基于“飲熱互結”探討半夏瀉心湯治療胸痹機理

吳金飛

胸痹是一類以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主要臨床表現的疾病，與現代醫學的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病關系密切[1]。該病臨床多見，病情反復，遷延難愈。而中醫藥治療該病臨床療效顯著[2]，其中尤以半夏瀉心湯為主方論治該病而稱奇[3]。然半夏瀉心湯治療胸痹之機理，杏林諸賢雖有提及，卻尚未詳實，故筆者試敘之，以拋磚引玉。

1 飲熱互結是胸痹主要病機之一

胸痹一疾，多與寒邪內侵、飲食失調、情志失節，年邁體弱相關，以心脈痹阻為基本病機，乃本虛標實之患[1]。求治之法，當識其實之所在，察其實之所因，觀其虛之所處，明其虛之所理，尋本而治。本于心血瘀阻者，活血通脈；本于氣滯心胸者，疏肝理氣；本于痰濁痹阻者，通陽泄濁；本于寒凝心脈者，辛溫通絡。本于氣陰兩虛者，益氣養陰；本于心腎陰虛者，養心和絡；本于心腎陽虛者，溫補心陽。此七者，醫者多有闡述，茲不贅言。今筆者之所系，乃脾虛不運，飲熱互結者。

漢·張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》記載：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之”，明言胸痹之禍可以茯苓、杏仁同施而除，其飲邪為患，自可顯現。再者“胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”暗喻結氣在胸能憑參術姜草(人參、白術、干姜、甘草)齊用而解，其脾虛不運之本，則躍然紙上。飲者，為體內水液代謝失常, 運化輸布障礙, 水濕集聚于機體局部臟腑經絡之謂，既是病理產物, 又是臨床疾病的常見病因。

《素問·經脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。機體津液代謝輸布，在臟得益于肺之宣降，肝之疏泄，脾之運化，腎之蒸騰；在腑有賴于倉廩胃腑，決瀆三焦，州都膀胱。臟腑運轉不失其常，則津液可自走其道，各擅其功。然，若臟腑有損，抑或水液攝入過多，則津液無以化，遂變邪釀禍，為害不淺。

仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》明言：“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉，其氣乃散”，指出欲求飲除氣散，須得陰陽相得，大氣流轉；《素問·陰陽應象大論》云：“清陽為天，濁陰為地，地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣”，《黃帝內經》以云雨為喻，示陰陽相得乃上下交通之理。人與天地相參，自然有升降出入之變，機體有上下相感之巧。《靈樞·九針》中言：“天者，陽也，五臟之應天者肺”，《素問·太陰陽明論》曰：“脾者，土也，治中央。”肺者，天也，天氣當降；中焦者，地也，地氣須騰。上者下趨，下者上行，上下不悖，則流轉無礙。且手太陰肺經起于中焦，上膈過胸。今飲困中焦，邪無以散，則聚于心下，以致脾陽升清難全，胃氣下降乏功，升降難秉其常，陰陽交通有礙，進而掣肘胸陽，蒙胸之清陽之曠，阻中之生化之源。蒙上則氣行不暢，胸部脹悶，阻中則耗氣損脾，腸鳴腹痛。然水飲者，其變化萬端，可郁久化熱，成飲熱錯雜之證；亦可傷陽耗氣，形虛實夾雜之候。欲得飲散，求于溫藥和之；欲得熱除，當尋苦寒之品；欲得虛補，當施甘溫靈藥。

2 半夏瀉心非“寒熱”

半夏瀉心湯為臨床治療胸痹的有效方劑[3]，其“辛開苦降”之功甚宏，調理氣機之力大，為歷代醫家所珍視。其用何辛開，憑何苦降？前輩先賢，多有闡發。

然關于此方之功用，多數醫家宗寒熱平調之論，言其所治乃寒熱錯雜之證。筆者卻未能同謀，余以為半夏瀉心湯非寒熱錯雜之類，當屬飲熱互結之治。

漢·張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》記載“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》言“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。從方劑主治來看，嘔者，胃氣上逆也；腸鳴者，飲停于中也；痞滿者，升降失司也。何以專責寒熱？

其次從方劑組成來看，半夏瀉心湯由半夏半升、黃芩三兩、干姜三兩、人參三兩、炙甘草三兩、黃連一兩、大棗十二枚組成。半夏用量最大，李東垣言“君藥分量最多，臣藥次之”，而方劑學亦認為此方以半夏為君[4]。而半夏雖屬辛溫之品，其散寒之功微之又微。若此方針對寒熱錯雜而設，君藥卻乏散寒之力，豈不怪哉？

再者從仲景用方來看，《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》記載“傷寒，本自寒下，醫反復吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”。有學者研究發現，干姜黃芩黃連人參湯還應有嘔吐、下利、口渴、心下痞滿、腹中雷鳴等癥[5],此方應是寒熱錯雜之列。而半夏瀉心湯在此方基礎上，將黃連減量至一兩，再加半夏一味且重用，已明示半夏瀉心湯非寒熱錯雜之理。半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯俱為仲景治療心下痞的名方。王旭高言“生姜瀉心湯治水與熱結之痞，故重用生姜以散水氣；甘草瀉心湯治胃虛氣結之痞，故加重甘草以補中氣而痞自除”。而半夏瀉心湯重用半夏，則是治療飲熱互結，且飲重于熱之候。

半夏者，唐·甄權《藥性論》言其“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿，下肺氣，主咳結”。仲景此處以半夏配干姜，蓋取干姜之溫、半夏之散，療飲邪內停。然，飲之一物，其性本陰，得陽始運。仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》已有“病痰飲者，當以溫藥和之”之訓，故半夏獨大。而飲若郁久，則可生熱為害。飲熱互結，則現“寒熱錯雜”之態，用藥應寒溫并施，故輔以黃芩、黃連。脾為太陰濕土，喜燥而惡濕，若為飲邪所困，其氣必傷，佐以人參、甘草護中。七味合用，可散中之飲邪，能療上之胸痹。

半夏瀉心湯之君在半夏，其功在散飲。飲為陰邪，而現寒象，郁久生熱，而出熱患。寒熱俱現，乃是表象，重用半夏，乃是求本而治。

3 結語

胸痹一疾，臨床多發，尤以老年患者居多，而半夏瀉心湯治療該病效果稱奇。飲熱互結是胸痹主要病機之一，而半夏瀉心湯乃解飲熱互結之專方。全面認識胸痹之病機所在，深入剖析半夏瀉心湯配伍之奧妙，對于提高中醫治療胸痹的臨床水平，頗有助益。