眼鏡蛇形自行脫落膽道支架在改良四孔法腹腔鏡膽總管探查術中的應用體會

田明國，溫新元，楊 勇，王立云，賈 東，張多強，劉明奇，辛國軍

(1.寧夏自治區人民醫院，寧夏 銀川，750002；2.濟寧醫學院附屬醫院)

膽總管探查T管引流是傳統手術方式，因引流時間長且并發癥較多，臨床一直在探索其替代方法，目前已有經膽囊管探查引流[1]、不放置引流的膽總管切口原位縫合[2-3]、術前內鏡下放置鼻膽管引流后膽總管切口一期縫合[4]及術中放置膽道支架引流膽總管切口一期縫合術[5-11]的報道，但這些方法各有優缺點及局限性。筆者研制了一種眼鏡蛇形膽道支架，應用于膽總管結石的腹腔鏡治療，臨床效果滿意，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 支架設計及原理 將長12 cm的聚氨酯導管制成眼鏡蛇形，即膽管段呈斜向S形，十二指腸段呈ɑ形(豬尾巴形)，中間為引流段，S形及ɑ形結構在引流段導管的同側(圖1)。設計原理：支架膽管段S形結構在置入膽管后被動拉直，其彈性回縮力構成對膽管壁的支撐力，從而阻止支架過早脫落(圖2)。豬尾環阻止支架逆行移位。當乳頭痙攣水腫消退后，在腸蠕動及食糜推動下，支架逐漸下移并排出膽管。

圖1 眼鏡蛇膽道支架

圖2 支架S形結構在膽管內形成A、B、C三個支撐力點

1.2 臨床資料 收集2014年5月以來寧夏自治區人民醫院手術治療的70例膽總管結石患者的臨床資料，其中男31例，女39例，18～83歲，中位年齡47歲。合并膽囊結石62例，有膽囊切除術史8例；擇期手術58例，合并急性膽管炎行急診手術12例；64例膽總管內結石通過B超或磁共振胰膽管造影確診，6例術前B超發現膽總管擴張行術中膽道造影確診。患者均采用針式組合式顯露器、眼鏡蛇形自行脫落膽道支架完成改良四孔法腹腔鏡膽總管探查術，此技術獲得2014年寧夏自治區人民醫院倫理委員會論證審批通過。

1.3 手術器械 普通30度腹腔鏡及其配套器械，纖維膽道鏡及取石網籃，斑馬導絲，膽道鏡用轉換器，筆者自行設計的針式組合式顯露器(圖3，專利號ZL201520445015.9)及眼鏡蛇形自行脫落膽道支架(圖4，專利號ZL201520784769.7)。

1.4 手術方法 采用改良四孔法施術(圖5)。建立氣腹，經臍切口穿刺10 mm Trocar為觀察孔(A孔)，使用針式組合式顯露器械代替右腋前線操作孔，劍突下偏右側為10 mm主操作孔(B孔)，另兩個輔助操作孔分別選在右鎖骨中線肋緣下2～3 cm處(C孔)、劍突向下5 cm向左3 cm處(D孔)，C、D兩個輔助操作孔與膽總管切口形成60度操作三角，以利膽總管切口的縫合。先分離膽囊三角，膽囊動脈夾閉后離斷，暫不離斷膽囊管。在十二指腸上緣上方1 cm處向上縱行切開膽總管前壁。經劍突下Trocar置入纖維膽道鏡，使用網籃取石。膽道鏡下確定結石取凈后，經膽道鏡操作孔向十二指腸內插入導絲。退出膽道鏡，將膽道支架套住導絲向膽道遠端及十二指腸內推送，在支架末端進入膽總管切口后，支架遠端即已進入十二指腸，退出導絲。用可吸收線(4-0 PDS Ⅱ)連續縫合關閉膽總管切口，最后切除膽囊。

圖3 針式組合式顯露器(①帶線穿刺針；②組合后顯露器；③分離后顯露器)

圖4 一體式眼鏡蛇形膽道支架(①支架；②導引管；③推送管)

1.5 術后觀察處理 術后即刻肌注或靜脈滴注解痙劑，避免使用阿片類止痛劑。密切觀察患者腹痛情況，有無發熱、黃疸及原黃疸是否消退，觀察腹腔引流量及引流液性狀。術后第1天檢測血清淀粉酶，術后第3天檢測引流液膽紅素濃度，并與血清膽紅素濃度進行對比，如無膽漏可拔除腹腔引流管。術后第2～5天行腹部X線檢查，觀察支架位置。出院后電話隨訪支架排出時間。

2 結 果

手術時間90～155 min，平均(106±95)min；術中出血量20～110 mL，平均(35±15)mL。術后第1天，18例(25.71%)出現短暫胰淀粉酶增高，無急性胰腺炎發生，發生膽漏1例(1.43%),經內鏡鼻膽管引流治療7 d后痊愈。術后住院3～9 d，平均(4.5±2.9)d。支架均經腸道排出體外，支架排出時間2～7 d，平均(4.2±1.5)d。術后腹部平片可顯示支架位置(圖6)。

