加味蒼柏散驗案舉隅

劉銘君

加味蒼柏散是一劑主治濕熱腳氣的中藥藥方，首先記載于明代《醫學入門》卷七。藥物組成：蒼術1錢，白術8分，知母5分，黃柏5分，黃芩5分，當歸4分，芍藥4分，生地黃4分，木瓜3分，檳榔3分，羌活3分，獨活3分，木通3分，防己3分，牛膝3分，甘草1分。加減：有痰，加竹瀝、姜汁；大便實，加桃仁；小便澀，倍牛膝。用法用量：加生姜水煎，溫服。

近日復又閱讀《裴永清醫案醫話》，書中對此方推崇備至，廣泛應用于下焦濕熱病證，如痛風、丹毒、結節性紅斑、過敏性紫癜、濕熱腳氣、類風濕關節炎[1]等?，F在不揣淺陋，現學現用，活學活用，列舉自己的幾個驗案，異病同治，治療痛風、丹毒、前列腺炎癥伴增生、特發性水腫、過敏性紫癜、濕疹、痤瘡等等，希望能對同道有所幫助。

1 治療痛風驗案

患者肖某，男，25歲。主因左側手腕紅腫熱痛7 d于2017年10月就診。患者1周前鍛煉身體，進行俯臥撐鍛煉后左手腕開始疼痛不適，繼而紅腫起來，遲遲不消退，就診于我院風濕免疫科，查尿酸650 μmol/L，考慮痛風急性發作，建議收住院。患者懼怕住院活動受限制，又害怕西藥不良作用，父母常在我處就診，故特來求診?；颊叻逝煮w型，面部油光，嗜好肉食魚蝦等，舌苔白黃厚膩，脈弦滑實，考慮濕熱瘀阻，開了點清熱利濕的套方治療5 d，效果一般?？嗨稼は?，回憶起剛讀不久的裴教授醫案，照方加減開藥：蒼術15 g,黃芩15 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,羌活12 g,獨活10 g,當歸12 g,赤芍12 g,牡丹皮12 g,茯苓皮15 g,連翹12 g,防己10 g,桃仁10 g,紅花6 g,桑枝20 g,白術15 g,枳殼15 g。囑咐其嚴格控制飲食。7 d藥量，每天3次服藥。復診見手腕關節明顯好轉，繼續治療2個月左右，復查尿酸正常，癥狀消失。隨訪半年未再復發。

按：加味蒼柏散脫胎于朱丹溪的四妙散，治療痛風走注[2]是顯而易見的?，F代社會診療疾病同樣需要辨病、辨證以及辨癥相結合。就痛風而言，青年男性發病率極高，與高嘌呤飲食、飲酒過度有關，與代謝速率較慢有關。以前自身并未接觸過此類患者，但是通過閱讀相關書籍，結合臨床實踐，同樣能取得很好的療效。以后應用相同方藥治療了同樣幾例病例，效果同樣很顯著，正所謂千金易得，一效難求。

2 治療下肢丹毒驗案

患者王某某，女，52歲。主因右下肢片狀紅斑5 d于2017年7月就診。緣起蚊蟲叮咬后淋雨涉水，低熱，右下肢伸側片狀紅斑，紙牌大小見方，伴紅腫熱痛，舌苔黃厚膩，脈弦滑。余只在上學實習見過丹毒，自己從來也沒治過，只能硬著頭皮治療。只能一邊閑聊，一邊快速思考方子，突然想到了剛看完不久的《裴永清醫案醫話》加味蒼柏散，姑且一試。蒼術15 g,黃柏15 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,羌活9 g,獨活10 g,當歸12 g,生地黃12 g,赤芍12 g,牡丹皮15 g,茯苓皮15 g,連翹15 g,白術15 g,防己10 g,木瓜10 g,檳榔10 g,桃仁10 g,茜草10 g,澤瀉15 g,廣藿香12 g。7劑，每日3次服藥，囑其飲食清淡，變化隨診。5 d后復診明顯好轉。加減調理1個月徹底痊愈。隨訪3個月未再反復。

按：此病例筆者也是頭一次經手治療，取得了很好的療效，這就是中醫所講的“異病同治”，即疾病不同，但是病機相同，就可以采用相同的治法方藥。中醫同樣具有很好的可重復性，體現了中醫八法中的消法，即“消者，去其壅也，臟腑筋絡肌肉之間，本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平”[2]。

