輸卵管切除術對IVF-ET促排卵中卵巢反應性的影響

張瑩瑩，楊潔*，肖國宏，夏承來，余波瀾

(1. 廣州醫科大學附屬第三醫院生殖醫學中心，廣東省生殖醫學重點實驗室，廣東省普通高校生殖與遺傳重點實驗室，廣東省產科重大疾病重點實驗室，廣州 510150；2. 南方醫科大學附屬佛山婦幼保健院，佛山 528000)

輸卵管切除術是處理輸卵管積水常采取的手術方式。輸卵管血供與同側卵巢血供關系密切，由于輸卵管系膜緊貼于輸卵管，在行輸卵管切除術時有可能傷及輸卵管系膜內子宮動脈與卵巢動脈在輸卵管系膜內吻合成的動脈弓，使卵巢的血流減少[1]，此為輸卵管切除術損傷卵巢血供的理論依據。但輸卵管切除術是否影響到卵巢功能，目前仍存在爭議。本研究通過對廣州醫科大學附屬第三醫院682例輸卵管因素不孕癥患者的臨床資料進行回顧性分析，探討輸卵管切除術對卵巢功能及控制性促排卵(COH)反應性和妊娠結局的影響，以期為臨床治療提供一定理論依據。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析 2014年 4 月至 2017 年 2 月在廣州醫科大學附屬第三醫院生殖醫學中心進行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的輸卵管因素不孕癥患者682例(共815個周期)的臨床資料。患者年齡 20～35 歲，不孕年限 0.5～13 年。根據COH治療前是否進行過輸卵管切除手術將患者分為3組：雙側切除組(雙側輸卵管因積水行手術切除，77例患者共98個周期)，單側切除組(單側輸卵管切除、對側輸卵管阻塞，187例患者共220個周期)，雙側阻塞組(雙側輸卵管均因積水阻塞，無手術史，418例患者共497個周期)。

病例納入標準：(1)患者在接受助孕治療前經輸卵管造影或腹腔鏡手術確診為輸卵管因素不孕癥；(2)年齡≤35歲；(3)月經周期較規律；(4)無子宮畸形，無卵巢、子宮疾病史及手術史；(5)無全身性疾病及內分泌疾患。排除標準：(1)有盆腔內膜炎、盆腔結核及惡性腫瘤等病史；(2)男方有嚴重少弱畸精子癥及無精子癥；(3)有遺傳性及家族性疾病史；(4)夫妻任意一方染色體異常；(5)夫妻任意一方傳染病檢查為陽性。

二、研究方法

1.COH：3組患者均采用本中心常規的黃體中期注射短效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案，確定垂體達到降調標準時給予促性腺激素(Gn)促排，當有3個或以上卵泡直徑達到18 mm時，當晚注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)扳機，36 h后在超聲引導下經陰道取卵。

2.IVF-ET：IVF-ET及黃體支持均按本中心常規進行。所有患者于取卵后第3天移植≤2枚優質胚胎。胚胎移植后第14天血β-HCG>10 U/L診斷為生化妊娠，第35天行超聲檢查見到孕囊診斷為臨床妊娠。

3.隨訪項目及指標計算方法：卵巢功能評估指標：基礎卵泡刺激素/基礎黃體生成素(bFSH/bLH)、基礎雌二醇(bE2)、竇卵泡數(AFC)及抗苗勒管激素(AMH)。隨訪指標：臨床妊娠率、流產率、活產率。胚胎利用率=可利用胚胎數/2PN受精卵數×100%，優質胚胎率=優質胚胎數/2PN受精卵數×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠數/移植周期數×100%，流產率=流產數/患者例數×100%，活產率=活產數/周期數×100%。

三、統計學處理

結 果

一、3組患者一般資料及卵巢儲備功能的比較

3組患者的年齡、體重指數(BMI)、bE2值和bFSH/bLH值比較均沒有統計學差異(P>0.05)；雙側阻塞組的AMH顯著高于雙側切除組，AFC顯著高于雙側切除組和單側切除組(P均<0.05)(表1)。

二、3組患者促排卵情況及實驗室指標比較

單側切除組和雙側阻塞組的可利用胚胎率和優質胚胎率顯著高于雙側切除組(P<0.05)。3組的Gn天數、Gn總量、HCG日E2值、移植日子宮內膜厚度和獲卵數比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、3組患者IVF-ET妊娠結局的比較

雙側切除組的流產率顯著高于單側切除組和雙側阻塞組(P<0.05)；3組患者的臨床妊娠率和活產率比較無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1 三組患者一般資料及卵巢儲備功能比較(-±s)

