不同手術方式對剖宮產疤痕憩室治療效果的Meta分析

鐘春燕，范江濤，李莉莉，夏秀紅，李文怡

(廣西壯族自治區南寧市婦幼保健院婦科，南寧 530022)

剖宮產疤痕憩室又稱剖宮產疤痕缺損(PCSD)，是剖宮產術后三大并發癥之一[1]，PCSD發病率呈逐年上升的趨勢，這可能與剖宮產率逐年上升、反復炎癥刺激，以及對該疾病的認知和醫學檢測技術的發展有關，PCSD的陽性診斷率逐漸提高。有文獻報道約16.9%～88.0%的PCSD患者會出現異常陰道流血、痛經或慢性盆腔痛、繼發性不孕等癥狀[2]，嚴重影響患者的生活質量。此外PCSD還可以引起剖宮產疤痕部位妊娠，可能導致子宮破裂、穿孔、大出血等嚴重并發癥[3]。臨床上PCSD一般定義為剖宮產術后，于子宮切口處出現的一個與宮腔相通的凹陷，導致月經經期延長，超過正常的3～7 d，延長至10余天，或是月經間期出血，排除宮頸息肉、子宮內膜炎、婦科腫瘤等，常通過陰道彩超或者是子宮輸卵管造影、宮腔鏡檢查提示子宮下段肌層有三角型缺陷發現。目前治療PCSD的手術方式有經陰式PCSD切除修補術、宮腔鏡下PCSD電切術、宮腹腔鏡聯合PCSD修補術、經腹剖宮產疤痕切除修補術等，解決了大部分患者異常陰道流血等癥狀，但其臨床安全性及有效性尚存在不同的觀點。經陰式手術及宮腔鏡電切術均是臨床常用的手術方式，本研究通過Meta分析系統評價這兩種手術方式治療PCSD的主、客觀療效，為臨床一線治療PCSD提供參考。

資料與方法

一、納入與排除標準

1.研究設計：納入發表在各種期刊上的所有比較經宮腔鏡電切術和經陰式手術治療PCSD的隨機對照試驗(RCT)。

2.研究對象：既往至少有1次剖宮產病史，均為子宮下段剖宮產，術前經超聲檢查、子宮輸卵管碘油造影或經宮腔鏡檢查結果可以診斷為PCSD；最后1次剖宮產術后出現月經周期出血或經期延長等表現。

3.干預措施：觀察組采用宮腔鏡電切術治療；對照組采用經陰式手術治療。

4.結局指標：根據以上資料內容確定4個可以反映PCSD患者病情有變化的指標：術后3～6個月內月經改善的有效情況(標準：無月經淋漓不盡、經期時間恢復正常3～7 d)、手術時間、術中出血量、住院時間。

5.排除標準：(1)Meta分析文獻調查性和描述性研究；(2)有重復以及質量差的文獻；(3)試驗數據描述不清晰，不能夠計算出結局指標的平均數及標準差；(4)自身對照試驗。

二、文獻檢索

檢索的數據庫包括以下幾種：維普中文科技期刊數據庫、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、PubMed、ProQuest Health & Medical Complete(PHMC)、Academic Search Premier(ASP)、EBMR、SpringerLink等數據庫，從各數字庫收集所有包含兩種手術方式(觀察組：宮腔鏡電切術；對照組：經陰式手術)治療PCSD的RCT相關文獻。檢索年限從數據庫創建到2017年3月，文獻語種限定為中文與英文。

對于能夠滿足納入標準的文獻進行提取，2位研究員分別提取表格，各自單獨提取研究文獻，提取內容有：(1)一般資料：發表年限、第一作者、研究地區；(2)試驗特征：干預措施、試驗樣本量；(3)測量指標：手術時間、術中出血量、住院時間、有效率，若文獻中不含有這4個指標則剔除文獻。

