變動值的絕對值在結構變動度中所占的比重，反映某一項明細項目對總費用結構變動影響的大小。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件；計量資料以表示，組間比較兩獨立樣本t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 按病種付費實施整體狀況 就按病種付費實施6個月的情況來看，按病種付費覆蓋人群有限，住院人次僅占全院住院總人次的6%；平均住院日較短，比全院平均住院日低2.7d；次均費用略低于全院次均費用，相差不大，見表1。2017年12月至2018年5月按病種付費病例數在60例以上的共10種病種，占107種病種的9.35%，開展的病種相對集中。整體來看，觀察組病例數均低于對照組病例數，下降幅度最大的病種為前列腺增生下經尿道前列腺激光術，下降35%，見表2。

表1 按病種付費患者與同期全院住院患者住院人次、平均住院日、次均費用比較（2017年12月至2018年5月）

2.2 觀察組患者與對照組患者住院總費用比較 除病種3和病種10外，其余病種均控制在支付標準以內，考慮到支付標準的制定是根據全市歷史數據測算得到的，具體到每家醫療機構可能會存在誤差，因此醫療機構實施前后的數據對比更能說明問題。觀察組患者與對照組患者10種病種住院總費用比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），其中病種 1、2、3、4、5、6、7、9 總費用出現明顯下降，病種6下降費用最多，下降近1萬元；病種2和病種3降幅最大，達30%；病種8和病種10總費用不降反升，增長幅度分別為13%和19%，見表3。

表2 按病種付費的病種明細表

表3 觀察組患者與對照組患者住院總費用比較（元）

2.3 住院總費用結構變動基本情況 對住院總費用具有明顯變化的10種病種進行結構變動度分析。病種3結構變動度最大，為23.34%；病種8結構變動度最小，為4.13%。其中，床位費、護理費基本呈負向變動。檢查費、化驗費基本呈正向變動，見表4。各病種明細項目對住院總費用結構變動貢獻率的影響有所差異。整體來看，材料費、藥品費、手術費3者對各病種住院總費用結構變動度的貢獻率較高，3者累計貢獻率均在60%以上，其中3者對病種7的貢獻率最高達88.32%，見表5。

3 討論

由本文數據可以看出，按病種付費政策的實施取得了一定的成效。第一，有效規范了診療行為，疾病名稱、手術名稱與按病種付費目錄相匹配方可納入按病種付費，客觀上就要求醫護人員規范自身的診斷和收費行為，在一定程度上影響了按病種付費實施后，各病種病例數較實施前均有所下降。第二，有效控制了醫療費用的上漲，筆者單位按病種付費實施后大多數病種費用出現明顯下降，有效地控制在了支付標準以內。支付標準的制定是根據全市歷史數據測算得到的，具體到各醫療機構可能存在誤差，筆者單位病種3雖然沒有控制在支付標準以內，但是與按病種付費實施前相比，住院總費用還是有明顯下降。

病種8和病種10的住院總費用明顯上漲，結構變動度較低，分別為4.13%和5.36%，住院總費用構成變化不大，按病種付費在這兩個病種中的實施效果不理想，具體上漲原因還需進一步研究。材料費、藥品費和手術費成為控制醫療費用的關鍵。從10個病種來看，不管是住院總費用明顯下降的 8 個病種（病種 1、2、3、4、5、6、7、9）還是上漲明顯的 2 個病種（病種 8、10），材料費、藥品費和手術費對總費用的結構變動有著較大影響，也成為控制醫療費用上漲的主要抓手。

表4 住院明細項目結構變動值與結構變動度（%）

表5 住院明細項目對住院總費用的結構變動貢獻率（%）

醫院作為按病種付費政策的具體執行者，只有切實貫徹這項醫保支付方式改革制度，才能充分發揮其在控制醫療成本、提高醫療保障水平等方面的積極作用。醫療機構在貫徹落實按病種付費政策方面，有以下經驗可供借鑒。第一，思想上高度重視。醫院領導與醫保部門做好政策解讀工作，定期對病種運行情況進行通報，針對運行中存在的問題及時分析，提出整改意見。第二，促進多部門協調溝通管理。按病種付費有效實施的各環節，需要醫院各層面、各科室的共同配合。醫保部門擔負政策培訓、病種費用評析的重任；信息部門負責病種監測系統的建設；質量管理辦公室以及財務部門建立績效考核機制；病案室完善相關病種的編碼操作；醫務部門負責臨床路徑的制定、診療合理性的評析以及入組或退出機制的評判。第三，借助信息技術，完善自我管理。醫療機構應不斷加強自身信息化建設，建立專門的病種管理系統，減輕臨床醫生壓力，方便醫生實時預覽入組病種、入組病例費用構成明細（如藥品、耗材等）等內容，并能夠對出院相關病種統計分析，為管理者提供決策依據。

