化膿性闌尾炎抗生素治療后不同時機行腹腔鏡闌尾切除術的效果對比

于 洋，孫振青

(1.青島大學醫學院，山東 青島，266000；2.威海市立醫院)

闌尾炎是外科常見病，居急腹癥的首位。1983年成功施行世界首例腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)，由于具有切口小、效果好、康復快等優點，LA逐漸應用于臨床[1]。目前LA是治療闌尾炎的重要手段[2]。實際工作中部分患者對其認識不足，加之對手術有恐懼心理，往往不接受手術治療，部分醫院因床位緊張等客觀條件，對闌尾炎無法早期予以手術治療。急性闌尾炎診斷尚未明確需等待觀察時，可一邊非手術治療，一邊觀察其病情改變[3]。因此抗生素的應用成為部分急性闌尾炎的第一治療方案。目前單純性闌尾炎抗生素治療效果已得到肯定[4]，而關于化膿性闌尾炎抗生素治療后行LA時機選擇的討論較少，因此，本研究進一步探討化膿性闌尾炎抗生素治療后不同時機行LA的效果，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年12月我院收治的359例因化膿性闌尾炎行LA的患者作為研究對象，術前均靜滴抗生素治療。按用藥后至手術的時間分為A組(<24 h，n=211)、B組(24～48 h，n=38)、C組(49～72 h，n=48)、D組(>72 h，n=62)。四組患者一般資料差異無統計學意義，見表1。

表1 四組患者一般資料的比較

*Fisher精確概率法

1.2 手術方法 4組患者分別于抗生素治療24 h內、24～48 h、49～72 h、72 h后行LA，均采用氣管插管全麻，患者取仰臥位，3孔法施術。建立人工氣腹，壓力維持在12 mmHg，腹部穿刺Trocar，置入腹腔鏡探查，提起闌尾，分離闌尾系膜，直至根部，用組織夾夾閉，闌尾殘端黏膜電鉤燒灼，根據術中情況用無菌咽拭子蘸取腹腔滲液進行細菌培養，沖洗腹腔,留置引流管。

1.3 觀察指標 記錄每組手術時間、24 h內肛門排氣例數、術后發熱時間、術后抗生素治療時間、術后引流管留置時間、腹腔滲液細菌培養陽性率、住院時間及住院費用[5]。采集術日晨及術后第2天空腹外周血5 mL，離心后測定白細胞計數及中性粒細胞比例。

2 結 果

2.1 4組患者手術相關指標的比較 四組手術時間、術后發熱時間、引流管留置時間、白細胞計數、24 h內肛門排氣例數差異無統計學意義(P>0.05)；D組術前白細胞計數、中性粒細胞百分比、術后住院時間、抗生素治療時間及腹腔滲液細菌培養陽性率均低于其他3組，但總住院時間、住院費用高于其他3組，差異有統計學意義(P<0.05)；見表2。

2.2 4組患者術后并發癥的比較 A組術后發生切口感染4例，腸梗阻5例，并發癥發生率為4.3%(9/211)；B組發生腸梗阻1例，并發癥發生率為2.6%(1/38)；C組發生切口感染1例、腸梗阻1例，并發癥發生率為4.2%(2/48)；D組發生切口感染1例、腸梗阻2例，并發癥發生率為4.8%(3/62)；4組并發癥發生率差異無統計學意義(Fisher精確概率法，P=1.000)。

2.3 腹腔滲液培養結果 共培養240例，其中培養結果陰性159，陽性81例。本研究中藥物敏感試驗結果顯示，臨床常用抗生素敏感性排在前五位的分別為：厄他培南、阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦。本研究所用抗生素種類與藥敏試驗結果吻合。見表3。