三、統計學處理

選擇Stata 12.0(Meta模塊)軟件進行統計學分析，采用標準化均數差(SMD)及95%置信區間(95%CI)作效應尺度進行合并效應量，在合并Meta分析之前，應先進行異質性檢驗，選擇Homogeneity test(Q檢驗，檢驗水準為α=0.1)，其本質為χ2檢驗，P<α，表明研究間存在異質性；相反，則認為各研究間是同質的。再結合所選擇的I2定量分析異質性的大小，其異質性能夠接受，采用固定效應模型進行Meta分析；當各種研究之間異質性明顯時，選擇隨機效應模型進行Meta分析。對于異質性的處理方法用Meta回歸、亞組分析，而到最后，發表偏倚可以選擇Egger’s檢驗。

結 果

一、文獻檢索與篩選

從各數據庫中檢索到273篇文獻，其中中文264篇，英文9篇，使用計算機軟件刪除有重復的文獻，通過閱讀題目以及摘要，剔除不相關的文獻共196篇，得到可能合格的文獻58篇，再通過閱讀所有文章，排除不合格文獻，最終納入15篇RCT進行研究[4-18]，均為中文文獻，包括1 026例患者，其中行宮腔鏡電切術的患者506例，對照組520例，納入研究的一般情況和基線資料見表1。

二、發表偏倚和敏感性分析

對宮腔鏡電切術與經陰式手術有效性的Begg’s分析圖連續校正后顯示Pr>|z|=0.805(>0.05)，因此，納入的研究不存在發表偏倚，在其他結果判定指標有相似的結論，表明本研究的結論可靠。漏斗圖見圖1。

三、Meta分析結果

1.手術時間的比較：納入13篇文獻[4-6，8-9，11-18]，所納入的文獻各研究之間異質性I2=95.7%，選擇隨機效應模型進行Meta分析顯示，宮腔鏡電切術與經陰式手術兩者手術時間比較差異有統計學意義[SMD=-2.684，95%CI(-2.881，-2.487)，P=0.000]，宮腔鏡電切術的手術時間較經陰式手術時間顯著縮短(圖2)。

2.術中出血量的比較：納入14篇文獻[4-6，8-18]，所納入文獻各研究之間異質性I2=96.1%，選擇隨機效應模型進行Meta分析顯示，宮腔鏡電切術與經陰式手術兩者術中出血量比較差異有統計學意義[SMD=-2.300，95%CI(-2.480，-2.119)，P=0.000]，宮腔鏡電切術術中出血量較經陰式手術顯著減少(圖3)。

3.住院時間的比較：納入9篇文獻[4，6，8，11-14，16，18]，各研究間異質性I2=95.8%，選擇隨機效應模型進行Meta分析顯示：經陰式手術與宮腔鏡電切術術后住院時間比較差異有統計學意義[SMD=-1.130，95%CI(-1.297，-0.962)，P=0.000]，宮腔鏡電切術術后住院時間較經陰式手術顯著縮短(圖4)。

4.有效性的比較：共納入15篇文獻[4-18]，各研究間異質性I2=61.1%，選擇隨機效應模型進行Meta分析顯示：宮腔鏡電切術與經陰式手術有效性比較差異有統計學意義[RR=0.779，95%CI(0.732，0.828)，P=0.001]，宮腔鏡電切術有效性顯著低于經陰式手術(圖5)。

討 論

剖宮產術后的產科并發癥，如疤痕破裂、胎盤植入、前置胎盤等，已被廣泛研究達成共識，而其婦科并發癥PCSD，隨著醫學的發展最近才被臨床重視和研究。大多數情況下，這種PCSD沒有臨床意義，但在某些患者可能會導致異常子宮出血、不孕癥、下腹疼痛或經期痛經、性交困難、甚至剖宮產疤痕部位妊娠等，臨床上存在治療不足或治療過度的情況。

