腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)困難因素分析及臨床對策

張敏杰，樊永強，董勝利

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原，030001)

膽囊結(jié)石是臨床最常見的膽道系統(tǒng)病變，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是其主要治療方式。有報道稱，伴有臨床癥狀的膽囊結(jié)石患者中，膽總管結(jié)石的患病率可達10%～20%[1]。對于此類患者，LC聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是常見術(shù)式，但筆者臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，由于患者情況導(dǎo)致此手術(shù)的難易程度差別較大，主要體現(xiàn)在手術(shù)時間過長或中轉(zhuǎn)開腹，甚至結(jié)石殘留。本研究旨在通過回顧性分析，以明確LC聯(lián)合LCBDE的困難因素，并提出相應(yīng)的臨床對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年9月至2018年10月在我院普通外科行LC+LCBDE+T管引流術(shù)患者的臨床資料。納入標準：(1)術(shù)前經(jīng)腹部彩超、CT或磁共振胰膽管造影等影像學(xué)檢查明確膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，有手術(shù)指征；或術(shù)前僅診斷膽囊結(jié)石，術(shù)中見膽囊管粗大、膽總管擴張或捫及膽總管結(jié)石，有探查膽總管指征；(2)無肝內(nèi)膽管結(jié)石；(3)臨床資料可查，無重大缺失項。排除標準：(1)存在嚴重心肺疾病、肝、腎功能異常、凝血障礙等手術(shù)禁忌證；(2)術(shù)中因考慮惡性腫瘤而行快速冰凍病理檢查或更改手術(shù)方式；(3)同時行其他手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 全麻后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。臍下緣做1 cm弧形切口，切開皮膚及皮下組織，穿刺氣腹針建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡。探查腹腔，如存在廣泛粘連等操作困難情況，及時中轉(zhuǎn)開腹；如無異常，分別于劍突下、右鎖骨中線肋緣下及右腋前線穿刺10 mm、5 mm及5 mm Trocar。游離膽囊管、膽囊動脈，距膽總管約0.5 cm處膽囊管用生物夾及鈦夾夾閉暫不切斷，膽囊動脈用生物夾夾閉后切斷。游離膽總管前壁并剪開約0.8 cm，置入膽道鏡探查膽總管，細小結(jié)石可用生理鹽水沖出，較大結(jié)石，則用取石網(wǎng)籃或取石鉗取出，如多次嘗試仍難以取出結(jié)石，則中轉(zhuǎn)開腹，避免損傷膽總管。膽道鏡重復(fù)探查，直至確定膽總管無結(jié)石殘留，0ddi括約肌開閉自然，取石網(wǎng)籃可順利進入十二指腸。膽總管內(nèi)置入T管，用可吸收線縫合，50 mL注射器抽取生理鹽水注入，確認T管周圍無滲漏。切斷膽囊管，游離切除膽囊，自劍突下切口取出。查無活動性出血后，生理鹽水沖洗術(shù)野，于網(wǎng)膜孔處放置引流管一根，T管及引流管分別經(jīng)右鎖骨中線肋緣下及右腋前線置孔引出，縫線固定。檢查術(shù)野無活動性出血，清點器械敷料無誤后撤除操作器械及腹腔鏡，排盡腹內(nèi)CO2，縫合關(guān)閉各切口。

1.3 觀察指標 (1)術(shù)前觀測指標：年齡、上腹手術(shù)史、術(shù)前最高體溫、白細胞計數(shù)、血清總膽紅素；(2)術(shù)中觀測指標：膽囊大小、膽囊壁厚度、膽囊壁炎癥、膽囊三角顯露情況、結(jié)石嵌頓、膽總管結(jié)石形態(tài)及數(shù)量、膽總管直徑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，將各觀測指標結(jié)果進行分組，統(tǒng)計出每個亞組患者手術(shù)難易程度分布情況，采用Pearsonχ2檢驗或Fisher確切概率法進行單因素分析，篩選出可能導(dǎo)致手術(shù)困難的危險因素，將其納入多因素Logistic回歸，采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗及受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線對回歸方程進行評價。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 資料及分組 最終共116例患者納入研究，其中男48例，女68例，11～90歲，中位年齡64歲。術(shù)者均為副高以上職稱、具有豐富手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師，手術(shù)時間55～408 min，中轉(zhuǎn)開腹32例，中轉(zhuǎn)率27.6%。根據(jù)本院實際手術(shù)能力對其分組：(1)容易組：手術(shù)時間≤180 min，且未中轉(zhuǎn)開腹，膽總管結(jié)石均被取出，共63例；(2)困難組：手術(shù)時間>180 min，或中轉(zhuǎn)開腹，或殘留膽總管結(jié)石，共53例。

