補益肝腎法治療腦梗死恢復期的思路及臨床研究進展

吳舟峰 張吟秋 吳 強 倪坤彥 張夢圓 劉嬿溥

腦梗死，又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血液循環障礙、缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。近些年，我國流行病學研究表明，腦卒中患者死亡率在人口死因順序中居第一、二位。我國每年新發腦卒中患者約200萬人，每年死于腦卒中的患者約150萬人，存活的患者人數600萬～700萬[1]。因此，對于腦梗死的治療具有十分重要的現實意義。通常按病程分為：急性期(1～2周)、恢復期(2周～6個月)、后遺癥期(6個月以后)，我們將腦梗死發病2周到6個月之間稱為腦梗死恢復期，這是患者治療的關鍵時機。中醫對于腦梗死恢復期的治療具有鮮明的優勢和特色，及早進行中醫中藥干預，對于患者病情的恢復和預后具有非常重要的積極意義。筆者通過查閱近些年的文獻資料，結合臨床治療經驗，認為中醫中藥補益肝腎法對于腦梗死恢復期的治療具有重要作用，值得我們重視和進一步研究，現分析如下。

1 中醫對腦梗死病因病機的認識

腦梗死，屬于中醫學“中風”之范疇，其病位在腦，與心、肝、腎、脾密切相關，基本病機為氣血逆亂，上犯于腦。概而論之有虛(陰虛、氣虛)、火(肝火、心火)、風(肝風、外風)、痰(風痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)六端，六種因素在一定條件下互相影響，互相作用而突然發病，為本虛標實之證[2]。中風病性多為本虛標實，上盛下虛，在本為肝腎陰虛，氣血衰少，在標為風火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂。《黃帝內經》云：“年四十而陰氣自半”，陰虧于下，水不涵木，虛陽亢于上，從而肝風內動，血隨氣逆，上沖于腦，發為中風”。李東垣道：“中風者，非外來風邪，乃本氣自病也，凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜憤怒傷其氣者，多有此疾”。人體生理致虛多和年齡相關，而中風的發生也多與年齡增長致虛有內在聯系。因此，中年以后進入中風病高發期。

中風初期以標實為主，表現為風、火、痰、瘀互見，風火相煽，痰濕壅盛，氣血瘀阻，肝風內動為主要病機。但在腦脈痹阻之后，風邪之象漸減，尤其是疾病中后期(即恢復期及后遺癥期)，虛瘀之象日漸突出，成為治療的主要目標。郭燕周等[3]對175例腦梗死患者中醫病性證素的分布進行統計，觀察急性期、恢復期患者中醫證型分布情況，結果表明腦梗死恢復期組陰虛陽亢證和氣虛證所占比例最高，分別為76.7%和70.8%，研究認為陰虛、氣虛是恢復期的基本病機。在腦血管發生缺血壞死進入恢復期過程中，風邪漸弱，而痰、熱、瘀、虛之象漸顯，虛象在恢復期體現尤為明顯。張景岳在《景岳全書·非風》中論述中風與五臟真陰的關系密切：“凡病此者，多以素不能慎，或七情內傷，或酒色過度，先傷五臟之真陰，此致病之本也。再或內外勞傷，復有所觸，以損一時之元氣，或以年力衰邁，氣血將離，則積損為頹，此發病之因也。蓋其陰虧于前，而陽傷于后，陰陷于下，而陽乏于上，以致陰陽相失，精氣不交，所以忽而昏憒，卒然仆倒”。清代醫家葉天士[4]亦認為中風的病機是“身中陽氣之變動”，肝腎陰虛，水不涵木是導致肝陽化風的重要根源之一，提出補陰救液以防止中風進一步惡化，在治療中風過程中，強調固護正氣能使治療事半功倍，防止疾病進一步惡化。

由此可見，腦梗死疾病為本虛標實，在本當考慮肝腎陰虛的一面，疾病初期標實為主，進入恢復期及后遺癥期虛象更為明顯，需要重視肝腎與中風病之間的密切聯系，為臨床提供了明確的治療思路。

