防旋型股骨近端髓內釘與人工髖關節置換治療≥80歲的高齡患者轉子間骨折的療效觀察

周述清，張孝華，楊博文，朱秋汶，郭書權，倪衛東

（1江津區中心醫院骨科，重慶 402260；2重慶醫科大學附屬第一醫院骨科）

隨著人口老齡化，預計到2050 年，老齡人口將是現在的2 倍，全球每年約有160 萬人發生髖部骨折，并且以每年約3%的速度增長，其中近一半為轉子間骨折，患者傷后1年內的病死率可高達30%[1-3]。該疾病已成為威脅老年人壽命的重要因素，給社會帶來了巨大的經濟負擔[4]。老年轉子間骨折患者往往合并不少內科疾病，在治療上也給臨床醫師增加了難度[4-5]。近年來隨著微創理念的流行及髓內固定的快速發展，亞洲版股骨近端防旋型髓內釘(Asian proximal femur intramedullary nail antirotation system，PFNA-II)因手術時間短、并發癥少等優點，在處理老年轉子間骨折時，越來越得到術者的青睞[6]。而人工髖關節置換治療轉子間骨折的技術也很成熟，兩種方法的適應證，療效是否有明顯差異，是臨床上一直爭論的話題。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡≥80歲；②經X線、CT等影像學檢查診斷為單側股骨轉子間骨折；③傷前無髖部疾患，有完全行走能力。排除標準：①合并其它部位外傷；②開放性損傷；③病理性骨折；④陳舊性骨折；⑤繼發性骨質疏松癥；⑥血液系統疾病；⑦長期臥床以及存在嚴重精神疾病的患者。

本組男性72例，女性101例；年齡80～103歲，平均（84.87±4.32）歲。受傷原因：摔傷占91.9%，車禍傷占5.2%，墜落傷占2.9%。絕大多數患者合并有內科疾病以及骨質疏松癥。按手術方式分為PFNA-II置入組（59例）和關節置換組（114例）。PFNA-II置入組年齡80～94歲，平均年齡（84.19±3.83）歲；人工關節組中全髖關節置換38例、人工股骨頭置換76例，年齡80～103歲，平均年齡（85.23±4.52）歲。173例患者中除1例患者術中死亡外，其余患者分別獲得7～48月的隨訪。

1.2 治療方法

入院后患肢穿丁字鞋或行皮膚牽引，治療合并癥。常規拍攝患髖X 線、CT 平掃、3D-CT 重建及骨密度檢測評估骨折情況。綜合考慮患者骨折類型、全身情況等因素，擬定手術方案。爭取在傷后48 h內實施手術。兩組患者手術分別由高年資的創傷外科或關節外科醫師主刀完成。PFNA-II置入組使用牽引床輔助骨折復位，不能閉合復位者行有限切開復位。從大粗隆頂點或稍偏內插入導針，透視顯示導針到位后擴髓，插入合適的髓內釘，在股骨外側鉆孔，擊入螺旋刀片，再置入遠端鎖釘和主釘近端尾帽。人工髖關節置換組取髖關節后外側切口，顯露骨折部位，先行股骨頸截骨，取出股骨頭，保留大粗隆、小粗隆等大的骨折塊。髖臼側：去除髖臼軟骨至軟骨下骨，髖臼試模測試，松質骨螺釘固定髖臼外杯，植入內襯。股骨側：若大轉子處骨折，則復位后用克氏針、鋼絲等固定；處理股骨中上段髓腔，安置股骨柄假體和股骨頭。術后24～48 h拔出傷口引流管，12 h 開始使用低分子肝素抗凝，抗骨質疏松，逐漸進行正確的康復訓練，鼓勵早期下床活動。

1.3 評價指標

記錄患者年齡、身高、體重、受傷原因、基礎疾病、手術時間、術中失血量、術前和術后第3 d的血常規數據、術后非負重時間、并發癥及關節功能恢復情況。骨折類型按Evans-Jensen分型。術后并發癥包括：切口感染、肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓、褥瘡、髖內翻、內植物切割、假體松動、關節脫位、股骨干骨折等[7]。按Harris功能評分系統評定術后1年的髖關節功能，其中術后1 年內死亡病例取術后達到的最佳評分[8]。