3 治療前列腺炎伴增生驗案

患者劉某，男，56歲。2017年11月就診。主因間斷腹部下墜，尿頻1年余，加重1個月就診?；颊咴谕庠翰槟虺Ｒ帯⒊暋⑶傲邢僖嚎紤]前列腺炎伴增生，給予抗生素、保列治、銀花泌炎靈等服用未見好轉，親友介紹來診?？桃娒嫔野?，腹部下墜明顯，尿頻，喝水很快入廁，尿等待，尿不凈感，夜尿也多，3次左右，舌暗苔厚膩，脈沉細澀。考慮瘀血阻滯，給予四逆散和桃紅四物湯加減，藥進半月毫無寸功。偶爾上網買了本書，讀過之后，現學現用，考慮濕熱血瘀，加味蒼柏散加減：蒼術15 g,黃柏15 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,羌活9 g,獨活10 g,當歸12 g,生地黃12 g,赤芍12 g,牡丹皮15 g,連翹15 g,白術15 g,防己10 g,檳榔10 g,桃仁10 g,水蛭5 g,生大黃5 g,桂枝10 g,茯苓皮20 g,皂角刺20 g,澤瀉15 g。藥進7劑，癥狀有所緩和，守方治療3個月疾病緩解。

按：前列腺炎癥伴增生久治不愈，主要在于前列腺中血流相對較少，加上其特殊結構，藥物不易達到有效濃度；另外患者常伴有失眠、焦慮、抑郁等不良情緒；另外患者本身生活作息不規律，久坐憋尿、喜吃辣食、飲酒過度等等都會導致病情加重[4]。中藥治療，選方要精準，療程要長，生活作息要規律。

4 治療特發性下肢水腫驗案

患者王某，女，47歲。主因雙下肢水腫2年半于2017年9月就診?；颊邇赡臧肭盁o明顯誘因出現雙下肢水腫，月經來潮前5～7 d明顯。檢查血常規，生化全項，尿常規，下肢血管超聲，腹部心臟超聲檢查，生殖激素測定等均無異常，否認基礎冠心病、高血壓、糖尿病、腎病、肝病等?？淘\見患者雙下肢凹陷性水腫，白天明顯，伴潮熱出汗，煩躁失眠，月經紊亂不規律，大便干結，舌苔黃厚膩，脈弦。考慮更年期紊亂，予知柏地黃丸和逍遙散加味治療，效果不明顯。后更換為加味蒼柏散：蒼術15 g,黃柏12 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,羌活9 g,獨活10 g,當歸12 g,木瓜12 g,赤芍12 g,牡丹皮15 g,連翹15 g,白術15 g,防己10 g,檳榔10 g,茯苓皮20 g,冬瓜皮20 g,澤瀉15 g。10劑，囑咐其忌酒，清淡飲食。復診水腫明顯好轉，以此方為基礎鞏固治療2個月下肢水腫徹底消退，未再復發。

按：特發性水腫，臨床也特別常見，尤其女性多發，檢查化驗均無特別異常。現代醫學主要認為與體內激素變化造成水鈉潴留有關，臨床療效欠佳。就中醫藥而言，也得需要選擇合適的方藥才能取得好的療效，就本例而言，加味蒼柏散是個很好的選擇。

5 治療過敏性紫癜驗案

患者王某，男，16歲。就讀于滄州某高中，2017年10月就診。自訴雙下肢膝以下至踝關節出現皮疹，在滄州某醫院已經確診為過敏性紫癜，接受激素治療1個月，紫癜時輕時重，家屬經常找我看病，故來就診。查患者緊張面容，經常熬夜，雙小腿部位，散在的、多發的、大小不等的紫癜，一般如小米粒大小，壓之不褪色，舌鮮紅苔黃膩根厚，脈弦數?？紤]濕熱內蘊，入絡傷血，予加味蒼柏散加減：蒼術15 g,黃柏12 g,白術12 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,知母9 g,獨活10 g,當歸12 g,生地黃12 g,赤芍12 g,牡丹皮15 g,連翹15 g,防己10 g,檳榔10 g,茯苓皮20 g，冬瓜皮20 g，澤瀉15 g，丹參15 g。服藥1周皮疹即逐漸消退，守方治療2個月，紫癜完全消失，激素也已停掉，繼續鞏固調理半個月，臨床痊愈。