圖5 改良四孔法腹腔鏡膽總管探查術(①帶線穿刺針經劍突下皮膚切口刺入并穿過膽囊底漿膜層；②將膽囊底部縫合線打結成一線環，經右腋前線刺入針式組合式顯露器并在體內組裝；③針式組合式顯露器套住線環并向肝后上方推送；④縱行剪開膽總管；⑤膽道鏡下取出結石；⑥膽道鏡下經膽總管切口向十二指腸順行插入導絲；⑦在體外將眼鏡蛇支架套住導絲向膽管遠端推送；⑧支架末端達膽總管切口時退出導絲及推送管；⑨經D孔連續縫合膽總管切口)

圖6 術后腹部平片顯示支架膽管內段及支架在十二指腸內的豬尾環

3 討 論

腹腔鏡膽總管探查術中為避免T管引流，Lange等[5]于1993年首次報道腹腔鏡下順行放置膽道支架引流，然后將膽總管切口一期縫合關閉，可一次性完成膽囊切除，無需放置T管引流；因更加符合微創要求而迅速得到推廣[6]。然而此法所采用的支架為兩端帶倒刺的塑料支架，術后不能自行排出，需于術后3～4周經內鏡取出，增加了患者的痛苦及經濟負擔。為解決上述問題，Kim等[7]將支架膽管側的倒刺去除，陳杰等報道采用單J形支架[8]，但支架排出過早或排出時間不恒定。為此，筆者曾于2006年研制了一種自行脫落的膽道支架，并在后來進行了改進[9-11]，采用快速吸收線固定支架的膽管段，待吸收線在膽汁中失去張力后支架排入腸道。支架排出時間較恒定，為13.6 d。但其設計缺陷是：(1)支架滯留在膽管內時間較長，十二指腸內的豬尾環在腸蠕動、食糜推動下不斷擺動使支架長時間刺激膽道。(2)快吸收線在膽汁中吸收崩解后有堵塞支架、促進結石形成之虞。研究發現，內鏡逆行胰膽管造影后經鼻膽道引流3～5 d已足夠[12]；而隨著膽道引流時間的延長，膽汁細菌濃度逐漸升高[13]。Kim等[7]則發現，術前因化膿性膽管炎放置的鼻膽管引流，在膽總管探查切口一期縫合后48 h拔除即可避免膽漏的風險。為此，筆者設計了眼鏡蛇形自行脫落膽道支架。

此型支架無吸收線，而是依支架本身的彈性形成對膽管壁的摩擦阻力，達到暫時固定的目的。支架的三個支撐點均在膽總管切口下方(圖2)，因此不會對膽管切口形成張力從而影響愈合。術后進食后在腸蠕動及食糜推動下，支架逐漸排出膽管。本研究結果顯示，此支架排出膽道的時間為(4.2±1.45)d，此時因膽道探查可能導致的十二指腸乳頭痙攣水腫已消失，不會造成膽道高壓及膽漏。本研究中1例膽漏患者經內鏡逆行胰膽管造影檢查發現膽囊管殘端瘺，系結扎線脫落所致，經內鏡鼻膽管引流治療7 d后痊愈。支架置入過程中需注意以下幾點：(1)確定導絲進入十二指腸，并在操作過程中不退出。采用斑馬導絲可在膽道鏡下判斷導絲進入十二指腸的深度，退出膽道鏡時用無損傷鉗夾住導絲，防止導絲彈出。(2)支架推送深度合適。因支架長度為12 cm，而十二指腸上緣距十二指腸乳頭6～8 cm，膽總管切口距十二指腸上緣1 cm，因此，支架末端達膽總管切口內時支架遠端的豬尾巴環可確定進入十二指腸。支架推送過深，會使支架的支撐點失去支撐作用，使其過早脫落；推送過淺，則支架遠端未進入十二指腸。放置支架后應再次膽道鏡檢查，進一步明確支架位置；但應防止膽道鏡將支架推入十二指腸。(3)膽道支架引流的缺點是管腔較細，有堵管的可能。因此，術中發現膽道內泥沙、炎性絮狀物較多不易清除，不能明確結石已徹底清除時(如合并肝內結石)，必須采取T管引流，以備術后對殘余結石的處理。由于膽管內血凝塊可堵塞支架，膽總管切口應仔細止血，尤其防止局部電凝止血后形成的血凝塊焦痂進入膽管內。

腹腔鏡膽總管探查的手術時間取決于膽道鏡下取石時間及膽總管切口的縫合。在傳統四孔法中因主操作孔在劍突下，縫合時持針鉗與膽總管切口幾乎呈垂直方向，縫合難度較大。在本術式中，右腋前線的輔助操作孔由針式組合式器械代替，可達到良好的顯露目的[14]。劍突左下方建立的5 mm操作孔(D孔)在膽道鏡操作時可插入吸引器進行吸引，縫合膽管切口時插入持針鉗，與右上腹的C孔內操作鉗形成60度的操作角，可縮短縫合時間，且縫合更精準。劍突下主操作孔的位置還可適當右移至膽總管正上方，以利膽道鏡的操作、縮短取石時間。