腹腔鏡與開腹手術(shù)治療早期(Ⅰ～Ⅱ期)卵巢癌有效性、安全性的對比研究

馬靜波

(洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心，河南 洛陽，471000)

卵巢癌為女性常見的惡性腫瘤，在女性生殖器腫瘤中占10%，發(fā)病率僅次于子宮頸癌與子宮體癌[1]。卵巢癌的病因尚不明確，目前認(rèn)為主要與營養(yǎng)失調(diào)、不良生活習(xí)慣、內(nèi)分泌等內(nèi)外因素有關(guān)，多發(fā)于35歲以上女性[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)日趨成熟，具有切口小、出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在婦科疾病中的應(yīng)用日趨廣泛。大量實(shí)踐表明[3-5]，早期卵巢癌首選手術(shù)治療，通過全面且系統(tǒng)的分期手術(shù)，可有效評判預(yù)后，為治療提供科學(xué)依據(jù)，但腹腔鏡手術(shù)在卵巢惡性腫瘤中的應(yīng)用目前仍存有爭議。本研究以96例卵巢癌患者作為研究對象，對比分析腹腔鏡與開腹手術(shù)治療早期(Ⅰ～Ⅱ期)卵巢癌的有效性、安全性，以期為卵巢癌的臨床治療提供新思路，使更多患者受益，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)病理證實(shí)為上皮性卵巢癌，屬于國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)制定的臨床分期ⅠA～ⅡC期；(2)入組前未行放化療等相關(guān)治療；(3)無婦科盆腔器官手術(shù)史；(4)患者對研究知情并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并未被控制的糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病；(2)合并其他婦科疾病；(3)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常。

1.3 一般資料 選取2014年6月至2017年9月我院收治的96例卵巢癌患者進(jìn)行前瞻性研究，研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為觀察組與對照組，每組48例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 觀察組 行腹腔鏡手術(shù)，采用全麻，患者取膀胱截石位，充分暴露會陰，消毒鋪巾，尿道消毒后放置導(dǎo)尿管，再次消毒，經(jīng)陰道置入舉宮器。行四點(diǎn)腹腔穿刺法,穿刺點(diǎn)分別為左右髂前上棘、臍連線的下1/4處、臍部上方1 cm、臍下旁開10 cm處，進(jìn)入腹腔后充入適量CO2建立氣腹，壓力維持在15 mmHg。全方位探查盆腹腔術(shù)區(qū)范圍，包括腫瘤位置、大小、質(zhì)地、與周圍組織粘連情況、腫瘤囊液性質(zhì)等。于兩側(cè)髂窩及子宮直腸凹陷內(nèi)抽取盆腔積液送腹水病理檢查。利用超聲刀顯露骨盆漏斗韌帶，觀察卵巢腫瘤性質(zhì)，切除雙側(cè)附件，分離雙側(cè)輸尿管。結(jié)扎走行于子宮兩側(cè)的子宮動脈，切斷子宮圓韌帶，離斷子宮闊韌帶。下推膀胱組織，游離子宮，用單極鉤離斷陰道完成子宮切除，切除組織裝袋經(jīng)陰道取出。切除大網(wǎng)膜部分組織，可能出現(xiàn)病灶種植的大網(wǎng)膜取多點(diǎn)活檢。行闌尾切除術(shù)，游離髂內(nèi)動靜脈行盆腔淋巴結(jié)清掃(圖1、圖2)。手術(shù)切除標(biāo)本送常規(guī)病檢。

圖1 閉孔淋巴結(jié)清掃 圖2 骼外淋巴結(jié)清掃

1.4.2 對照組 行開腹手術(shù)，采用全麻，患者取膀胱截石位，取恥骨聯(lián)合中點(diǎn)至臍上做4 cm切口，全面探查盆腹腔，行盆腹腔細(xì)胞學(xué)檢查，切除全子宮、雙側(cè)附件，切除大網(wǎng)膜，清掃盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈淋巴結(jié)，切除闌尾，切除組織裝袋送檢。

1.5 術(shù)后處理 觀察組術(shù)后予以吸氧2～4 h，以避免高碳酸血癥。兩組均行對癥支持、常規(guī)抗感染治療，采取卡鉑+紫杉醇化療方案，每3周實(shí)施1次化療，共6次，患者出院后進(jìn)行隨訪。

1.6 觀察指標(biāo) 術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中并發(fā)癥。(1)手術(shù)時間：切皮至手術(shù)完成所用時間；(2)術(shù)中出血量：吸引瓶內(nèi)出血量加紗布墊吸入的血量(每塊紗布吸收血量按30 mL計(jì))；(3)淋巴結(jié)清掃數(shù)量：以術(shù)后組織病理的實(shí)際回報結(jié)果為準(zhǔn)；(4)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率：輸尿管、膀胱、直腸、血管損傷率。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：排氣時間、下床活動時間、住院時間、術(shù)后首次化療時間。術(shù)后并發(fā)癥：發(fā)熱、尿潴留、切口愈合不良等，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.7 隨訪 兩組均于出院后通過電話結(jié)合門診復(fù)查形式進(jìn)行隨訪，截至2018年4月。記錄隨訪期間復(fù)發(fā)與死亡情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中指標(biāo) 兩組手術(shù)時間、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量少于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 觀察組術(shù)后排氣時間、下床活動時間、住院時間、術(shù)后首次化療時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組隨訪期間無失訪病例，復(fù)發(fā)率與死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較

