乳突根治術后再行修正手術的適用范圍與療效觀察

劉湘 高月秋 樓響瑜 黃益燈

乳突根治術目的是清除中耳、乳突病灶，使乳突、鼓竇、鼓室及外耳道連成一個大腔，以求干耳及術耳聽力恢復。然而，由于目前臨床手術醫師對耳顯微技術、顳骨解剖的認識及操作技術參差不齊，患者乳突根治術后的預后也難免存在差異，部分患者術后仍存在術耳流膿與聽力下降癥狀，需要再次進行手術修正。本文回顧性分析乳突根治術后再行修正手術患者的臨床資料，探討乳突根治術后再行修正手術的適用范圍，并觀察療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008年6年至2016年6月浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院（16例）與溫州醫科大學附屬第一醫院（10例）收治的乳突根治術后再行修正手術的患者26例，其中男11例，女15例；年齡18～65歲?；颊呔鶠閱味∽?，乳突根治術后間隔時間3～40年，其中原發病膽脂瘤24例，慢性中耳炎（膽固醇肉芽腫）2例；術耳均持續或間歇性流膿，術耳疼痛不適；鼓室或乳突腔大量膿性分泌物或大量干痂，需定期清理。其中3例患者近1周反復出現眩暈、惡心、嘔吐，走路不穩，分別為膽脂瘤術后10、18、40年。

1.2 術前耳內鏡檢查 26例患者鼓室或乳突腔均可見大量膿液與痂皮，清理后見乳突或鼓室內膽脂瘤上皮20例，上鼓室、后鼓室巨大內陷袋2例，面神經嵴過高25例，外耳道口狹小22例，鼓膜緊張部穿孔18例，上鼓室、鼓竇乳突水腫肉芽8例，緊張部和鼓室部分粘連6例，鼓室黏膜上皮化4例。

1.3 術前顳骨薄層CT檢查 24例患者錘砧骨均未顯示，僅剩錘骨頭2例，鐙骨完整顯示18例，面神經嵴過高25例（圖1），上鼓室、后鼓室高密度影16例，鼓竇與乳突區高密度影20例，局部氣房殘留10例。3例眩暈患者均可見患側水平半規管大瘺口，其中1例患者可見前庭窗缺損，有大塊肉芽樣組織長入前庭（圖2-3）。

1.4 術前純音聽力檢查 26例患者行純音聽力測定，氣導平均聽閾（500、1 000、2 000、4 000Hz）為（62.2±28.4）dB，氣骨導差（ABG）為（38.4±14.6）dB，3 例眩暈患者迷路巨大瘺管，氣導平均聽閾均＞90dB，骨導平均聽閾均＞50dB。

圖1 典型患者術前顳骨薄層CT檢查所見 [右耳外耳道口狹小，面神經嵴過高，乳突腔前方殘留面后氣房，乳突腔內有少量高密度影（堆積上皮所致）]

圖2 典型患者術前顳骨薄層CT檢查所見（水平半規管可見大瘺口,術中證實為膽脂瘤）

圖3 典型患者術前顳骨薄層CT檢查所見[右乳突腔可見高密度影（術中證實為膽脂瘤），鐙骨底板缺損，有高密度影長入前庭池，水平半規管可見大瘺口，乳突根治腔前方可見骨質增生]

1.5 修正手術方法 患者均行耳后切開，行上鼓室、后鼓室開放病變切除，鼓竇、乳突病變及殘余氣房切除，聽骨鏈探查、人工聽骨植入重建聽力，耳后帶蒂肌骨膜瓣、自體骨粉乳突縮腔，上鼓室、后鼓室軟骨重建、耳甲腔成型術，術中取中耳乳突分泌物與病變組織送培養與藥敏試驗。術中見26例患者外耳道口均狹小，患者第1次手術均未行耳甲腔成型術，面神經嵴過高25例，鼓室、鼓竇及乳突膽脂瘤或巨大內陷袋23例，乳突氣房殘留，黏膜水腫、息肉樣變8例，上鼓室、鼓竇可見肉芽4例，水平半規管可見大瘺管3例（其中1例前庭窗缺損，前庭池內有肉芽生長）。16例患者術中證實鐙骨完整，予以植入部分人工聽骨（PORP）；6例患者鐙骨板上結構喪失，底板活動好，予以植入全人工聽骨（TORP）；6例患者鼓室粘連；3例患者迷路瘺，仔細清理瘺口內及瘺口周圍膽脂瘤上皮，予以瘺管修補，其中1例患者咽鼓管鼓口已經閉鎖，另2例行咽鼓管填塞封閉術；1例患者鐙骨底板固定，觸動鐙骨底板圓窗無波動，予以咽鼓管填塞及封閉術。6例鼓室粘連行軟骨-軟骨膜復合物+人工聽骨聽力重建的患者，術后經咽鼓管咽口、鼓室內給地塞米松1ml，1次/周，共4～6次。