注：與雙側切除組比較，*P<0.05；與單側切除組比較，#P<0.05

表2 三組患者促排卵情況及實驗室指標比較[(-±s)，%]

注：與雙側切除組比較，*P<0.05

表3 三組患者IVF-ET妊娠結局比較(%)

注：與雙側切除組比較，*P<0.05

討 論

女性不孕癥發病率逐年上升，在多種女性不孕的發病因素中，輸卵管性因素占25%～35%[2]，其中輸卵管積水是引起輸卵管性不孕的一個常見因素，占10%～30%[3]。嚴重的輸卵管積水影響卵巢的血供[4]、增加采卵的難度，降低IVF-ET的著床率、臨床妊娠率，并對輔助生殖結局造成不良影響[5]，導致早期流產率升高[6]。因此，目前臨床上常在IVF-ET術前，對輸卵管積水進行處理，使患者受益[7]。

處理積水的方法有輸卵管切除、穿刺抽吸、造口、結扎、栓塞等，輸卵管穿刺抽吸和造口術可在短期內減少積水，但術后常復發[8]。目前輸卵管切除術是常用的手術方法[9]，但輸卵管切除術是否影響到卵巢功能，目前仍存在爭議。部分學者認為：盆腔手術會影響卵巢功能，導致臨床妊娠率降低[10]，而輸卵管切除術能夠影響到卵巢反應性和妊娠結局，術后會降低卵巢反應性[11-12]。McComb 等[13]對實驗兔的研究發現，切斷卵巢和輸卵管傘端的血管吻合支會影響卵巢排卵數，試驗側卵巢排卵數顯著少于對側。但Fouda等[14]通過比較輸卵管積水患者超聲引導下輸卵管積水抽吸與輸卵管切除術后IVF-ET周期中的各項指標，發現二者無顯著差異。Behnamfar等[15]、Tehranian等[16]研究發現腹腔鏡切除輸卵管不影響卵巢功能，也不明顯降低術側卵巢反應性。

目前，大量研究已達成共識，將AMH、bFSH、bFSH/bLH、bE2水平、AFC作為卵巢儲備功能和IVF-ET過程中卵巢反應性的預測指標[17]。bFSH/bLH>2、AFC<3提示卵巢功能下降[18-19]；AMH隨女性年齡的增長而下降，當AMH<0.06時，患者的妊娠率幾乎為零。

本研究結果顯示，3組的Gn天數、Gn總量、HCG日E2值、HCG日子宮內膜厚度、獲卵數、臨床妊娠率和活產率差異均無統計學意義。意味著輸卵管切除術對患者卵巢COH反應性尚未造成嚴重不良影響，可能與術者的手術操作技巧、保護意識及卵巢代償功能有關。雙側切除組的AMH和AFC明顯低于其它兩組，雖然3組bFSH/bLH無明顯差異，但雙側切除組的比值要高于其它兩組，提示雙側切除組的卵巢功能較其它兩組差。而且雙側切除組的可利用胚胎率和優質胚胎率都比其它兩組低，流產率比其它兩組高。因此，我們認為輸卵管切除術尤其是雙側切除術會對卵巢功能產生潛在影響，影響竇卵泡數和胚胎的質量。雖暫時尚未對卵巢反應性造成嚴重不良影響，不會影響單次臨床妊娠率，但胚胎質量的下降可能會導致可移植胚胎數和冷凍胚胎數減少，并增加流產率，最終降低累計妊娠率。這些可能是因為手術過程難免損傷到了卵巢血供所導致。

Bangsgaard等[20]對273例首次異位妊娠行輸卵管切除術或開口術并有生育要求的患者進行的研究發現，在保留生育能力方面開口術優于切除術，保守性手術并不增加重復異位妊娠的風險。臨床上若輸卵管積水患者要求保留生育功能，應盡量行保守性手術(如穿刺抽出積水或腹腔鏡下輸卵管近端結扎)，即可避免積水返流宮腔影響著床，又可防止輸卵管切除術對卵巢功能產生不利影響。若確為病情需要，須在IVF-ET前行輸卵管切除術時，應盡量多保留輸卵管系膜，注意手術操作技巧，減少輸卵管血管的損傷。尤其是對側輸卵管已經手術切除或對側卵巢損傷或缺如時，需考慮輸卵管切除可能對同側卵巢功能的影響，再結合病情選擇適宜的手術方式，以免影響將來的生育能力。

綜上所述，輸卵管切除術尚未對COH卵巢反應性造成嚴重影響，但可能會降低卵巢功能及胚胎質量，增加流產率。因此，建議輸卵管性不孕癥患者在行IVF-ET治療前，應盡量選擇保守性手術或先取卵后行輸卵管切除術，以減少對卵巢功能及胚胎質量的影響。