2.2 統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果 對所納入的臨床資料進行單因素分析,結(jié)果顯示，膽囊大小、膽囊壁炎癥嚴重程度、膽囊三角解剖關(guān)系顯露情況、膽總管下段是否結(jié)石嵌頓及膽總管直徑均為LC聯(lián)合LCBDE手術(shù)難度較大的危險因素，見表1。將以上具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標及臨床實踐中認為可能會影響手術(shù)難易程度的因素作為自變量，手術(shù)難易度為因變量，行多因素logistic回歸分析，最終發(fā)現(xiàn)膽囊三角顯露不清、膽囊壁化膿壞疽、膽總管下段結(jié)石嵌頓及膽總管直徑≥12 mm的患者行LC聯(lián)合LCBDE顯著困難。見表2。

2.3 回歸方程的建立 建立回歸方程：LC+LCBDE手術(shù)困難的概率P1=1/(1+e4.958-2.999膽囊壁炎癥-2.645膽囊三角顯露情況-3.136膽總管下段結(jié)石嵌頓-1.374膽總管直徑)；LC+LCBDE手術(shù)容易的概率P0=1-P1，e為自然對數(shù)的底數(shù)。

2.4 對回歸模型進行評價 對多因素logistic回歸分析所建立模型行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗，發(fā)現(xiàn)χ2=0.805，P=0.938>0.05，提示模型校準度良好。以該回歸模型預(yù)測值為檢驗變量，實際難易度為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果見圖1，曲線下面積為0.854，該模型區(qū)分度良好，P<0.001，有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

目前臨床對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的手術(shù)方式主要有兩種：(1)術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)聯(lián)合LC；(2)LC聯(lián)合LCBDE。LC聯(lián)合術(shù)中ERCP在降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率、再手術(shù)率等方面的優(yōu)勢已被證實，但因其對臨床醫(yī)生及手術(shù)室設(shè)施要求嚴格，目前難以大規(guī)模應(yīng)用[2]；而LC術(shù)后ERCP存在內(nèi)鏡下膽總管結(jié)石難以取出，需再次手術(shù)的風(fēng)險，臨床價值有限。筆者所在醫(yī)院普遍采用術(shù)前ERCP與LC序貫進行“兩步走”方案或LC聯(lián)合LCBDE“一步走”方案，已有若干meta分析表明，兩種手術(shù)方案療效相當(dāng)[3-4]，但如何根據(jù)患者病情評估手術(shù)風(fēng)險，給出個體化的建議，是臨床醫(yī)生需要考慮的問題。

表1 LC聯(lián)合LCBDE手術(shù)難易程度單因素分析

表2 LC聯(lián)合LCBDE手術(shù)難易程度多因素logistic回歸分析

目前關(guān)于腹腔鏡手術(shù)危險因素的研究主要是針對中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險，但筆者認為，單獨強調(diào)中轉(zhuǎn)開腹容易誘導(dǎo)術(shù)者一味追求腹腔鏡手術(shù)，而忽視全麻氣管插管手術(shù)時間過長導(dǎo)致的術(shù)中低體溫、術(shù)后肺部感染及切口不愈合等風(fēng)險增加[5-6]，且CO2氣腹可導(dǎo)致內(nèi)臟器官缺血再灌注損傷[7]，尤其老年患者，其身體重要器官儲備功能下降，常合并多種基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)承受能力下降，手術(shù)時間過長，對預(yù)后極為不利。將手術(shù)時間與中轉(zhuǎn)開腹相結(jié)合，作為評價手術(shù)難易程度的標準，并對其進行預(yù)測，具有實際意義：(1)術(shù)前可對患者進行充分告知，協(xié)助選擇手術(shù)方案，有助于醫(yī)患互信的建立；(2)術(shù)中根據(jù)實際情況及時預(yù)測手術(shù)難度的變化，提前做好準備，避免不必要的風(fēng)險。

