低腹壓與標準腹壓對老年患者腹腔鏡膽總管探查術影響的臨床隨機對照研究

王 立，謝 鵬，賀小武，季世偉，周建平

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇六醫院，浙江 寧波，315000)

與其他手術方式相比，腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)的優勢在于一次手術可同時治療膽囊結石合并膽總管結石，不損傷十二指腸乳頭括約肌，且屬于微創范疇，已得到廣泛應用。目前文獻報道，在熟練掌握膽道鏡的前提下，LCBDE具備安全、可行、有效的優勢[1]。但腹腔鏡術中CO2氣腹的建立可能影響患者呼吸循環、機體應激反應及術后恢復[2-3]，對老年患者而言可能影響更大[4]，并且膽總管結石患者常因膽道梗阻已引起肝功能損傷，手術風險更大。如何減輕氣腹壓力對老年患者行LCBDE的影響，是一直期待解決的臨床課題。本研究通過于LCBDE術中采用不同的氣腹壓力，以探討不同氣腹壓力對老年患者的影響及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2017年12月我院收治62例經B超、MRCP確診為膽囊結石合并膽總管結石的患者。入選標準：(1)年齡≥70歲；(2)心、肺功能基本正常；(3)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ、Ⅱ級；(4)膽總管直徑≥10 mm；(5)家屬及患者知情，同意加入本研究。排除標準：(1)急性膽管炎；(2)膽總管直徑<10 mm或≥25 mm；(3)手術并發癥等導致中轉其他手術方式；(4)無法耐受麻醉或氣腹；(5)合并嚴重心、肺、肝、腎等器官疾病。ASA分級≥Ⅲ或伴隨惡性腫瘤不宜手術；(6)不愿加入本研究。本研究經醫院倫理委員會同意。

1.2 隨機方式 符合條件的患者按電腦產生的隨機表根據入院時間將患者完全隨機分為低腹壓(low pneumoperitoneum pressure，LP)組與標準腹壓(standard pneumoperitoneum pressure，SP)組。數據分析由統計分析人員獨立進行，且均不知道哪組數據為SP組或LP組。

1.3 手術方法 兩組患者均采用靜脈吸入復合全身麻醉，采用傳統四孔法行LCBDE，臍下穿刺10 mm Trocar為觀察孔，置入30°腹腔鏡，分別于右鎖骨中線、右腋前線肋緣下穿刺5 mm Trocar，為副操作孔、助手操作孔。接氣腹機注入CO2建立氣腹，LP組壓力維持在8 mmHg，SP組維持在13 mmHg，使用標準氣腹機、纖維膽道鏡，采用2 L/min的CO2流量建立氣腹。

1.4 觀察指標 (1)觀察氣腹前、氣腹后30 min、撤除氣腹后10 min的心率、呼氣末二氧化碳分壓、平均動脈壓及氣道峰壓等呼吸循環指標；(2)檢測術前、術后6 h、術后第1天血糖、皮質醇、C-反應蛋白、白細胞介素6；(3)記錄術前及術后第1天、第3天、第5天總膽紅素、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶、前白蛋白等肝功能指標；(4)記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后出血、肺部感染、膽漏、結石殘留等并發癥情況。

1.5 術后隨訪 通過定期門診復診、電話、微信等方式進行隨訪，入組患者均在治療后1個月進行B超和/或T管造影，復查肝功能。

2 結 果

2.1 患者入選情況及術前一般情況

2.1.1 篩選情況 根據入選標準，91例膽囊結石合并膽總管結石患者被排除(年齡<70，n=74；急性膽管炎，n=4；合并嚴重心、肺、肝、腎等器官疾病，ASA分級≥Ⅲ，n=7；不愿加入本研究，n=6)，剩余64例患者隨機分為LP組(n=32)與SP組(n=32)，研究開始后又有2例被排除(伴隨惡性腫瘤，n=1；手術并發癥等導致中轉其他術式，n=1)，最終62例患者(LP組,n=30;SP組,n=32)納入本研究，其中男27例，女35例，平均(73.85±3.53)歲。