1.4 統計方法

統計學分析采用SPSS 16.0 統計軟件。計量資料兩組間比較先檢驗其是否滿足正態性及方差齊性，滿足則用t 檢驗，不滿足則采用秩和檢驗。計數資料采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況比較

PFNA-II 置入組患者均得到隨訪，隨訪時間為7～42 月。人工髖關節組，1 例患者術中死亡，其余患者分別獲得7～48月的隨訪。兩組病人術前資料在性別、年齡、受傷機制、骨折類型、內科合并癥等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組手術比較

兩組手術時間、術中出血量以及隱性失血量、術后非負重時間等比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者一般情況

表2 兩組患者平均手術時間、失血量、術后非負重時間對比

2.3 并發癥

PFNA-II 組：術后隨訪最長時間42 月。發生肺部感染8例，尿路感染3例，急性心力衰竭1例，雙下肢深靜脈血栓2 例，褥瘡2 例，精神行為異常5 例。局部并發癥3例：1例髓內針尾帽松動（見圖1）；1例螺旋刀片切割（圖2A、B）；1 例術后透視見股骨干近端劈裂。

圖1 術后主釘尾帽松動

圖2 螺旋刀片切割

髖關節置換組：1例在術中注入骨水泥時死亡，1例術后透視見假體遠端有小段骨裂。術后隨訪時間最長42月，發生肺部感染13例，尿路感染5例，褥瘡3例，深靜脈血栓5例，急性心力衰竭1例，精神行為異常11 例。局部并發癥9 例（關節脫位3 例（見圖3A、B）,假體周圍感染2 例，假體周圍骨折1 例,假體松動3 例（見圖4A、B）。兩組間的內植物相關并發癥和臥床相關并發癥發生率經檢驗后均無統計學差異（P＞0.05）。

圖3 關節脫位X圖

圖4 假體周圍骨折X圖

表3 兩組患者內科相關并發癥與內植物相關并發癥對比

2.4 髖關節功能

術后1 年髖關節功能按Harris 評分（其中術后1年內死亡病例取術后達到的最佳評分），結果如下：PFNA-II組≥90分（優）8例，≥80分（良）39例，≥70分（可）9 例，＜70 分（差）3 例，均值為（80.78±19.40）分，其中優良率為79.66%；關節置換組≥90 分（優）18 例，≥80 分（良）75 例，≥70 分（可）18 例，＜70 分（差）4 例，均值為（81.83±21.37）分，其中優良率為81.58%。兩組術后1 年髖關節功能按Harris 評分及優良率經比較無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著我國人口的老齡化，老年人股骨轉子間骨折的發病率呈上升趨勢[2-3]。股骨轉子間骨折一旦發生，保守治療需臥床，而長期臥床帶來的肺部感染、深靜脈血栓、褥瘡等并發癥，對于老年人而言往往是致命的。現多主張對有條件的股骨轉子間骨折患者盡早行手術治療，恢復患者的活動能力，減少長期臥床造成的嚴重并發癥。近年來使用較多的手術方式包括髓外固定（DHS、LCP、PCCP 等）、髓內固定（PFN、PFNA、PFNA-II）、關節置換以及外固定支架固定等[6,9-10]，其中基于PFNA-II 有手術創傷小，操作簡便，穩定性好等特點，其已是內固定治療轉子間骨折的首選[6,8-10]，而人工髖關節置換治療轉子間骨折的技術也很成熟，并且能允許患者早期下床負重鍛煉[11-12]。故而，臨床上高齡轉子間骨折選擇PFNA內固定還是髖關節置換是當下爭論較大的議題。