4 問題和建議

按病種付費制度的有效實施，需要醫療機構的認真貫徹落實，也需要制度本身的不斷完善。目前，全國各地均在積極推進按病種付費制度改革，但在醫療機構的具體實施過程中，發現在病種選擇、支付標準制定和退出機制方面，仍存在待完善之處[5]。

4.1 病種選擇方面 按病種付費模式適用于臨床路徑明確，手術易操作，診療規范，合并癥、并發癥較少的病種[6]。如果將手術相關費用與合并癥、并發癥以及患者原有疾病的治療費用統統納入按病種支付范圍，無疑會造成醫療費用的增高，加之支付標準一般較低，容易導致醫療機構和醫務人員的抵觸[7]。如子宮腺肌病作為一種婦科常見病，治療手段較多，診療方案的選擇需要根據患者的年齡、癥狀和生育情況進行個性化選擇，術后容易發生腸粘連、腸梗阻，也存在宮頸、卵巢等病變可能，合并癥、并發癥較多，顯然將子宮腺肌病納入按病種付費不合適。醫保經辦機構應充分發揮頂層設計者的作用，在充分調研的基礎上，嚴格把握病種準入原則，并定期對納入病種種類進行調整。

4.2 支付標準方面 病種支付標準一般由各級醫保經辦機構比照歷史費用數據進行測算，確定一個支付標準[8]。但目前存在手術定價不分專科醫院與綜合醫院；手術病例不分疑難與簡單；不區分年齡、并發癥、合并癥、單雙側與手術方式等。例如慢性硬膜下血腫行慢性硬膜下血腫鉆孔術及腹股溝疝行疝修補術不分單側、雙側，即不管單側手術還是雙側手術都只有一個支付標準；胃癌根治術等胃惡性腫瘤手術支付標準不區分開腹和腔鏡手術，醫院若采用腔鏡手術治療胃惡性腫瘤，難免會造成費用超標，不利于先進醫療技術的推廣。如何建立支付標準的動態調整機制，解決目前出現的支付標準制定不合理的現狀，應該引起足夠的重視。

4.3 退出機制方面 為了控制按病種付費退出率，醫保經辦機構制定了嚴格的退出機制，每個病種每月的退出率不超過15%。不同于按病種分組付費，單病種付費沒有將年齡、性別、住院天數及病情轉歸等因素考慮進去[9]，對于同樣的疾病給定相同的支付標準，這就直接影響醫療機構推行按病種付費的積極性。在退出機制方面，醫保經辦機構要避免一刀切的政策，針對不同情況，制定更為細化切實可行的退出機制。

4.4 完善質量監督機制 醫療信息在醫療機構和患者之間存在不對稱性，在診療計劃的制定與修改中，醫生掌握著較大話語權。按病種付費的實施過程中，成本控制起著關鍵性的作用。為了將醫療費用控制在支付標準以內，醫療機構可能存在轉嫁醫療費用、分解醫療費用、分解住院，甚至降低醫療質量的風險，這就要求醫保經辦機構加強監督管理，建立相應的質量考核和管理標準。

通過對按病種付費在醫療機構的實施現狀分析，按病種付費在控制醫療費用方面確實發揮了一定的作用，也存在一些需要繼續完善改進的地方。但是按病種付費作為簡約式的按病種分組付費，本身存在難以完善的缺陷，比如在病種覆蓋面、支付標準制定等方面。按病種付費方式未來的趨勢就是過渡到按病種分組付費，在這個特殊階段，醫療機構應著重于臨床路徑的研究，著重于醫療質量和醫療技術的提高，注重于復雜疑難病例的診治。