2 補益肝腎法治療腦梗死恢復期的臨床研究現狀

任桂華等[5]臨證結合老中醫經驗認為中風后偏癱的治療，應該重視運用補腎藥，中風多發于50歲以上患者，其發病與年老腎虛有關，若腎虛骨失所養，作強無力，則運動不靈，中風后偏癱側痿軟無力，腰膝酸軟，是腎虛精虧的體現，故配以補腎藥，與黃芪同用，滋先天補后天，能夠較快地改善偏癱，而且不必拘于是否有明顯的腎虛癥狀，只要患者體質較弱或年齡在50歲以上辨證屬氣虛血瘀者，均可運用補腎藥。老中醫苗香圃認為，腦梗死之本為腎虛，其以大劑量補腎藥為主體給予治療，并指出腦梗死患者無論有沒有明顯的腎虛癥狀，及早使用補腎之品，可以起到保護腦組織的作用，更快地恢復語言和肢體功能。楊秀清教授[6]觀察發現在缺血性中風患者中，肝腎陰虛型約占1/3，中風大多見于中老年人，且有研究明確表明，中風的發病率隨年齡的增長而呈對數關系增加，這與人到中年之后，腎陰虧虛，水不涵木，導致肝腎陰虛，肝陽上亢有關。據此，其創制益陰通絡方(生地黃10～15 g，山萸肉10～15 g，五味子6～10 g，茯苓10～15 g，石菖蒲10～15 g，遠志9～12 g，水蛭6 g，川芎10～15 g，雞血藤12～20 g。并隨證加減)。

馬娟春等[7]采用西醫常規治療聯合補益肝腎法治療腦梗死恢復期30例，愈顯率66.7%，總有效率93.3%，明顯高于西醫對照組(愈顯率46.4%，總有效率85.7%)，研究表明補益肝腎法對患者神經功能缺損程度有明顯改善作用。邱偉慶等[8]給予治療組中風病恢復期患者30例補腎解毒活血湯(制何首烏、山萸肉、枸杞子、川芎、地龍、赤芍、水蛭、黃連、黃芩、金銀花、大黃，隨證加減)和常規西藥治療，對照組30例常規西藥治療，結果表明補腎解毒活血湯治療中風病恢復期總有效率為93.3%，與對照組相比有顯著差異，能夠明顯調節血脂，改善血管內皮細胞功能等。沈紅梁[9]對治療組30例腦梗死恢復期患者使用補益肝腎方(熟地黃20 g，山萸肉9 g，枸杞子、白芍各15 g，巴戟天、肉蓯蓉各12 g，麥冬、石斛各10 g，五味子9 g，山藥15 g，茯苓6 g，當歸15 g，丹參12 g，川芎6 g，地龍12 g，川牛膝15 g，甘草6 g。并隨證加減)，阿司匹林、腦心通聯合銀杏葉注射液治療同對照組，結論表明治療組總有效率93.33%，明顯高于對照組(總有效率80.00%)，說明補益肝腎方與銀杏葉注射液聯合西藥能夠顯著改善腦梗死恢復期神經功能缺損的情況。劉燕溥等[10]使用平肝滌痰通絡湯天麻9 g，鉤藤(后下) 18 g，石決明(先煎)15 g，川牛膝15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，半夏9 g，陳皮6 g，茯苓15 g，膽南星15 g，竹茹9 g，石菖蒲15 g，當歸9 g，赤芍9 g，川芎9 g，桃仁6 g，紅花6 g，生甘草3 g。結合西醫常規治療腦梗死恢復期風痰瘀阻證，總有效率為98.3%，此方中亦重視補益肝腎法(川牛膝、杜仲、桑寄生)的運用。

通過辨證施治，針對肝腎虧虛、肝腎陰虛、陰虛風動等證型的腦梗死患者，使用相應滋補肝腎法治療(如鎮肝息風湯、左歸丸、地黃飲子、天麻鉤藤飲等經典方劑)，往往能夠取得不錯的療效[11]。

綜上所述，補益肝腎法的運用，可以通過中醫辨證論治，對于肝腎虧虛、肝腎陰虛、陰虛風動等證型給予相應的滋補肝腎治法，同時在治療過程中，重視辨病與辨證相結合，考慮患者年齡、體質等，重視中老年患者肝腎不足等本虛的一面，在運用其他治法的同時應結合補益肝腎法。值得我們臨床重視和進一步研究。