本研究回顧性分析采用PFNA-II置入或人工髖關節置換治療高齡患者的轉子間骨折。PFNA-Ⅱ組平均手術時間為67.07 min，髖關節置換組為74.47 min。PFNA-II 組術中出血量平均為98.90 mL；髖關節置換組平均為153.07 mL。PFNA-Ⅱ組隱性失血量平均為573.02 mL，關節置換組平均為693.05 mL。此外，PFNA-Ⅱ組在圍手術期輸紅細胞懸液的病人約占20%，關節置換組將近40%。PFNA-Ⅱ置入和髖關節置換均系髓內固定，髓腔內擴髓等操作使得出血范圍擴大。髖關節置換操作時間偏長，顯露范圍廣，是造成術中失血和隱性失血較PFNA-Ⅱ組多的重要原因。PFNA-Ⅱ組與髖關節置換組的平均住院時間接近，但在平均非負重時間方面，PF?NA-Ⅱ組為22.17 d，關節置換組為12.59 d。兩組術后非負重時間較既往文獻報道的時間要長，考慮與不少高齡患者基礎疾病多，術后恢復慢有關。PF?NA-Ⅱ組涉及骨折愈合問題，且多合并有骨質疏松，故建議患者晚負重，早期可下床不負重康復訓練。PFNA-Ⅱ置入與關節置換術后全身并發癥，內植物相關并發癥發生率以及術后1年髖關節功能評分均無統計學差異。在全身并發癥中，除臥床相關并發癥外，兩組均有患者術后出現精神行為異常，具體表現為焦慮、胡言亂語、甚至恐懼等，總體發病率為9.25%。完善頭顱CT 未發現新發病變，考慮與患者高齡、麻醉以及心腦血管疾病等多種因素有關。

高齡轉子間骨折患者多有以下特點：①絕大部分高齡患者骨折系跌倒所致,屬低能量損傷[3]；②內科合并癥多，多臟器功能衰退；③骨質疏松嚴重；④術后并發癥多，死亡率高[4]；⑤關節功能恢復差。以上特點決定了治療上的要求：術前系統檢查，處理內科疾??；良好的復位固定；盡早恢復關節活動；抗骨質疏松治療[5]。

Macheras等[6-7]報道PFNA-Ⅱ適用于所有類型的轉子間骨折，其優點包括：①手術操作時間短，術中失血少；②髓內固定，可將壓力分散傳播，股骨四周均承受一定的應力，避免了應力過度集中于外側，提高了整體的穩定性，減少了相關的并發癥。但亦有以下缺點：①髓內固定術后隱性失血量較大；②對骨質疏松嚴重且粉碎性骨折的患者，可能造成股骨頭頸切割、股骨頸短縮、內固定斷裂等。③PFNA-Ⅱ的髓內釘的部分地方存在與股骨不匹配，可能造成患者手術區域疼痛等不適。

PFNA-II 術中操作需注意以下事項：①推薦的進針點位于大轉子的頂點，根據復位后的頸干角大小或對側頸干角的大小來選擇近端螺釘和主釘的夾角。但在插入髓內針的過程中，因為有軟組織的阻擋，使原來在大轉子頂點的開孔增大，進而導致髖外翻或近端螺旋刀片在股骨頸內的位置偏高，最終導致骨折復位的丟失。Streubel 等[13]認為大轉子頂點在小部分病例中是很好的的進針點，但對于絕大多數患者，大轉子頂點偏內側3 mm（均值）的位置才是理想的進針點。②尖頂距的問題，Andrej等[14]認為尖頂距＜25 mm 的原則不適用于PFNA，推薦PFNA 的尖頂距應在20～30 mm，小于20 mm 容易造成螺旋刀片軸向移位、切割，大于30 mm則容易引起螺旋刀片垂直向上切割。此外，該報道還對螺旋刀片位于股骨頸內不同區域進行了比較，結果顯示發生股骨頭切割與螺旋刀片在股骨頸內位置沒有必然的聯系。但通過研究股骨近端的解剖結構發現股骨頸中下1/3股骨距附近骨小梁密集，骨質強度高于股骨頸其它部位，臨床工作中，偏向于將螺旋刀片置于X線正位片中股骨頸中下位置，側位片中位于股骨頸正中，尖頂距控制在20～25 mm。③要選擇匹配的主釘，Shi等[15]人曾報道有患者因使用的PFNA-II偏短，應力過于集中，而造成主釘遠端附近骨折。建議術中依據股骨髓腔大小盡量選擇偏長的主釘，因為主釘越長，工作長度就越長，發生再骨折的概率就越小。

