腦出血相關治療指南與臨床現狀

趙慧蓮 劉彥青

【摘要】腦出血是世界上病死率、致殘率較高的病癥，其發病率占全部腦卒中的10～40%。有學者研究指出，有40%的腦出血患者會在1月之內死亡[1]。鑒于如此嚴峻的形式，美國神經疾病研究所于2003年成立腦出血研究課題組，鼓勵、年輕醫學人員參與這項攻關項目，這個決定得到其他國家神經學領域的積極響應。在此基礎上，逐步推出一系列治療指南，如：美國制定的《自發性腦出血診療指南》、我國修訂《中國腦出血診治指南（2015）》等[2]。但臨床醫生對其重視度不足，臨床治療現狀與診療指南之間存在一些問題。下文就針對相關治療指南等方面作一綜述，以期為相關研究者提供一定指導。

【關鍵詞】腦出血;高血壓;血栓

【中圖分類號】R743.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.3..01

1 腦出血病因

腦出血主要劃分為原發性、繼發性兩類，原發性腦出血是指因長時間的高血壓或淀粉樣血管病導致機體的小動脈或小穿支動脈破裂引起出血[3]。而繼發性就是由于自身血管畸形、顱內腫瘤、動脈瘤等導致出血轉化、靜脈竇血栓等因素引發出血。韋可聰通過調查發現，腦出血發病病因包括腦葉、小腦及深部半球出血血管畸形等，表明臨床要依據腦出血部位選擇最佳的檢查手段，以期讓患者接受更合理的治療[4]。有學者研究表明，高血壓性腦出血在腦出血發病病因中所占比例已從80～90%降低至50%左右，淀粉樣血管病是其發病的主要原因[5]。我國推出的腦出血診治指南建議這些患者使用CT血管造影、增強CT進行檢查，便于準確識別存在嚴重血腫風險的患者。現階段，一線工作者在查找腦出血病因方面所做工作明顯不足，如果被檢查者具有高血壓病史，多數人會直接判定是因高血壓引起的出血，忽視其他因素對該病癥的影響。

2 臨床治療與預防

傳統研究認為，腦出血后由于血管收縮或血腫壓迫發揮止血的作用，而長時間使用止血藥物會在不同程度上打亂患者機體凝血系統平衡狀態，增加血栓發生幾率。因此，過去臨床上并不推薦運用止血藥物治療。隨著醫學知識的更新及科學技術日益進步，部分學者研究發現腦出血發病初期，有38%的患者出現血腫擴大，其擴大狀況與患者神經功能障礙、30 d病死率存在一定的相關性，說明早期給予止血藥物，能有效縮小血腫體積，達到改善預后治療效果的目的[6]。以往多數研究證明，6-氨基乙酸、氨甲環酸可以發揮抗纖溶的作用，但不能激活凝血酶產生，達到穩定血凝塊的效果。但由于其半衰期比較長，會加大各類血栓事件發生率，在臨床并未獲取良好效果。王靜，田西菊等學者探討尼莫地平聯合立止血用于高血壓腦出血的療效，研究結果表明，尼莫地平聯合立止血能有效縮短手術時間，降低術后再出血發生率[7]。王大成等人研究指出，立止血不僅能降低患者血腫面積增大率，也能提高患者治療效果及預后生活質量[8]。但上述兩項研究所選樣本較小，因此，立止血用在腦出血早期的效果及價值，需要通過隨機、多中心研究加以證實，以確定其最終的效果。

對腦出血患者，臨床醫生一般會采用甘露醇發揮脫水降顱壓的作用。有學者通過磁共振波譜研究發現，患者腦出血后遲發性水腫發生在甘露醇峰，說明遲發性水腫區域會有甘露醇蓄積，如果繼續給予甘露醇治療，不單無法降低顱壓，極有可能加重患者水腫癥狀[9]。高超、黃杰濤等學者研究表明，甘露醇聯合甘油果糖治療腦出血血，能有效減少患者用藥后電解質紊亂情況，改善患者預后生活質量，降低不良反應發生率[10]。由此可知，對腦出血、水腫者，短時間給予滲透性脫水劑控制患者顱內壓上升時行之有效的，但不可長時間、大劑量用藥。

通常情況下，房顫者必須采用抗凝治療防止出現栓塞，但對于自發性腦葉出血者用該藥物，再次出血發生率較高，因此，診治指南建議對腦出血非瓣膜性房顫者避免長時期使用抗凝藥物治療。所有患者腦出血后均可考慮行抗血小板治療，尤其在具有確切的臨床適應征需要上述藥物治療。但臨床醫生對腦出血后給予抗栓治療仍然存在較多，由于擔心出血導致部分該接受抗栓治療的患者沒有得到及時預防，增加血栓事件發生幾率。早在2006年，SPARCL 研究指出采用高劑量阿托伐他汀在語法腦梗塞復發與腦出血有一定的聯系，但臨床缺少充足的證據推薦腦出血后應用該藥物的研究，可將其作為新的推薦寫入診療指南中。

參考文獻

[1] 官 念，吳碧華，劉黎明，等.腦出血病因及相關機制的研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18（6）：670-672.

[2] 丁 杰.腦出血的治療進展及急診分診原則[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17（4）：97-99.

[3] 李欣遙，張良榮，韓 冬，等.腦出血患者血清骨橋蛋白水平的變化及其對預后的影響[J].臨床神經病學雜志，2015，28（6）：413-416.

[4] 韋可聰.腦出血病因與部位關系的研究進展[J].當代醫學，2016，15（4）：11-12.

[5] Charidimou A，Gang Q，Werring DJ.Sporadic cerebral amyloid angiopathyrevisited： recent insights into pathophysiology and clinical spectrum[J].J Neuro Neurosurg Psychiatry，2012，83：124-137.

本文編輯：趙小龍