不同手術方法治療小兒食管裂孔疝的臨床療效觀察

李世憲，張宏偉，曹 慧，殷易鈺，鄒華新，張騰飛，朱 肖

(徐州市兒童醫院，江蘇 徐州，221000)

小兒食管裂孔疝多為食管裂孔先天性發育不全所致，導致小兒反復嘔吐、反流誤吸及肺炎,對于較大缺損的患兒，往往壓迫胸腔臟器，因此對于內科保守效果欠佳的患兒，需外科手術矯正。2008年8月至2018年8月我院收治小兒食管裂孔疝30例，取得滿意療效。現將體會分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30例患兒中男20例，女10例；8個月～3歲；本組患兒臨床表現均為反復嘔吐、肺炎，長時間嘔吐可有體重不增或營養不良；術前均予以碘油消化道造影，見賁門、部分胃底位于胸腔內，胃食管反流明顯。13例行胸片檢查，膈上賁門食管處可見陰影。其中15例行開腹食管裂孔疝修補術+胃底折疊術(開腹組)，15例行腹腔鏡下食管裂孔疝修補術+胃底折疊術(腹腔鏡組)，兩組患兒性別、年齡、體重差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術方法 術前積極糾正營養不良、水電解質紊亂，保持內環境相對穩定，必要時輸注白蛋白、紅細胞懸液，術前均接受禁食與胃腸減壓，同時予以奧美拉唑抑制胃酸藥物治療。腹腔鏡組：常規全麻，患兒取平臥位，鋪巾，導尿。臍部縱行切開臍環，置入腹腔鏡，直視下右上腹穿刺2枚5 mm Trocar，左中腹穿刺5 mm Trocar，分別置入彎鉗，探查腹腔。電鉤切開左肝三角韌帶，游離肝臟左葉，慕絲線經過腹壁，左側膈面進入肝下，經肝圓韌帶、右側腹壁引出，懸吊肝臟，顯露膈面(圖1)，用LigaSure血管閉合器及電鉤離斷胃脾韌帶、胃結腸韌帶、脾膈韌帶，向左上方牽起胃底部，顯露食管裂孔，見膈肌食管裂孔松弛、擴大，胃底部由該裂孔向上疝入胸腔。將胃底牽拉入腹腔，電鉤游離膈食管韌帶(注意保護好食管右后方迷走神經)，顯露左右膈肌腳，游離出腹腔食管段3 cm，用2-0絲線縫合左右側膈肌腳3針，使縫合的食管裂孔可容納食指(圖2)，將食管與膈肌固定兩針，胃底部順時針方向由食管左后方向右前方包繞腹腔食管段、胃食管連接處270度(圖3)，將右側胃底漿肌層、食管肌層3-0不可吸收線間斷固定，包繞腹腔食管段長度2 cm。探查腹腔無活動性出血，包裹胃食管無缺血，清點器械敷料后拔除Trocar，醫用膠粘合切口，縫合臍環。開腹組：全麻成功后，常規消毒鋪巾，右側肋緣下做10 cm切口，逐層入腹，手術步驟與腹腔鏡組一致，術畢清點器械敷料后逐層關腹。

表1 兩組患兒臨床資料的比較

圖1 慕絲縫線懸吊肝臟 圖2 用2-0不可吸收線縫合兩側膈肌腳 圖3 胃底經食管后包裹270度

1.3 觀察指標 分別于術后第1天、第5天抽取空腹靜脈血2 mL，測量血常規+C反應蛋白(c reactive protein,CRP)，同時記錄兩組手術時間、術中出血量、腸道功能恢復時間(即術后肛門排氣排便時間)、術后住院時間及并發癥。

2 結 果

兩組患兒均痊愈出院。兩組手術時間、術中出血量、腸道功能恢復時間、術后住院時間差異有統計學意義(P<0.05),但術后并發癥差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

術前兩組CRP差異無統計學意義(P>0.05)。術后第1天，兩組均較術前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；但腹腔鏡組低于開腹組,差異有統計學意義。見表3。