髖關節置換治療轉子間骨折有以下優點：允許早期下地負重，能較快恢復肢體功能，減少長期臥床相關并發癥；避免了髖內翻、股骨頭頸切割、內固定斷裂等并發癥[12]。選擇髖關節置換治療轉子間骨折應考慮以下因素：①高齡，假體使用年限長于其今后壽命；②合并嚴重骨質疏松癥，估計內固定不牢固；③合并其它疾病，不宜長時間臥床制動，需盡早恢復其正常生活；④不穩定型轉子間骨折，使用內固定治療難以維持穩定；⑤陳舊性骨折或術前合并有髖部疾病，如股骨頭壞死等[9]。一般認為髖關節置換的適應證為高齡非穩定型轉子間骨折，不能耐受長時間臥床，骨質疏松嚴重以及傷前合并髖關節骨關節炎的患者[16-17]。

對于年齡偏小，平時活動量正常以及傷前合并有髖關節骨關節炎的患者，可選擇全髖關節置換，而對于平時活動量下降，內科合并癥較多的患者，選擇人工股骨頭置換即可[11,16-18]。骨水泥型假體由于骨水泥能提供即刻的機械穩定，固定牢固，允許早期下床負重，是目前轉子間骨折行關節置換常用的假體類型[11]。術中操作時需注意先復位骨折并加壓，尤其是骨折線累及轉子下的類型，防止骨水泥滲漏影響后期骨折愈合。骨水泥術中操作時可發生化學反應，聚合熱損傷害，甚至引起一過性低血壓、低氧血癥，心律失常，肺栓塞等嚴重并發癥[19]，本組隨訪患者中就有一例術中填充骨水泥時，突發心跳呼吸驟停，最終死亡?；诠撬鄧乐氐牟l癥，不少術者采用生物固定型假體行關節置換，術中選擇加長柄，遠端固定型的假體，預先復位轉子部的骨折塊，克氏針張力帶固定，以此作為參照調整下肢長度。有文獻報道[16,20]，轉子間骨折選擇生物型假體在擴髓時造成股骨干劈裂，建議對于骨質疏松嚴重，髓腔形態存在變異的患者應慎重選用生物固定型假體。

人工髖關節置換是治療轉子間骨折的有效方法，其目的是希望通過牢固有效的固定，早期讓患者下床進行功能鍛煉，盡快恢復到傷前水平，減少了肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓和尿路感染等并發癥的發生[17]。但髖關節置換并不能取代內固定治療此類骨折,只能作為內固定方法以外的一種補充手段[12,20]。因為其存在的并發癥，如骨水泥過敏性休克、關節假體周圍感染等往往是災難性的，遠期假體松動等涉及到的翻修也是一項難題[19]。在隨訪結果中發現關節置換組患者術后平均非負重時間為12.59 d，較所查閱文獻報道要長，回顧所有病例發現，高齡患者合并內科疾病較多，平時活動量少，傷后以及手術后進食差，體力恢復慢，且部分患者存在認知障礙，都會延長患者臥床時間。PFNA-II組患者平均非負重時間為22.17 d，雖較關節置換組長，但是已明顯短于文獻報道的既往釘板系統固定轉子間骨折的臥床時間，在隨訪結果中發現PFNA-II 組臥床相關并發癥也并沒有明顯高于關節置換組。

4 結論

PFNA-II 置入組在手術時間、術中術后失血方面優于髖關節置換。髖關節置換組術后非負重時間要明顯短于PFNA-II置入組，在術后并發癥、髖關節功能上沒有明顯的優勢。筆者認為高齡轉子間骨折，可優先選擇PFNA-II內固定治療，而對于骨質疏松嚴重，術前合并有髖部疾患、陳舊性骨折以及內固定失效的患者，髖關節置換應是首選。

本研究不足之處：本研究兩組間樣本數相差較大，仍需大樣本進一步驗證。數據搜集時，部分患者身高、體重可能不夠準確，隱性失血量計算結果可能有偏差。患者骨質疏松癥的診斷依據骨密度檢查，一部分病人未完善骨密度檢查。部分病人術后隨訪一段時間后失訪，治療的遠期效果仍有待證實。