改良腹膜透析置管對嬰幼兒先天性心臟病術后BUN、SCr的影響

崔 琳

（大連市兒童醫院，遼寧 大連 116012）

嬰幼兒先天性心病體外循環手術后比成人易并發腎功能不全，若不及時進行處理，直接影響患兒預后，增加病死率。由于嬰幼兒器官代償功能差，血管通路建立困難，采用血液透析治療有著局限性，臨床提倡使用腹膜透析治療[1]。我院近4年應用改良腹膜透析置管取得較好療效。因此，為了分析先心病術后患兒采用改良腹膜透析置管術對BUN、SCr的影響，特選取我院收治的40例先心病術后患兒作為研究對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院自2014年1月至2017年12月的40例先心病術后合并腎功能不全患兒做為此次研究對象。患兒家屬理解并簽署該研究制定的知情同意書，自愿參與本次研究，獲得醫學倫理會同意，無腹膜透析禁忌證。依據置管方法分為對照組與觀察組，對照組：20例，男性患兒11例，女性患兒9例；年齡7 d～4.5歲，平均年齡（1.34±0.45）歲；體質量3.52～15 kg，平均體質量（10.12±1.45）kg；其中室間隔缺損5例、完全型肺靜脈異位引流3例、完全性大動脈轉位3例、B-T分流術3例、全腔肺吻合術3例、主動脈弓縮窄3例。觀察組：20例，男性患兒10例，女性患兒10例；年齡7 d～4.5歲，平均年齡（1.45±0.24）歲；體質量3.6～16 kg，平均體質量（10.34±1.23）kg；其中室間隔缺損5例、完全型肺靜脈異位引流2例、完全性大動脈轉位3例、B-T分流術3例、全腔肺吻合術3例、主動脈弓縮窄4例。兩組患兒在性別、年齡、體質量、先天性心臟病類型上經統計分析，其差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：所有患兒均符合應用腹透指征：心臟術后使用利尿劑情況下，連續3 h尿量＜1 mL/（kg·h）。對照組：采用傳統腹膜透析置管術，取髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處為切口，左右側均可，逐層切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，鈍性分開腹直肌，切開后鞘、腹膜。腹膜透析管置于盆腔最低位，荷包縫合固定透析管，逐層縫合關腹。觀察組：改良置管方法，取髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處為穿刺點，套管針刺入腹膜，拔出針芯，留下套管，置入導絲。選用8F中心靜脈單腔導管為腹膜透析管，沿導絲置入腹腔，縫合固定導管。選用4.25%的腹膜透析液（百特公司），10～15 mL/kg通過三通開關注入腹腔，1～4 h為1個腹透周期（入液20～30 min，保留20～60 min，放液20～60 min），記錄每個腹透周期的入量出量及超濾量。持續監測心率、血壓、經皮氧飽和度，每4～6 h測血氣分析，了解電解質血糖及乳酸情況。腹膜透析前和治療后3 d測腎功能記錄肌酐和尿素氮數值。

1.3 觀察指標：觀察并比較分析兩組血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血（清）肌酐（serum creatinine，SCr）水平及其并發癥。

1.4 統計學分析：采用SPSS17.0分析，并發癥發生率采用百分比（%）表示，用χ2檢驗；年齡、BUN、體質量、SCr采用（±s）表示，用t檢驗，比較兩組的臨床資料及其臨床結果，若兩組差異P＜0.05時，表示具有統計學意義。

2 結 果

所有病例腹膜透析應用2～5 d，當尿量增多、水腫減輕、循環穩定、心功能改善后，停用腹透。所有病例均治愈存活，出院時復查腎功能正常，無腹膜炎、腸穿孔、膀胱損傷等腹膜透析相關并發癥。

2.1 兩組患兒BUN、SCr水平比較：透析前兩組患兒BUN、SCr水平經對比，其差異不具有統計學意義（P＞0.05）；透析后，兩組患兒BUN、SCr水平均得到改善（P＜0.05），且兩組差異不具有統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒并發癥比較：對照組有1例（5%）引流不暢，觀察組有2例（10.00%）引流不暢，其差異無統計學意義（P＞0.05）。通過改變體位、調整透析管位置、肝素鹽水沖洗、更換腹膜透析管的方式可以改善引流不暢。

3 討 論

表1 兩組患兒BUN、SCr水平比較（±s）

表1 兩組患兒BUN、SCr水平比較（±s）

組別 例數 透析前后 BUN(mmol/L) SCr(μmol/L)對照組 20 透析前 12.23±7.45 124.12±50.12透析后3 d 5.67±2.45 67.89±43.21觀察組 20 透析前 11.68±7.03 123.45±45.56透析后3 d 6.01±2.23 69.67±42.23 t - - 3.234 5.672 P - - 0.102 0.212

腹膜是人體內最大的半透膜，采用腹膜透析通過滲透及擴散作用實現相互交換，達到透析治療的目的。通過腹膜透析，可排出患兒體內多余水分及其代謝廢物，降低乳酸酸中毒，從而減輕心臟容量負荷，并減少正性肌力藥物用量，最終促進心功能的恢復。體外循環心臟手術后早期心功能尚未恢復正常，對循環容量變化耐受差，血液透析同時需肝素抗凝，易引起術后出血，因此腹膜透析為小兒心臟術后并發腎功能不全的首選治療方法[2]。

傳統腹透管大多在手術室放置，優點為位置固定牢靠，保留時間長，管徑粗，不易堵管，透析效果好。缺點為需逐層切開皮膚肌肉，創傷大，瘢痕明顯，易發生感染、腹壁疝。應用中心靜脈導管替代傳統腹膜透析管，放置時無需腹部切口，可在床邊穿刺完成，創傷小，僅留有針眼痕跡。此項操作簡單，易于掌握，低年資醫師可獨立完成，適合推廣。臨床應用上，靜脈導管腹透效果與傳統透析管相當[3]，本組研究中術后兩種方法均可降低肌酐及尿素氮，差異無統計學意義。

在本次研究中，改良置管引流不暢例數較傳統管略多，考慮與導管漂浮，大網膜包裹有關。通過變換位置，沖洗，擠壓導管可改善。因心臟術后患者腎功能不全多為繼發性，隨著心功能好轉，腎臟灌注增加，尿量隨之增多，腹膜透析多為短期應用，堵管發生率低[4]。

小兒各器官發育不成熟，代償能力差，心臟術后發生腎功能不全以早發現早處理為原則，尿量減少可積極應用腹透，排出體內多余水分，減輕循環負荷，不必等待血肌酐升高。如處理不及時，發生多臟器功能不全時再應用腹透，治療難度大，病死率高。有文獻提出高危患兒預防性腹膜透析有利于維持術后早期液體負平衡，減少機械通氣時間，減輕炎性反應[5]。

腹膜透析治療后兩組的腎功能水平無顯著差異，表明兩種腹膜透析置管方法均可改善小兒先心病術后急性腎功能不全。改良后腹膜透析置管術操作簡單，容易掌握，適用于監護室床邊置管，穿刺口小，對患兒損傷小，安全有效，適合臨床推廣應用。