單孔腹腔鏡下闌尾殘端荷包包埋與單純結扎的臨床療效評價

黃傳江，徐 寧，趙小軍，程之逸，劉貴遠，王元杰

(泰州市人民醫院，江蘇 泰州，225300)

闌尾炎是普通外科常見病、多發病，診斷明確后應施行闌尾切除術[1]。腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)具有創傷小、康復快、并發癥少等優點，逐步替代了傳統闌尾切除術[2]，其中經臍單孔LA更具美容效果，近年逐漸被大家接受并得到廣泛開展[3]。闌尾根部的處理是闌尾切除術及預防并發癥的關鍵[4]，本研究回顧分析了單孔LA術中闌尾殘端采用荷包包埋、單純結扎兩種方法的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年5月至2018年5月我院普通外科行單孔LA的42例患者的臨床資料，其中19例采用可吸收縫線荷包縫合包埋闌尾殘端(包埋組)；23例采用單純絲線結扎闌尾殘端(結扎組)，兩組患者一般臨床資料差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

1.2 手術方法 兩組均采用全身麻醉，臍部右側緣做2 cm弧形切口，依次切開腹壁各層組織，置入自制單孔多功能套管裝置，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。找到闌尾并提起，分離周圍粘連，用超聲刀離斷闌尾系膜至根部，距根部約0.2 cm處用1-0絲線結扎。包埋組：用4-0薇喬縫線行盲腸壁荷包縫合，距結扎線0.3 cm處切斷闌尾，電凝燒灼殘端黏膜，將闌尾殘端壓入荷包內，收緊縫線打結，完成荷包包埋。結扎組：距結扎線0.3 cm處切斷闌尾，電凝燒灼殘端黏膜。術中如發現闌尾化膿性改變、局部膿性滲出較多，用吸引器吸盡滲液，生理鹽水局部沖洗吸盡后用干紗布擦盡，不留置腹腔引流管。闌尾經臍孔取出，逐層縫合臍部切口。術后注意查看臍部切口情況，如有積液、紅腫，及時處理。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.3 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、術后通氣時間、術后住院時間、術后并發癥等指標,采用視覺模擬評分法評估術后切口疼痛程度。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

42例手術均獲成功，手術時間包埋組長于結扎組；術后6 h，包埋組切口疼痛評分高于結扎組；12 h、24 h，兩組差異無統計學意義。兩組術中出血量、術后通氣時間、術后住院時間差異無統計學意義；術后均未發生腹腔出血、腹腔感染、切口感染、殘株炎、瘺等并發癥。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

3 討 論

闌尾炎是普通外科常見病、多發病，闌尾切除術是治療闌尾炎最有效也是最主要的方法。腹腔鏡下闌尾切除術，具有創傷小、術后康復快、并發癥少等優點,已逐漸成為闌尾炎治療的新標準。闌尾根部處置不當可能導致腹腔殘余感染、闌尾殘端瘺等并發癥，臨床上并不少見，不僅增加了醫療費用，更增加了患者的痛苦[5]。腹腔鏡下闌尾根部的處理方法較多，主要分為：單純結扎與荷包包埋；也有國外學者應用切割閉合器將闌尾及其系膜一并離斷，該方法操作簡單，手術時間短，術后切口感染、腸粘連、瘺等并發癥少，但價格高昂，臨床應用較少[6]。目前單純結扎的方法較多，如絲線結扎、Endoloop套扎、鈦夾夾閉、Hem-o-lok夾閉等[4]。國外學者研究發現闌尾殘端單純結扎的臨床效果等同甚至優于殘端荷包包埋[7]。國內學者也認可腹腔鏡下闌尾殘端的單純結扎處理[8]。但傳統的觀點還是傾向于在條件許可的情況下采用荷包縫合包埋闌尾殘端。目前腹腔鏡下縫合技術比較成熟，完成闌尾殘端的荷包縫合是安全、可行的,且更為牢靠，可顯著減少LA術后腹腔感染、闌尾殘端瘺及腸粘連等并發癥的發生，同時也能提高腹腔鏡外科醫生的技術水平[9]。

單孔LA術中荷包縫合包埋闌尾殘端，符合傳統闌尾切除術的要求，更能體現腹腔鏡技術的優越性，但荷包包埋闌尾殘端操作難度較大，手術時間長，本研究中包埋組手術時間長于結扎組。相較三孔法腹腔鏡手術，單孔腹腔鏡手術多枚器械由同一通道進入腹腔，操作器械間呈平行狀態，三角關系消失，進而產生“筷子效應”，喪失了常規腹腔鏡操作空間及視野，增加了手術操作難度[10]。此外，荷包縫合技術要求較高，如荷包縫合距離根部較遠、殘腔較大，術后可能并發膿腫；如荷包縫合距離根部較近，可導致荷包較小包埋困難。這些都增加了單孔腹腔鏡下荷包縫合難度與手術時間。因此，學習曲線相對較長，術者、扶鏡手必須通過一定的配合訓練，才能通過學習曲線達到手術默契。

本研究結果顯示，包埋組手術時間長于結扎組，主要由于單孔腹腔鏡下闌尾殘端荷包包埋操作要求高，難度大。術后早期切口疼痛包埋組高于結扎組，可能由于包埋組手術時間長，切口撐開器應用時間長，增加了切口創傷及疼痛，但兩組患者術后康復差異無統計學意義。包埋組并未增加術中出血量及術后住院時間，兩組均順利完成手術，均無中轉開腹或三孔法LA，術后均未出現腹腔出血、腹腔殘余感染、切口感染、殘株炎、糞瘺等并發癥。本研究也存在明顯的局限性，病例選擇為非壞疽性闌尾炎及穿孔性闌尾炎，且為回顧性研究,但仍具有一定的臨床價值。

由于多種原因，我們未采用單孔腹腔鏡技術治療壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔。首先，我們認為通常情況下，壞疽性闌尾、闌尾穿孔的手術要求更高，闌尾周圍炎癥重、粘連，單孔腹腔鏡可能增加誤損傷，而三孔法操作更為熟練。其次，壞疽性闌尾炎術中闌尾容易破潰，闌尾腔內糞便、膿液容易進入腹腔，闌尾炎穿孔的患者通常會有糞便進入腹腔，手術需取回一個甚至多個糞便，同時要求局部徹底清洗。單孔腹腔鏡下這些操作不容易完成，增加了手術難度及手術時間，一旦發生糞便遺漏在腹腔、腹腔沖洗不徹底，會增加腹腔殘余感染的發生率。第三，我們擔心經臍單孔腹腔鏡切除壞疽、穿孔闌尾時會增加切口污染的幾率，發生切口感染會相應延長住院時間、增加住院費用，同時也會增加患者痛苦。

綜上，闌尾殘端荷包包埋與單純結扎均是單孔LA闌尾根部安全、有效的處理方式，單孔腹腔鏡下闌尾殘端荷包包埋技術難度大，操作不當可能造成腸壁損傷，甚至腸瘺等嚴重后果，而闌尾殘端單純絲線結扎法操作簡單易行、手術時間短,且不增加術后并發癥，利于臨床推廣。