1.6 結果 26例患者修正術后6～8周均獲得干耳，最早干耳時間為術后4周，術后干耳時間（6.1±2.2）周。26例患者術后氣導平均聽閾（500、1 000、2 000、4 000Hz）低于術前氣導平均聽閾[（56.2±38.2）dB vs（62.2±28.4）dB]，術后 ABG 亦低于術前 ABG[(28.4±25.6)dB vs（38.4±14.6d）dB]，手術前后比較（配對t檢驗）差異均有統計學意義（均P＜0.05）。其中4例患者未行鼓室成型聽骨鏈重建術，術后6個月復查聽力氣骨導聽閾與術前比較無明顯變化，余22例患者術后6個月復查，術后ABG低于術前ABG[（15.8±8.2）dB vs（35.5±13.6）dB]，手術前后比較（配對t檢驗）差異有統計學意義（P＜0.05）。培養與藥敏試驗結果：銅綠假單胞菌3例，金黃色葡萄球菌2例，糞鏈桿菌2例，其余為無菌生長，根據藥敏結果給與敏感抗生素治療。1例銅綠假單胞菌感染患者術后并發化膿性軟骨膜炎，經多次清創與換藥后治愈，遺留輕度耳廓畸形。3例水平半規管瘺患者術后第1天眩暈感消失，可正常進行日常生活活動。所有患者隨訪26個月以上，療效穩定。

2 討論

乳突根治術是一種經典的術式，其目的是清除中耳與乳突病變，通暢引流，減少顱內外并發癥的發生。隨著耳顯微外科的發展和臨床對中耳的解剖生理更深入的理解，開放式或完璧式乳突切開及鼓室成型術已經成為主流的手術方式。臨床治療病變范圍廣泛的膽脂瘤患者首選開放式乳突切開+鼓室成型術[1]。本文26例患者術后時間跨度長，最長是術后40年，且20例患者在二甲醫院手術，26例患者既往手術均行上鼓室鼓竇切開和乳突根治術，未行鼓室成型術，部分患者的手術是在圓鑿及分辨率很低的顯微鏡或肉眼下完成的。因此，術后患者膽脂瘤病變及氣房殘留也在所難免。

乳突根治術后再行修正手術是指在徹底清除中耳與乳突病變的基礎上，以干耳作為首要目標。乳突根治術后過大開放的乳突腔需要較大的外耳道口通氣與引流，否則容易導致乳突腔內上皮堆積，局部炎癥肉芽形成，反復流膿，甚至細菌感染；面神經嵴過高，在軸位CT片上可以看到乳突根治腔前方，面神經骨管上方一大塊懸骨，過高的面神經嵴容易導致后鼓室、鼓室竇病變的殘留與面后氣房的殘留，導致病變遷延不愈，術耳持續性或間歇性流膿。本文患者乳突根治術后不干耳，均存在外耳道口狹小、面神經嵴過高、膽脂瘤或巨大內陷袋、乳突氣房殘留等，再行修正手術時在徹底清除病變基礎上采用自體骨粉與耳后肌骨膜瓣行乳突縮窄、耳甲腔成型術，術后干耳時間大大縮短。Ramsey等[2]報道60例行耳后肌骨膜瓣與自體骨粉行乳突縮窄術的患者隨訪80個月，膽脂瘤無復發，49例（82%）獲得干耳，聽力穩定；5例（8%）有間歇性流膿，局部處理后流膿停止；6例（10%）耳漏控制不佳。本文患者修正術后短時間內均獲干耳，這與乳突腔適量填塞自體骨粉及根據乳突腔大小行耳甲腔成型術有關，可提高干耳率。Alves等[3]回顧了1 017例開放式乳突切開術后行自體骨乳突縮窄術的患者，術后干耳率高。董呂華等[4]使用耳后帶蒂肌骨膜瓣與自體骨粉行乳突術腔填塞，填塞組患者與未填塞組患者術后平均語言頻率氣導分別提高（18.5±4.7）dB 與（13.2±5.1）dB，兩組比較差異有統計學意義。

本文22例患者均使用自體軟骨行上鼓室與外耳道后壁重建，人工聽骨聽力重建，16例植入PORP，6例植入TORP。自體軟骨取自耳甲腔或耳屏，取材方便，無額外的切口，軟骨可塑性好，重建的鼓室高度和患者原生理高度相仿。26例患者術后氣導平均聽閾低于術前氣導平均聽閾，術后ABG亦低于術前ABG，手術前后比較差異均有統計學意義。其中4例患者未行鼓室成型聽骨鏈重建術，術后6個月復查聽力氣骨導聽閾與術前比較無明顯變化，余22例患者術后6個月復查，術后ABG低于術前ABG，手術前后比較差異有統計學意義。這與Li等[5]研究報道結果相符。因此，對于開放式乳突根治術后再行修正手術的患者，若無條件行聽力重建，可行咽鼓管鼓口填塞與封堵術，手術簡單、方便。

綜上所述，開放式乳突根治術后不干耳的主要原因是中耳乳突病變組織殘留、面神經嵴過高及耳道口狹小。再行修正手術時完全切除病變組織及乳突氣房，使用耳后肌骨膜瓣與骨粉縮窄乳突腔，行耳甲腔成型術擴大外耳道口有助于引流，從而縮短干耳時間；可利用軟骨重建上鼓室及外耳道后壁；人工聽骨聽力重建和鼓室成型術可提高患者聽力；無條件行聽力重建的患者行咽鼓管鼓口阻塞封閉也可達到術后早期干耳的目標，且可預防經咽鼓管途徑再次感染中耳的風險。