腎上腺手術難度評分與分級在基層醫院腹腔鏡手術中的應用體會

許遠兵，王志華

(1.天門市中醫醫院，湖北 天門，431700；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院)

腎上腺是機體重要的內分泌腺體，其外科治療要求最大限度的切除腫瘤兼顧保留內分泌功能，且避免發生術后內分泌相關并發癥[1]。目前腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術因創傷小、術后康復快、并發癥少等優點已成為腎上腺腫瘤手術的“金標準”[2]。以往普遍認為，腹腔鏡下腎上腺手術僅適于腫瘤直徑<6 cm的患者[3]，但近年通過腹腔鏡手術成功切除巨大(直徑≥6 cm)腎上腺腫瘤的報道并不少見[4-6]，因此，腫瘤大小不再是其絕對禁忌證[7-8]。完善的圍手術期準備是腎上腺腫瘤手術成功的先決條件之一，可有效降低手術風險，提高手術成功率，是促進患者早日康復的重要因素[9]。本研究回顧分析2010年1月至2018年1月我院收治的171例行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術患者的臨床資料，分析圍手術期執行科室總結的《后腹腔鏡腎上腺手術難度評分與分級》對患者的影響，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月至2018年1月我院接受后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的171例患者，術前常規行內分泌、CT、MRI等檢查，明確診斷，排除精神疾病、妊娠期、身體狀況不能耐受手術及不配合手術治療的患者，其中男74例，女97例；24～55歲，平均(40.6±6.6)歲；腫瘤直徑1.2～9.3 cm，平均(4.7±1.8)cm；左側90例，右側71例，雙側10例。根據圍手術期執行科室總結的《后腹腔鏡腎上腺手術難度評分與分級》標準將納入標準的患者分為A組(n=103)與不執行該標準的B組(n=68)，兩組患者手術難度相同，年齡、性別、體質指數、腫瘤發病部位、腫瘤大小及術后病理類型差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。術前患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料的比較

P1、P2、P3分別表示A組中1、2、3級難度手術組與B組比較

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術期準備 兩組患者均做好常規術前準備，兒茶酚胺增多癥患者，術前常規口服α受體阻滯劑行擴容降壓處理；合并心律失常的患者，加用β受體阻滯劑，控制心率<90次/min；醛固酮增多癥患者，控制血壓平穩及螺內酯糾正低血鉀；皮質醇增多癥患者，盡量控制血壓正常，血糖控制在10 mmol/L以下，術后注意補充腎上腺糖皮質激素，防止出現腎上腺危象；無功能腺瘤患者，術前準備同兒茶酚胺增多癥患者，常規配備紅細胞懸液4 U。此外，A組患者于術前進行手術難度的評分與分級。根據手術次數、腎上腺腫瘤與腎臟的關系、腫瘤直徑、腫瘤類型、與血管的關系、腹膜后脂肪皂化程度進行詳細的難度評分與分級，我們將對手術操作影響最小的因素設置為1分，中等為2分，最大為3分，每4分為一個手術等級，分別是相對容易(1級)、中等難度(2級)與較大難度(3級)，具體見表2。

表2 后腹腔鏡腎上腺手術難度與分級

1.2.2 手術方法 均經腹膜后入路施術，患者取健側臥位，身體與床面絕對垂直，腰部繃直，明確標記12肋，按照“9-9-12”的原則，標記好三個孔的位置，手指從12肋弓下開始剝離，完整推開腹膜，沿張旭教授研究的三個無血管層面[10](腎前無血管間隙見圖1、腎后無血管間隙見圖2、腎上極無血管間隙見圖3)分離，多能暴露并切除腫瘤，因操作空間相對開放手術、經腹腔入路小，分離腎上腺腫瘤時避免損傷腫瘤表面的曲張血管，尤其巨大腎上腺腫瘤。離斷腫瘤時，較大血管采用Hem-o-lok夾閉；細小分支用超聲刀分兩步離斷。最后處理腎上腺上極，能保留正常腎上腺組織時盡量保留，即使單側病變也應保留；必要時增加第4個孔，幫助壓住腎上極協助顯露或牽引腎上腺上極，同時注意毗鄰器官，避免損傷。術中發生意外情況時，及時中轉開放手術。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者手術一般情況，包括手術時間、術中失血量、中轉開放率、術后住院時間及引流管留置時間。同時統計分析兩組術后并發癥情況，包括氣胸、皮下氣腫、腹脹、感染、大出血等[11]。比較圍手術期執行《后腹腔鏡腎上腺手術難度評分與分級》與未執行該標準的手術效果。

圖1 腎上腺腹側無血管間隙 圖2 腎上腺背側無血管間隙 圖3 腎上極無血管間隙

2 結 果

2.1 兩組一般情況的比較 兩組均有因術中腫瘤周圍粘連緊密難以分離及意外出血難以控制導致中轉開放手術的患者，A組9例、B組16例。1、2級難度手術的手術時間、術中失血量、中轉開放率、引流管留置時間、術后住院時間均少于B組(P<0.05);3級難度手術的失血量高于B組(P<0.05),兩組手術時間、中轉開放率、引流管留置時間、術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.2 兩組術后并發癥的比較 1級難度手術中，發生1例術后并發癥；2級難度中，發生4例；3級難度中，發生4例；B組共發生9例；均經相應治療后患者康復出院。其中1級難度手術的術后并發癥發生率與B組相比差異有統計學意義(P<0.05)，2級、3級可能因難易程度、樣本量的因素，與B組相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