*連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

表4 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較[n(%)]

*連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)

3 討 論

開腹手術(shù)為早期卵巢癌的經(jīng)典治療手段，隨著卵巢癌全面分期手術(shù)治療的完善與發(fā)展，卵巢癌生存率獲得大幅提高。但開腹手術(shù)也存在不足，如手術(shù)切口較大、術(shù)中出血多，會造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，不利于術(shù)后恢復(fù)[6]。國外專家指出[7-8]，腹腔鏡手術(shù)適于包膜完整、無明顯轉(zhuǎn)移灶的早期卵巢癌，且兼有診斷、治療的作用，值得在早期卵巢癌患者中推廣使用。

手術(shù)時間與術(shù)者熟練程度、護(hù)士配合程度、術(shù)中病理活檢結(jié)果等待時間等多種因素有關(guān)，其中腹腔鏡手術(shù)由于對術(shù)者操作要求更高，因此對醫(yī)師操作的熟練度有更大的依賴性。本研究中，觀察組手術(shù)時間稍長于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與我院醫(yī)師施行的卵巢癌腹腔鏡手術(shù)例數(shù)較多、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富有關(guān)。此外，開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，這與腹腔鏡的放大作用有關(guān)，術(shù)中腹腔鏡視野放大，不僅可使輸尿管、血管等組織結(jié)構(gòu)得到充分暴露，利于手術(shù)操作；同時還可減少對腹腔臟器的干擾[9]，因此術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率與開腹手術(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組，這與腹腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)有關(guān)。同時，腹腔鏡手術(shù)中使用的超聲刀、單雙極電刀在切割的同時可發(fā)揮止血作用，加快了止血速度，止血徹底，一定程度上減少了出血。腹腔鏡的放大作用使術(shù)中視野更加清晰，易于發(fā)現(xiàn)微小病灶與淋巴結(jié)[10-11]，因此腹腔鏡手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多。腹腔鏡手術(shù)后患者痛苦小，術(shù)后可早期下床活動，康復(fù)快，住院時間短，有助于患者身體狀態(tài)盡早恢復(fù)，從而更快開始化療[12]。

手術(shù)安全性是臨床需要考慮的重要問題，本研究中，觀察組與對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.7%與35.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡手術(shù)在減少術(shù)后并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢，安全性相對較高。兩組術(shù)后并發(fā)癥均以發(fā)熱、尿潴留、切口愈合不良為主，術(shù)后發(fā)熱的原因包括麻醉劑、術(shù)中輸血與廣泛組織損傷等[13]。腹腔鏡手術(shù)由于組織損傷更輕，因此可在一定程度上減少術(shù)后發(fā)熱。切口疼痛造成的膀胱、后尿道括約肌反射性痙攣及麻醉引起的排尿反射受抑制等是術(shù)后尿潴留的主要原因[14]。腹腔鏡手術(shù)由于切口小，術(shù)后疼痛更輕，括約肌反射性痙攣更輕，因此術(shù)后尿潴留減少。術(shù)后切口愈合不良的影響因素包括全身情況、切口過長、縫合技術(shù)差、手術(shù)時間過長等。本研究中兩組患者全身情況、縫合技術(shù)、手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡手術(shù)切口小，利于切口愈合。

有學(xué)者提出[15]，腹腔鏡手術(shù)可能造成腫瘤包膜破裂、囊液溢出，增加腫瘤細(xì)胞在盆腔及腹腔內(nèi)播散、種植的風(fēng)險，容易造成術(shù)后復(fù)發(fā)。Lamblin等[16]認(rèn)為，CO2氣腹會改變腹腔內(nèi)環(huán)境，為腫瘤的轉(zhuǎn)移、生長創(chuàng)造有利條件。但也有專家提出不同觀點(diǎn)，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的術(shù)中破裂率分別為27%與30%，非常接近，腹腔鏡手術(shù)并不會明顯增加包膜破裂的風(fēng)險。此外，雖然有證據(jù)表明，CO2氣腹有助于腫瘤播散，但I(xiàn)shiguro等[17]與Yoo等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，總生存率并未因此降低，證實(shí)腹腔鏡手術(shù)并不會增加腫瘤細(xì)胞播散與復(fù)發(fā)風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，兩組復(fù)發(fā)率、死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示早期卵巢癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)、生存情況與腹腔鏡探查無關(guān)，腹腔鏡具有局部放大作用，利于清晰顯示腫瘤，因此不會增加腫瘤包膜破裂、囊液溢出的風(fēng)險。針對腫瘤播散的問題，腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無瘤操作技術(shù)，以進(jìn)一步減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。筆者認(rèn)為，對于早期卵巢癌，腹腔鏡手術(shù)具有替代開腹手術(shù)的可能，但考慮到本研究的隨訪時間較短，尚未完成5年生存率的觀察，這是本研究的不足之處，尚待進(jìn)一步延長隨訪時間。

綜上所述，腹腔鏡技術(shù)可用于早期卵巢癌的診斷與治療，與開腹手術(shù)相比，可減少術(shù)中出血，加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度，使患者盡早開始化療，且術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)、生存情況與開腹手術(shù)相當(dāng)，值得推廣。