3 討 論

急性闌尾炎是普通外科常見急腹癥之一，手術是其主要治療手段。然而，所有闌尾炎是否都需即刻急診切除一直存有爭議。以往人們認為(直至今天多數人仍是如此認為)，過晚就診或延遲手術可能導致闌尾炎癥進展，最終引起闌尾穿孔甚至危及患者生命。但近年，抗生素的更新，使急性闌尾炎尤其急性單純性闌尾炎得到很好的控制[6]，并且由于急性闌尾炎手術切口感染幾率較高，超過72 h后腹腔炎癥重，手術操作困難，臨床上部分醫生應用抗生素控制炎癥后再進行手術治療，因此患者就診后抗生素治療成為目前臨床較常規的應用。隨著抗生素的應用，闌尾炎病情發展也隨之發生變化。有研究將闌尾炎術前病程分為3個時間段：就診前延遲、就診間延遲、住院后手術延遲，而就診前延遲是影響闌尾炎病理分型、術后并發癥的主要因素，住院后手術延遲對闌尾病理分型、術后并發癥均無影響[7]。雖然目前研究證明，單獨使用抗生素對急性單純性闌尾炎有效，但對于其他病理類型的闌尾炎，其主要治療方法仍為手術。然而，術前應用抗生素時間對手術治療、患者的臨床轉歸有無影響尚無確切研究。

表2 4組患者手術相關指標的比較

續表2

表3 術后細菌培養結果

本研究回顧分析了359例急性化膿性闌尾炎患者，患者均在抗生素治療后行LA，按術前應用抗生素治療至施術時間分為4組，觀察手術時間、術后排氣時間、引流管留置時間及切口感染率，結果顯示，4組手術時間、術后排氣時間、引流管留置時間、切口感染率差異無統計學意義(P>0.05)。D組術后住院時間、術后抗生素應用時間、腹腔滲液培養陽性率低于其他3組，但總住院時間、住院費用高于其他3組，差異有統計學意義(P<0.05)。表明，急性闌尾炎患者經過抗生素治療再行LA，抗生素對全身感染控制具有一定意義，但對于局部炎癥的短期改善程度有限，因此術中并未改善操作困難程度，尤其腹腔鏡手術視野較好，處理系膜及闌尾根部較滿意，術中可進行腹腔及盆腔的廣泛吸引，清除炎性滲液，并發癥發生率無明顯差異，而總住院時間、住院費用隨著抗生素治療時間的延長相應增加，可能增加了醫療成本，并造成醫療資源的浪費。

本研究中，D組腹腔滲液細菌培養陽性率低于其他3組，差異有統計學意義(P<0.05)，考慮與抗生素的應用使得闌尾致病菌得到有效控制有關。但相應手術時間、術后引流管留置時間、術后并發癥發生率4組相比差異無統計學意義，可能闌尾炎癥感染主要體現為局部感染，導致全身炎癥反應不明顯，且患者一般就診較早，并得到及時診治。現階段手術仍是急性闌尾炎的主要治療手段，隨著臨床醫生對腹腔鏡操作熟練程度的增加、技術的進步，使得闌尾周圍滲液清除較徹底，可減少并發癥的發生。

有學者認為闌尾炎術后放置引流管可增加切口感染幾率，并且因患者引流部位疼痛，不敢早期活動，增加了腸粘連的發生率，而且也不符合目前圍手術期快速康復的理念。隨著腔鏡技術水平的提高，闌尾殘端處理正確、系膜血管結扎可靠，少量滲血、滲液腹膜足以吸收，無需引流[8-9]。但也有學者報道，未放置引流管組術后盆腔膿腫發生率高于放置引流管組[10]。目前國內對于闌尾炎術后是否放置引流管的研究較少，個別經驗無法體現循證要求，仍需進一步開展相關系統的臨床研究，以期為普通外科醫生提供理論基礎。

從本中心的研究結果看，雖然抗生素的應用能影響腹腔滲液的細菌培養陽性率，應用時間越長，陽性率越低，但在床位等客觀條件允許、患者對手術接受意愿較高的情況下，仍應積極提倡早期行LA，以降低醫療費用，減少患者及國家醫保的支出。當然受急性闌尾炎分期因素的影響，可能會產生一定的偏倚，隨著本中心病例的增加，對后續病例資料的關注、統計分析，甚至在倫理通過的情況下進行前瞻性多中心的隨機對照研究會有更充分的臨床證據。