2.1.2 兩組患者術前一般情況及肝功能的比較 兩組患者術前年齡、性別、伴隨基礎疾病(糖尿病、高血壓、冠心病等)、體重、術前肝功能等差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者術前臨床資料的比較

2.2 呼吸循環指標的比較 氣腹前，兩組心率、呼氣末二氧化碳分壓、平均動脈壓、氣道峰壓差異無統計學意義；氣腹后30 min，SP組心率明顯高于LP組(P=0.013)，氣道峰壓高于LP組(P=0.036)，差異有統計學意義，兩組呼氣末CO2分壓、平均動脈壓差異無統計學意義；氣腹撤除后10 min，兩組差異無統計學意義；見表2。

2.3 應激反應指標的比較 兩組術前、術后6 h、術后第1天血糖、皮質醇、C-反應蛋白、白細胞介素6差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 術后肝功能的比較 術后第3天，兩組患者谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶值差異有統計學意義(P=0.006、P=0.024)，LP組低于SP組；術后第5天，LP組前白蛋白高于SP組，差異有統計學意義(P=0.008)，其余肝功能指標兩組相比差異無統計學意義。見表4。

2.5 手術及并發癥情況的比較 兩組均未發生術后出血，兩組術中出血量、術后住院時間及肺部感染、結石殘余發生率差異均無統計學意義。LP組手術時間延長(P=0.035)，膽漏發生率(P=0.024)高于SP組，差異有統計學意義。見表5。

表2 兩組患者呼吸循環指標的比較

續表2

組別平均動脈壓 (mmHg)氣腹前氣腹后30 min氣腹撤除后10 min氣道峰壓(cmH2O)氣腹前氣腹后30 min氣腹撤除后10 minLP組90.17±6.3594.50±7.0290.83±6.1317.80±2.2519.53±2.6218.27±2.60SP組88.97±7.1193.59±6.1891.40±6.4417.88±1.9120.78±1.9118.38±1.86t值0.6980.541-0.359-0.142-2.150-0.190P值0.4880.5910.7210.8880.0360.850

表3 兩組患者應激反應指標的比較

續表3

組別C-反應蛋白(mg/L)術前術后6 h術后第1天白細胞介素6(mg/L)術前術后6 h術后第1天LP組3.09±2.8059.45±11.38113.12±26.0829.60±6.6479.30±13.27131.77±25.42SP組5.18±15.9863.60±13.19105.89±21.6427.22±6.5181.09±14.25137.28±23.63t值-0.707-1.3221.1921.425-0.512-0.885P值0.4820.1880.2380.1590.6110.380

表4 兩組患者術后肝功能的比較

續表4

組別堿性磷酸酶(U/L)術后第1天術后第3天術后第5天前白蛋白(mg/L)術后第1天術后第3天術后第5天LP組168.50±58.79136.73±36.22107.90±42.91174.47±34.52179.80±27.70218.83±42.62SP組175.53±59.23160.22±42.86108.41±38.66182.44±42.70180.78±35.47194.88±24.85t值-0.469-1.209-0.049-0.805-0.1212.725P值0.6410.0240.9610.4240.9040.008

表5 兩組患者手術相關指標的比較

3 討 論

隨著外科手術的微創化，腹腔鏡技術日益廣泛應用于外科領域，正如腹腔鏡膽囊切除術目前已成為世界范圍內治療膽囊結石的金標準[5]，相較開放手術，腹腔鏡手術具有對免疫功能影響小、應激反應程度輕的明顯優勢，更利于術后恢復[6]。但術后患者以系統性全身反應為表現的術后應激始終無法避免[7]，同時逐漸發現了CO2氣腹帶來的一系列不利影響。腹腔鏡手術中建立氣腹的目的在于為手術提供一個清晰的視野，但氣腹壓力的設定一直是臨床工作中矛盾的問題，一方面增大氣腹壓力可使手術視野顯露更徹底，獲得更好的手術操作空間；另一方面，增加的氣壓會使更多CO2通過吸收進入血液，從而影響機體的呼吸循環功能、機體應激反應等[2,8]。尤其老年患者，如何選擇合適的氣腹壓力，在保證手術順利進行的同時，盡可能減少氣腹對老年患者的影響，仍是目前腹腔鏡外科急需解決的問題[9]。