表2 兩組患兒手術相關指標的比較

表3 兩組患兒手術前后CRP變化的比較

3 討 論

小兒食管裂孔疝由于膈食管裂孔先天性發育不全，導致腹腔內容物疝入胸腔，從而出現臨床癥狀，患兒多表現為嘔吐、反復咳喘等呼吸道癥狀，甚至反流誤吸引起化學性肺炎，從而導致不同程度的營養不良及水電解質平衡紊亂[1]。術前應積極糾正水電解質紊亂及較嚴重的營養不良，以提高患兒對手術的耐受性。本組患兒術前具有不同程度的營養不良、電解質紊亂，術前均積極糾正。食管裂孔疝發病較隱匿，除非出現嵌頓，往往診斷較延遲，部分患兒反復出現肺炎,就診時胸片多發現膈肌有異樣陰影，本組13例患兒以胸片異常就診，行上消化道造影均見賁門、部分胃底位于胸腔內，可見胃食管反流明顯。

小兒食管裂孔疝是小兒嘔吐的原因之一，新生兒期多為滑動性食管裂孔疝，一般無需手術治療，經非手術治療癥狀多可緩解；非手術治療仍無法緩解且伴有嚴重并發癥(如反復的肺炎、嘔吐、出血等)往往需要外科手術干預。食管裂孔疝不論采取哪種術式均需解決以下問題：(1)將賁門復位至膈肌以下，同時保留一定長度的腹腔食管段；(2)將擴大的膈肌裂孔縮小，主要通過縫合兩側膈肌腳完成；(3)建立或恢復抗胃食管反流的機制，包括重建銳性His角，必要時行Nissen胃底折疊術。如存在胃排空障礙，可行幽門成形術。

傳統手術治療小兒食管裂孔疝已日趨成熟，近年，伴隨小兒腹腔鏡技術的發展，國內外越來越多的臨床中心采用微創治療，腹腔鏡手術逐漸成為治療食管裂孔疝的金標準[2-4]。傳統開腹手術常需于上腹做較大橫切口，切斷較多腹壁肌層，術中顯露食管裂孔、深部分離、縫合食管裂孔時較困難，加之腹壁創面廣泛，術后增加了腸管與腹壁的粘連發生率，腸功能恢復慢，且腹壁疤痕明顯，影響美觀，而對于營養不良的患兒，有切口裂開隱患。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術無需傳統開腹，僅于腹部做4個5 mm切口，對腹壁肌層、周圍組織損傷小，具有放大作用，手術視野清晰，可明顯縮短手術時間，術后康復快，腸粘連程度相對較輕，已得到多個臨床中心的證實[5-7]。本研究中，兩組出血量、手術時間、腸功能恢復時間、住院時間差異均有統計學意義(P<0.05)；但術后并發癥兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)，可能與樣本數量較小有關，仍需進一步總結、積累。

任何術式均會導致人體產生不同程度的應激反應，其結果可能受多種因素影響，但基本過程與一般應激相同，而CRP是一種由肝臟合成的急性相反應蛋白，其水平與手術創傷、應激程度呈正相關，創傷與應激水平越嚴重，CRP升高越明顯，因此其可作為機體創傷、應激程度的評估指標[8]。本研究結果進一步表明，兩組患兒術后CRP水平均明顯升高，但腹腔鏡組低于開腹組,差異有統計學意義。表明腹腔鏡手術的應激反應較開腹手術輕。

腹腔鏡手術治療小兒食管裂孔疝需注意的問題：(1)術中應充分游離腹腔食管段2～3 cm，游離食管右側的膈食管韌帶時盡量遠離食管壁，以保護迷走神經，以免術后出現胃動力功能障礙、食管壁損傷甚至術后穿孔[9]。(2)游離縫合兩側膈肌腳時應寬松，早期3例患兒于術后1個月左右復發，再次手術證實由于縫合食管裂孔后，預留較大，導致復發，但也不能太緊，太緊進食后可能出現吞咽困難、不能打飽嗝。(3)胃底折疊時，文獻報道360度包繞即Nissen、改良的Thal手術，其包繞范圍大于180度，同樣起到比較有效的抗反流效果[10-11]。本組均未行360度包裹食管，而行270度包裹，筆者認為，包裹后可重建銳性His角，也可起到防止胃食管反流的效果，同時不至于出現包裹食管太緊，導致術后出現吞咽困難等臨床癥狀。

總之，在腹腔鏡技術熟練、嚴格掌握適應證的前提下，腹腔鏡手術治療小兒食管裂孔疝具有視野放大、更加快捷、應激反應輕、術后機體恢復快、住院時間短等優點，是治療小兒食管裂孔疝較為安全、可行的手術方法。