3 討 論

腎上腺腫瘤臨床常見，治療以手術切除為主，主要包括開放手術，腔鏡下經腹途徑、經腹膜后途徑與胸腹聯合途徑[12-14]。目前臨床首選腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術[15]，相較國外多采用經腹腔入路而言，國內醫師多采用經腹膜后入路[16-18]；其優點是對腹腔臟器干擾小，術后胃腸功能恢復快，缺點是操作空間有限，解剖標志不明確[19-20]。但張旭教授提出的后腹膜入路的三個無血管間隙層面使分離變得程序性，使腹膜后入路切除腎上腺腫瘤變得簡單可行[10]。我院自開展腹腔鏡技術以來，多為直徑<6 cm的腎上腺腫瘤患者行腹膜后腹腔鏡腫瘤切除術，而后腹膜入路操作空間有限，對于腫瘤情況復雜的手術會有難度。腹腔鏡技術的嫻熟及影像輔助技術的進步，為腎上腺病變的診斷提供了新方法、新思路[21]，而且圍手術期對腎上腺腫瘤充分評估是很有必要的[22]，包括有無腎上腺腫瘤手術史、與腎臟的關系、腫瘤直徑、與周圍血管的關系及腹膜后脂肪皂化程度等，做到術前心中有數，對可能發生的情況做好預案，可提高手術成功率，避免術中發生意外從而中轉開放手術。

表3 患者手術相關指標的比較

P1、P2、P3分別表示A組中1、2、3級難度手術與B組比較

表4 患者術后并發癥的比較(n)

P1、P2、P3分別表示A組中1、2、3級難度手術與B組比較

腎上腺良性腫瘤病理結果多樣，除納入本研究中比較常見的4種，還包括腎上腺錯構瘤[23]、腎上腺淋巴管瘤[24]、腎上腺節細胞神經瘤[25]、腎上腺神經纖維瘤[26]等。有學者報道，腎上腺良性腫瘤與其直徑密切相關，其中嗜鉻細胞瘤的影響最大[27]。本研究中，病理結果顯示為嗜鉻細胞瘤的患者，腫瘤體積越大，術中血壓波動越大，術中出血的發生率越高。術前做好評估，對于體積巨大，高度懷疑嗜鉻細胞瘤的患者，術中注意操作及動態觀測血壓波動情況，可更好地減少意外情況的發生，這與文獻報道一致[28-29]。

腎上腺腫瘤解剖位置較深，血供豐富，尤其體積巨大或有手術治療史、存在血管畸形的患者，腔鏡手術難度往往較大[30]，因此術前應明確腎上腺的位置及毗鄰血管，并注意與腎蒂的關系，術中發現腎上腺病灶后，才可以充分分離腎門區域，顯露一側腎蒂、腎上腺中央靜脈，另一側腎靜脈、下腔靜脈及兩者夾角、腎上腺中央靜脈，避免術中慌亂而誤傷腎動靜脈[31]。我們發現，腎上腺腫瘤的位置與腎臟的關系均與手術難易程度相關，位于腎上極時最容易，位于腎臟前上方時手術難度中等，腎門附近時難度系數最大。至于腫瘤直徑方面，巨大腎上腺腫瘤緊貼周圍組織器官，術中應仔細分離，尋找正確的手術層面，因此需要充分暴露視野，可通過“擋肝、翻脾、壓腎”等操作充分顯露腎上腺腫瘤[32]。

對于有腹腔手術史的患者，再次行腹腔鏡手術是可靠的[33-34]，當然再次手術也會因手術瘢痕、組織粘連、腹膜后脂肪皂化等原因導致手術難度增加[35]，與周圍組織存在粘連時，根據粘連程度進行相應處理，粘連較輕時，以鈍性分離為主；較重時，可考慮包膜下完整剝除腎上腺腫瘤，如果分離過程中出現腹膜切開或撕裂，我們的經驗是：裂口較小，可降低氣腹壓力，用Hem-o-lok夾閉；裂口較大、經上述處理失敗時，可再導入牽引器推開腹膜；對于經驗欠豐富、手法不熟練的術者，中轉開放可縮短手術時間、減少感染的發生。

本研究發現，圍手術期按《后腹腔鏡腎上腺手術難度評分與分級》標準評估的患者，1、2級難度手術的手術時間、術中失血量、中轉開放率、引流管留置及住院時間均少于未評估組，1級難度的手術考慮操作容易、難度較低，術中發生意外情況導致嚴重并發癥的可能性較低，與B組相比可能存在偏倚，后續可進一步研究。3級難度手術患者樣本量小，可能是造成失血量存在差異、其余觀察指標差異無統計學意義的原因。

總之，術前應用《后腹腔鏡腎上腺手術難度評分與分級》標準評估手術，對腫瘤情況相對不復雜的患者而言，可有效縮短手術時間，減少術中意外的發生，降低中轉開放率，不增加術后相關并發癥，提高了患者的滿意度，是安全、可靠的圍手術期方案。