本研究發現，氣腹后30 min，LP組患者心率、氣道峰壓值低于SP組，差異有統計學意義；氣腹前、氣腹撤除后10 min，兩組患者心率、呼氣末二氧化碳分壓、平均動脈壓及氣道峰壓差異無統計學意義，但SP組并未因氣腹后心率、氣道峰壓較LP組高而引起嚴重并發癥，表明標準CO2氣腹壓力較低腹壓對呼吸循環的影響更大，但ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級的老年患者在標準氣腹壓下行LCBDE對呼吸循環的影響是一過性的，術后很快可恢復。

CO2吸收與腹壓被認為是引起腹腔鏡手術機體應激反應的因素。氣腹壓力較小，應激反應較輕[2]。但本研究發現氣腹壓力的變化并未引起反應手術組織損傷程度及術后感染情況的應激反應指標的變化，與Shoar等[10]的報道相似；兩組血糖、皮質醇、C-反應蛋白、白細胞介素6等應激反應指標差異亦無統計學意義，表明與標準氣腹壓力相比，低腹壓并未明顯降低機體應激反應。另有學者認為[11]，手術導致機體產生的應激及炎癥反應，其嚴重程度與手術創傷程度有關，與手術操作本身關系不大，因此也可認為標準腹壓下行LCBDE較低腹壓并未明顯增加機體創傷。

CO2氣腹可使肝功能受到損害，氣壓在合適范圍內對肝功能影響較小，氣腹壓低于8 mmHg或高于15 mmHg時對肝功能影響明顯，氣腹壓力越高，對肝功能影響越大[12]。本研究對象為膽總管結石患者，常伴有肝功能損害；術后第3天，LP組谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶明顯低于SP組(P=0.006，P=0.024)，而在術后第5天差異無統計學意義，表明LP組肝功能恢復較SP組更快；前白蛋白術后第5天LP組較SP組高，差異有統計學意義(P=0.008)，前蛋白是一種較血漿白蛋白更敏感的指標，前白蛋白低提示肝臟蛋白合成能力低，這也表明兩種氣腹壓力下LCBDE手術后肝功能LP組受到的影響更小。

兩組出血量、住院時間及肺部感染、術后出血、結石殘留等并發癥發生率差異均無統計學意義，結石殘余均經術后T管竇道纖維膽道鏡取出，肺部感染出院前均治愈。LP組手術時間長于SP組(P=0.035)，差異有統計學意義。LP組術后膽漏率(23.33% vs. 3.12%)高于SP組，差異有統計學意義(P=0.024)，均經引流后治愈，我們認為手術時間的延長、術后膽漏率高可能系低氣腹壓力下手術視野顯露欠佳、影響手術操作引起的。這與Kyle等[13]的研究結果一致，他們認為，在婦產科腔鏡手術中，低氣腹壓力會明顯影響手術視野的暴露，相較術后創傷的減少，效果得不償失，不值得推薦。

綜上，LCBDE治療膽囊結石合并膽總管結石療效良好，體現了微創手術的優勢，且無嚴重并發癥發生。由于LCBDE操作比較復雜，加上術中聯合纖維膽道鏡探查，手術時間長，標準腹壓較低腹壓對老年人影響大，這與?zdemir-van等的研究結果一致[14]，但其仍是安全、可行的，過低的CO2氣腹壓反而影響手術操作，增加并發癥發生率。