按：患者學業緊張壓力大，經常熬夜；另外體型肥胖，均容易濕熱內盛。舌苔脈象也符合濕熱表現。在服藥期間囑咐其忌食水果，因為水果有助濕增熱的弊端。醫患合作配合也是取效的關鍵。另外善用古方者，必須做到活學活用，靈活加減變化，絕對不能刻舟求劍，呆板執拗。

6 治療頑固性濕疹驗案

患者楊某，男，45歲。2017年10月就診。主因濕疹反復發作3年就診。查體雙上肢肘部伸側，雙下肢小腿部苔癬樣濕疹，如手掌大小，干燥脫屑有裂口，伴明顯增厚及色素沉著，伴明顯瘙癢，夜間明顯，常抓破后流水。詢問得知飲酒，吃肉食和海鮮后加重。大便黏膩不成形，舌苔白厚膩，脈沉濡?？紤]頑固性濕疹，濕熱瘀血，陰虛燥熱，處方以加味蒼柏散加減：蒼術10 g,黃柏12 g,白術12 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,知母9 g,獨活7 g,當歸10 g,生地黃12 g,赤芍12 g,牡丹皮15 g,茜草10 g，忍冬藤15 g,防己10 g,檳榔10 g,茯苓皮10 g，冬瓜皮20 g，澤瀉10 g，丹參15 g。開藥14劑，并囑咐其戒酒和肉食等。服藥后藥效不明顯，告之其病情頑固，囑其堅持治療，堅持連用3個月，徹底治愈，皮膚光滑細膩，患者喜不自禁。

按：中醫診療疾病，不在于具體病名，而在于臨床表現和關鍵病機。就濕疹而言，反復難愈，濕邪纏綿；另外病程日久，久病入絡，久病傷陰。具體藥物選擇就是蒼柏散加味，應適當加強活血化瘀和滋陰涼血藥物。后來以此方治愈數例相似病例。堅持治療和忌口同樣特別關鍵。中醫認為白酒、海鮮、肉類均能助濕生熱，必須徹底忌口才能有好的療效。

7 治療面部痤瘡驗案

李某，女，17歲，高中生。2017年11月主因面部以及下頜部多發痤瘡就診。查見患者在額頭，兩顴骨，口唇周圍，下頜骨均有散在痤瘡，大小不一，突出皮膚，有明顯的紅腫熱痛，部分痤瘡頂部帶有黃色膿點，有的痤瘡大而堅硬?；颊咂綍r喜歡辛辣油膩食物，既往經常發生咽喉炎。平時學習緊張，經常熬夜。舌苔黃厚膩，舌尖紅，脈弦數。考慮痤瘡，濕熱郁阻，給予清利濕熱，疏肝解郁治療，以加味蒼柏散和四逆散加減：蒼術10 g,黃柏7 g,白術12 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,知母9 g,獨活7 g,當歸10 g,紫花地丁12 g,赤芍12 g,牡丹皮15 g,茜草10 g,忍冬藤15 g,天葵子10 g,檳榔10 g,茯苓皮15 g，冬瓜皮20 g，澤瀉10 g，丹參15 g，浙貝母12 g,柴胡12 g,枳實15 g。忌口辛辣刺激甜食等，盡量規律作息。該患者服用上方加減近2個月，配合忌口，面部痤瘡以及下頜部痤瘡基本消失，留有少許痘坑，且日益變淺，停藥觀察。

按：面部痤瘡大多發生于青年人，尤其初、高中學生。另外還有部分育齡婦女也同樣容易發生。究其原因，飲食偏于油膩刺激，運動量太少，睡眠時間不足，青春期內環境紊亂都是刺激因素。應該發揮中藥清熱利濕，疏肝解郁，清熱解毒的作用。療效肯定，持久。在治療期間，囑患者忌口至關重要。若不忌口，嗜好辛辣和魚肉海鮮，或者滋補品，或者甜食，猶如火上澆油，嚴重影響治療。

8 小結

歷經30載，殊覺此道精微，思貴專一，不容淺嘗者問津；學貴沉潛，不容浮躁者涉獵[5]。學中醫，就得需要多讀書，多臨床，多思考，才能有所收獲。多讀哪些書呢？陳津生老師的《中醫入門》就給出了很好的答案[6]，同道可以參考。其中也應當包括裴永清教授的《裴永清醫案醫話》。

讀經典做臨床，多讀書多臨證多實踐是學習中醫的不二法門。加減變化，存乎人心。一方多用，多方合用，妙趣無窮。吾生有涯，而求知也無涯。