原發性醛固酮增多癥篩查試驗面臨的挑戰

趙琳 李小英

原發性醛固酮增多癥（簡稱原醛）是最常見的內分泌性高血壓，也是常見的繼發性高血壓的病因。原醛的發病率在高血壓人群中超過10%，在難治性高血壓人群中甚至達到20%。由于原醛的臨床表現較為隱匿，相當一部分高血壓患者應進行原醛的篩查。醛固酮腎素比值（ARR）是臨床上最有效的原醛篩查的方法，血清醛固酮的檢測方法有放射免疫法、化學發光法和質譜法，不同檢測方法對ARR比值影響很大。因此，了解不同的檢測方法，對于正確判斷ARR的結果十分重要。原醛的進一步確診試驗包括：口服鈉負荷試驗、氟氫可的松抑制試驗、生理鹽水抑制試驗和卡托普利試驗。

一、原醛篩查

1.篩查對象

篩查原醛的重要性并非僅僅基于發病率，更重要的是原醛患者較原發性高血壓患者心腦血管事件發生率及病死率更高。原醛患者發生腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、心律失常、Ⅱ型糖尿病及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的風險更高。因此，美國內分泌學會于2016年發布的原醛診療指南中提出在以下人群中需進行原醛的篩查：（1）血壓超過150/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）的患者；（2）難治性高血壓的患者（聯合應用三種高血壓藥物，其中一種為利尿劑，或聯合使用四種或更多類降壓藥，血壓仍超過140/90mmHg的患者）；（3）高血壓合并自發性或利尿劑誘發性低血鉀的患者；（4）高血壓合并腎上腺意外瘤的患者；（5）高血壓合并睡眠呼吸暫停的患者；（6）有早發高血壓家族史及早發腦血管意外家族史（發病年齡小于40歲）的高血壓患者；（7）所有原醛患者患有高血壓的一級親屬。

2.篩查試驗

2016年美國內分泌學會原醛診療指南建議臨床上使用醛固酮腎素比值（ARR）作為篩查原醛病例的最可靠手段。

單純檢測血漿醛固酮并不能真實反映患者的疾病狀態，血漿醛固酮正常范圍波動較大，許多原醛患者血漿醛固酮水平可能在正常范圍內，低血鉀或者正常低限的血鉀又進一步抑制醛固酮產生；同時這些患者使用的降血壓藥物也可能降低醛固酮的水平。單純檢測腎素可能造成許多假陽性，如Liddle綜合征，Cushing綜合征或者先天性腎上腺增生所致的高血壓，腎素均較低。

臨床上較多藥物均影響腎素醛固酮的檢測，包括利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑、甲基多巴、可樂定以及非甾體類抗炎藥等。其他影響ARR的因素包括：年齡（隨著年齡上升ARR增高），婦女的絕經狀態（絕經前女性ARR較男性高），慢性腎功能不全（ARR升高），妊娠（ARR降低）。

在行ARR篩查前建議充分補鉀，血鉀維持于4.0mmol/L。停用螺內酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶等保鉀利尿劑，排鉀利尿劑以及甘草類制劑4周以上。停用β受體阻滯劑、ACEI、ARB、雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑、甲基多巴、可樂定以及非甾體類抗炎藥2周以上。停藥期間可選擇α受體阻滯劑，維拉帕米緩釋片或者肼屈嗪控制血壓。但對于嚴重的原醛患者，如果不能安全停用上述高血壓藥物，可考慮在服藥狀態下行ARR篩查，綜合評估藥物對ARR的影響，若存在低腎素，則可進一步行確診試驗。

建議ARR檢測于上午起床活動后2小時，坐位5min～15min后采血，常溫送檢（冰浴送檢可能使腎素活化）。因ARR干擾因素較多，因此建議患者至少接受2次以上ARR篩查。

3.醛固酮與腎素的檢測方法

放免法是檢測腎素活性和醛固酮的傳統方法。隨著檢測技術的發展，腎素以及醛固酮的檢測方法在不斷更新。

ARR由血漿醛固酮濃度比腎素活性（PRA）計算所測得。通過放免法測量腎素催化血管緊張素原轉換為血管緊張素I的速度評估腎素活性已經有20余年的歷史了。利用酶聯免疫吸附（ELISA）方法檢測腎素活性也有報道，但是ELISA靈敏度不如放免法，限制了其廣泛應用。隨著檢測技術發展液相色譜-串聯質譜方法（LC-MS/MS）進入臨床實驗室，通過LC-MS/MS檢測腎素活性已成熟，LC-MS/MS檢測特異性更高，但是缺乏國際標準化檢測參考品，因此不同實驗室檢測仍無法達到國際統一。

隨著單克隆抗體的出現，利用自動化的化學發光法（CLIA）直接檢測腎素質量（PRC）也在臨床上有所應用。全自動化學發光法可同時測定血漿醛固酮和血漿PRC，具有結果穩定性和重復性好等諸多優點。但由于與腎素原有交叉反應，會使得PRC假性升高。口服避孕藥或者月經周期中檢測PRC也會出現假陽性的情況。并且PRA和PRC是檢測腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統的兩個不同指標，兩種方法對診斷原醛的特異度敏感度不同，因此不能簡單的等量替換。