3.1 LC聯(lián)合LCBDE手術(shù)困難因素 多因素logistic回歸結(jié)果顯示，膽囊三角顯露不清、膽囊壁化膿或壞疽、膽總管下段結(jié)石嵌頓及膽總管直徑明顯增寬是LC聯(lián)合LCBDE手術(shù)困難的獨立危險因素。

3.1.1 膽囊三角顯露不清 辨別膽囊三角解剖關(guān)系，對于腹腔鏡膽道手術(shù)的安全性極為重要。筆者的經(jīng)驗是，術(shù)前應(yīng)結(jié)合CT、MRI等影像學(xué)檢查，了解膽囊管、膽總管的大致關(guān)系，有助于術(shù)中解剖游離；對于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作者，術(shù)前應(yīng)考慮到其膽囊周圍粘連可能較重，更應(yīng)借助影像學(xué)檢查，明確膽囊與膽管解剖關(guān)系。術(shù)中采用“冷分離”技術(shù)[8]，由膽囊后三角開始解剖，可在顯露膽囊壺腹明確右肝管走行的同時，避免肝膽管熱損傷及膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。對于膽囊三角纖維素性粘連患者，應(yīng)緊貼膽囊及膽囊管行蠶食性解剖，不要盲目求快，避免損傷膽總管，一般不難；而膽囊三角一旦形成瘢痕粘連，解剖分離難度即明顯增加，常需中轉(zhuǎn)開腹。

圖1 二元logistic回歸模型ROC曲線圖

3.1.2 膽囊壁化膿或壞疽 膽囊炎急性發(fā)作如不及時處理，可進展為化膿性甚至壞疽性膽囊炎，但僅以發(fā)病時間長短區(qū)分膽囊炎病變程度并不合理[9]。臨床上當(dāng)急性膽囊炎患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、右上腹壓痛加重、墨菲征陽性、局限性腹膜炎時，應(yīng)注意膽囊化膿、壞疽、穿孔的可能，但也應(yīng)注意部分老年患者痛覺、應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，癥狀及體征有時并不明顯[10]。影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)膽囊寬徑≥4 cm、膽囊黏膜脫落、膽囊壁“條紋征”及膽囊壁強化減弱或消失，即提示存在膽囊壞疽可能[11-12]；而應(yīng)用多平面重組及最大密度投影技術(shù)對腹部增強CT圖像進行重建，以膽囊動脈狹窄、閉塞征象診斷壞疽性膽囊炎的敏感度、特異度可達到85%與67%[13]。術(shù)前高度懷疑膽囊化膿、壞疽或穿孔時，即應(yīng)考慮存在腸麻痹導(dǎo)致腸管擴張的可能，此時必須注意氣腹針穿刺位置及深度，避免因誤傷腸管而引起腸瘺、腹膜炎，危及患者生命。

化膿或壞疽性膽囊炎行腹腔鏡手術(shù)常見的難點及對策：(1)因膽囊腫大、張力過高而難以抓持；此時應(yīng)果斷行膽囊穿刺減壓，從而充分暴露膽囊三角，避免損傷周圍組織結(jié)構(gòu)。(2)膽囊周圍滲出導(dǎo)致粘連嚴重：①壞疽、穿孔的膽囊與大網(wǎng)膜致密粘連時，緩慢游離即可；②膽囊與肝臟之間緊密粘連時，應(yīng)緊貼膽囊游離，堅持“寧傷膽囊勿傷肝”的原則，一般不會引起出血，需要注意的是肝硬化患者多伴有靜脈曲張，自其膽囊床上剝離膽囊時出血風(fēng)險較大，此時術(shù)中應(yīng)用超聲刀并保留部分膽囊后壁更為安全、有效[14]；膽囊三角粘連的處理方式前文已介紹，此處不再贅述。