目前認為對無癥狀的PCSD患者無需任何治療，對已有癥狀、且已造成患者生活質量下降的，可以建議治療。其治療方案多樣，尚無標準診療指南，本Meta分析結果顯示：與陰式手術相比，宮腔鏡手術具有手術時間短、術中出血量少、住院時間短等優點，但術后月經恢復情況不及經陰式手術。宮腔鏡手術對手術時間要求嚴格，麻醉時間一般不超過30 min，這也與本研究中宮腔鏡平均手術時間(28.09±7.96)min相符。陰式修補術是切除PCSD后重新縫合，Luo等[19]觀察42名疤痕憩室患者接受經陰道修補術切除疤痕組織后再用可吸收線縫合2層，手術時間平均為60 min(30～90 min)，與本文中患者的平均手術時間(60.89±11.10) min相近。為何經陰式手術較宮腔鏡手術時間長，考慮與操作方式有關，經陰式手術需用宮頸鉗下拉宮頸暴露出陰道前穹隆，手術部位暴露較困難，操作空間小，故所需手術時間較宮腔鏡手術長。宮腔鏡能夠準確定位憩室病灶，結合術前超聲可精確觀察子宮疤痕憩室的大小、位置、局部內膜血管分布以及是否存在積血等[20]，切除疤痕憩室下緣組織時，如有出血點，可同時電凝止血，一般出血均較少，平均出血(11.5±5.6)ml。經陰式手術由于操作范圍較大，分離膀胱宮頸間隙有可能損傷到膀胱后壁毛細血管，切除疤痕時也有可能損傷到兩側子宮動脈上行支，這些均可增加手術出血風險，陰式手術平均出血量為(30.79±9.50) ml，宮腔鏡手術術中出血量較經陰式手術明顯減少。宮腔鏡手術因手術時間短、術中出血量少逐漸獲得廣泛認可，其術后觀察重點是陰道流血情況及遲發性水中毒等情況，一般觀察48 h。而經陰式手術因行疤痕憩室切除后再縫合，術后陰道內會放置紗條壓迫止血，并會留置導尿管，同時因手術時間較長，術中麻醉時間長，術后觀察時間必然會延長，故住院時間長。宮腔鏡電切術用于PCSD的治療，主要是通過環狀雙極切除憩室下緣組織，同時電凝憩室內子宮內膜異位病灶及增生的血管，使憩室底部與切口下緣持平，繼而阻斷粘液分泌、減少經血積聚，同時破壞具有活性的內膜及增生血管，達到改善月經經期淋漓不盡、持續時間長的癥狀，但由于擔心并發癥發生，如水中毒、損傷子宮動脈、子宮穿孔，甚至損傷膀胱等，常降低功率及電凝時間，所以不能完全破壞子宮疤痕憩室的全部內膜，術后月經經期改善癥狀并不明顯[21]，因其不能從解剖上消除憩室的存在，原則上不適合有生育要求的患者。經陰式手術是通過經陰道進行手術，探針探查薄弱及凹陷處，結合超聲或者宮腔鏡檢查的PCSD位置[22]，切開PCSD至宮腔內，清除PCSD內積血，探針引導下縫合子宮切口，能夠完全解決解剖結構上的異常，因而術后隨訪觀察患者月經恢復情況，較宮腔鏡有效，能從根本上解決憩室問題。

表1 納入研究的一般情況

注：①手術時間；②術中出血量；③術后陰道出血時間；④住院時間；⑤治療費用；⑥并發癥；⑦有效性

圖1 宮腔鏡電切術有效性與經陰式手術有效性的發表偏倚漏斗圖

圖2 宮腔鏡電切術與經陰式手術兩者手術時間比較的森林圖

圖3 宮腔鏡電切術與經陰式手術術中出血量比較的森林圖

圖4 宮腔鏡電切術與經陰式手術住院時間比較的森林圖

圖5 宮腔鏡電切術與經陰式手術有效性比較的森林圖

綜上所述，本研究結果顯示，宮腔鏡電切術與經陰式手術相比，具有手術時間短、術中出血量少、住院時間短等優勢，但術后月經恢復正常的有效性不及經陰式手術。宮腔鏡可做為治療疤痕憩室的一線方案，不僅可在直視下診斷PCSD，亦可同時治療，但對有生育要求的患者以及疤痕憩室肌層的厚度<2 mm時需注意其并發癥，建議直接行經陰道或腹腔鏡手術，以防遠期并發癥發生。有豐富經陰式手術經驗的醫院，也可優先選擇經陰式手術，其治療效果高于宮腔鏡組。因此，臨床實踐中應根據病情需要及現有條件進行綜合判斷后選擇治療方案。