3 臨床實踐，當須重視補益肝腎

結合以上歷代醫家對中風病的認識和現代相關文獻資料研究，可見補益肝腎法在腦梗死恢復期治療的重要性，而筆者及所在團隊多年來對于腦梗死患者的中醫診治經驗，亦同樣體會到補益肝腎的重要性和必要性。

中風病多發于中老年患者，肝腎虧虛為本，不管是急性期、恢復期還是后遺癥期，補益肝腎法可以貫穿始終，有利于患者更好的恢復。腦梗死恢復期的關鍵性治療過程中，補益肝腎是不可忽略的，補益肝腎法可單獨使用，亦可同諸法聯合使用，如活血通絡，理氣化痰，醒腦開竅等療法，有些治法容易耗傷正氣，結合補益肝腎有利于正氣的顧護，如聯合益氣活血等方法亦能夠加強扶正的效果，而且補益肝腎藥多數兼有滋陰以熄風，強筋骨、益腦髓等功效。

臨床上往往可以觀察到很多老年腦梗死恢復期患者，年老體衰，肝腎不足，氣血虧虛，無法承受一定強度的康復訓練，長期臥床且缺乏鍛煉，不利于后期各方面病情恢復。因此，補肝腎，扶助正氣，具有十分重要意義。筆者認為，腦梗死恢復期治療期間當重視補益肝腎，更有利于中老年患者正氣的恢復，對于后續的康復鍛煉具有推進作用和重要意義。

4 補益肝腎法與諸法聯用(附中風偏癱伴流涎案一則)

患者梁某，男，59歲。2015年10月9日，因“左側肢體活動不利兩周余”入院。患者于2015年9月22日無明顯誘因下出現左側肢體無力、麻木，伴口角歪斜，無意識障礙，遂至外院就診，確診為急性腦梗死(右側半卵圓中心)，經治療后病情趨于穩定，但患者仍有左側肢體活動不利，左側肢體肌力III級，難以行走，轉至我院內科病房繼續中西醫結合治療。目前，患者左側肢體活動不利，言語欠清，易流涎，無飲水嗆咳，納寐可，二便調，舌紅苔薄白，脈弦。既往有高血壓病史。入院后予控制血壓、抗血小板聚集、調脂固斑、改善循環、營養神經等治療。

2015年10月14日處方：天麻9 g，鉤藤(后下)18 g，石決明(先煎)15 g，生梔子9 g，黃芩10 g，川牛膝15 g，杜仲15 g，桑寄生18 g，雞血藤18 g，桑枝9 g，丹參15 g，益母草9 g，地龍6 g，石菖蒲9 g，天南星9 g，遠志6 g，生甘草6 g。7劑。之后，以此為主方隨癥加減，患者病情日漸好轉。同時予針灸治療：百會、顳三針(雙)、地倉(雙)、頰車(雙)、廉泉、夾廉泉(雙)、承漿、舌下針(金津、玉液穴下方，舌根與下顎連接處，左右各取一穴)、左側穴位(曲池、手三里、外關、后溪、合谷、陽陵泉、足三里、三陰交、太沖、太溪等)，平補平瀉，留針20 min，每周3次。治療至2015年11月6日，患者左側肢體活動不利較前改善，左側肢體肌力IV級，已能獨立行走，流涎明顯改善，飲水不漏，言語欠清、口角歪斜等癥狀減輕，順利出院[12]。

按：本案患者病程2周多，屬于腦梗死恢復期，其年過半百，肝腎漸衰，主要癥狀為肢體偏癱伴口角歪斜、言語欠清、流涎明顯。中風后流涎為中風病常見癥狀之一，纏綿難愈，使得患者形象邋遢、情緒低落，不利于患者身心的康復。本案以天麻鉤藤飲為主方加減，予平肝熄風、補益肝腎，佐以活血通絡、化痰通竅，同時聯合針刺頭面部及患側穴位，疏通經絡，調節氣血。此例患者治療過程中以川牛膝、杜仲、桑寄生補益肝腎，且同時具有強筋骨、平穩血壓之功效，聯合諸法，最終患者病情改善，獲得了不錯的療效。