3.1.3 膽總管下段結(jié)石嵌頓 膽總管胰腺段及十二指腸段管腔存在偏心現(xiàn)象，甚至憩室樣改變，容易導(dǎo)致結(jié)石嵌頓[15]，此時膽管壁常水腫，取石網(wǎng)籃等常規(guī)方式操作困難。本研究中此類患者中轉(zhuǎn)開腹率達91.7%(11/12)。對于術(shù)前磁共振胰膽管造影明確膽總管下段結(jié)石的患者，ERCP+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)及腹腔鏡低位膽總管切開取石均是可選擇的手術(shù)方式，但應(yīng)綜合考慮其適應(yīng)證與相對禁忌證[16]。對于術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的膽總管下段結(jié)石嵌頓，可取出劍突下Trocar，腹腔鏡直視下將取石鉗或膽道刮匙自其切口處伸入膽總管蠶食取石，這可能是一種有效的手術(shù)方式[17]，但所需時間較長，且有損傷膽道的風(fēng)險。鈥激光是一種新型外科手術(shù)激光，目前有學(xué)者將其應(yīng)用于腹腔鏡膽總管切開取石或經(jīng)膽囊管取石術(shù)中[15,18-19]，效果良好，但費用昂貴，且臨床應(yīng)避免濫用。沈云海等[15]指出，膽總管結(jié)石直徑>1 cm或發(fā)生嵌頓是鈥激光碎石的適應(yīng)證。膽道鏡取石困難時，應(yīng)以患者安全性為前提，切忌盲目暴力操作，可中轉(zhuǎn)開腹或留置T管，待T管竇道形成后二次取石。

3.1.4 膽總管直徑≥12 mm Str?mberg等[20]的前瞻性研究共納入155例行腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)的患者，結(jié)果表明，膽總管直徑6 mm以上者，結(jié)石殘留率是膽總管直徑6 mm及以下患者的6.9倍。筆者認為，在排除惡性腫瘤所致梗阻的前提下，膽總管直徑明顯增寬常預(yù)示下段結(jié)石情況復(fù)雜。本研究納入的116例患者中，膽總管明顯增寬57例(49.1%)，最寬者達30 mm，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其膽總管下段多枚沙礫樣結(jié)石伴嵌頓；膽總管明顯增寬者3枚及以上結(jié)石發(fā)生率及結(jié)石嵌頓率分別達33.3%與14.0%，高于未明顯增寬者的22.0%與6.8%。當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管明顯增寬時，術(shù)者需做好手術(shù)困難的準備，并將風(fēng)險向患者明確告知；而如術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)膽總管增寬，術(shù)中探查見情況有變時，需考慮膽囊結(jié)石掉落或膽總管結(jié)石移位的可能，可視患者具體情況選擇膽總管低位切開等方式，必要時可請手術(shù)經(jīng)驗更為豐富的醫(yī)生協(xié)助完成。

3.2 研究局限性 受實際手術(shù)量所限，本研究僅納入116例患者，整體樣本量較小，可能致使結(jié)果出現(xiàn)偏差，且存在上腹手術(shù)史、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等潛在困難因素的患者較少，均有待于前瞻性或大規(guī)?；仡櫺苑治鲞M一步探討。此外，手術(shù)時機與膽囊周圍粘連程度關(guān)系密切[21]，可能也是LC聯(lián)合LCBDE手術(shù)困難的因素，但由于本院收治的患者多為基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診，無法完成發(fā)病72 h內(nèi)的早期手術(shù)，因此本研究未將其納入觀測指標，頗為遺憾，此后關(guān)于此方面的研究結(jié)果令人期待。

臨床醫(yī)生根據(jù)以上4項獨立危險因素對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進行手術(shù)難度評估，選擇最佳手術(shù)方案，同時自身不斷鉆研腹腔鏡膽道手術(shù)技術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況從容應(yīng)對，方可降低手術(shù)風(fēng)險，有力保障患者安全。