傳統的醛固酮檢測方法為放免法，檢測過程中與 18糖醛固酮和四氫醛固酮有交叉反應。即使引入自動化的CLIA仍然避免不了此類免疫反應。因此有文獻報道，不同方法檢測，血漿醛固酮值相差約2倍。

隨著LC-MS/MS質譜檢測方法進入臨床實驗室，使質譜法檢測醛固酮成為可能。質譜法檢測血漿醛固酮更穩定，更特異。一項比較血醛固酮質譜法及放免法的研究發現，該法測得血漿醛固酮值較放免法低。

因此，在進行了一部分有關正常人的血醛固酮質譜法檢測后，測定正常的人質譜法血醛固酮值為（253.7±186.4）pmol/L[（9.16±6.73）ng/dL]，95%可信區間64.8pmol/L～614.9pmol/L（2.34ng/ dL～22.2ng/dL）。

相同人群的放免法結果測定血酫固酮為：（424.1.7±127.1）pmol/L[（15.31±4.59）ng/dL]，95%可信區間257.8pmol/L～687.5pmol/L（9.31～24.82ng/dL）（未發表資料）。但是LC-MS/MS方法的成本較高，后續維護的技術要求較苛刻，目前尚難大規模開展，并且同樣缺乏國際統一的標準品，各實驗室間的結果尚難完全統一。

4.ARR診斷切點

不同種族、不同方法、不同實驗室ARR診斷切點不同。PRA相關文獻證據較多，基于PRA的ARR診斷切點在20ng/（mL·h）～50ng/（mL·h）不等。

國內外關于通過化學發光法檢測血漿醛固酮及PRC篩查原醛的ARR最佳切點值目前尚未統一。2016年美國內分泌學會原醛診治指南中推薦ARR在2.4[（ng/dL）/（mU/L）]～4.9[（ng/dL）/（mU/L）]作為初篩的適宜切點，我國學者曾提出當立位ARR在4.3[（ng/dL）/（mU/L）]以上時，對原醛診斷的靈敏度和特異度均較高，可以作為臨床工作中篩查原醛的切點。但是對于PRC較低的患者，即使血漿醛固酮不高，根據ARR也易出現假陽性。

由于質譜法檢測血漿醛固酮較放免法低，故檢測血漿醛固酮所得ARR切點也較放免法低。一項聯合LC-MS/ MS質譜法檢測血漿醛固酮及化學發光法檢測PRC的研究發現，ARR適宜切點為44 pmol/ng[1.1（ng/dL）/（mU/L）]，遠低于化學發光法檢測血漿醛固酮。但目前尚無統一公認的標準。

由于缺乏國際統一的檢測標準品，不同實驗室使用的檢測方法不同，PRA與PRC兩種不同檢測RAAS系統方法不能等量替換，以及不同地區人種不同等因素，各個地區所運用的腎素與醛固酮檢測方法不同，目前需要建立一個適合自己人群與實驗室的ARR切點。

二、確診試驗

目前指南推薦的確診試驗有四個：包括口服高鈉試驗，氟氫可的松抑制試驗、生理鹽水抑制試驗及卡托普利試驗、對于有自發性低血鉀、低腎素，血漿醛固酮水平大于554pmol/L（20ng/dL）時可不行進一步確診試驗。

1.口服鈉負荷試驗

患者需每日口服鈉大于200毫摩爾（相當于氯化鈉約12克）連續3天，收集第3天至第4天的24小時尿，測尿醛固酮。腎功能正常的患者，尿鈉大于200mmol/24h時，其尿醛固酮應被抑制至10μg/24h。如醛固酮大于12μg/24h（梅奧醫學中心），也有專家認為大于14μg/24h（克利夫蘭醫學中心）可以確診為原醛。

鈉負荷試驗過程中需補充足夠的鉀，避免低鉀血癥。未控制的高血壓，嚴重低鉀血癥，心律失常，心功能不全、腎功能不全患者不宜進行該試驗。并且該試驗用放免法檢測尿醛固酮可能受18氧葡糖苷酸醛固酮或其他酸性不穩定代謝產物干擾，影響尿醛固酮檢測結果。因此該試驗在臨床上應用較少。

2.氟氫可的松抑制試驗

氟氫可的松0.1毫克每6小時1次，連用4天。在試驗期間應保持血鉀在4mmol/L左右。第四天上午10點坐位測血醛固酮，腎素活性。血醛固酮大于166.2pmol/L（6ng/dL）并且PRA小于1ng/（mL·h）支持原醛診斷。

氟氫可的松抑制試驗是目前公認的在原醛診斷中準確率最高的試驗。但是氟氫可的松試驗最昂貴，并且有低血鉀風險，需要患者整個試驗在住院期間完成，因此經濟效益并不高。并且國內無法獲得氟氫可的松，無法進行試驗。

3.生理鹽水抑制試驗

患者于臥位4小時內連續靜脈滴注生理鹽水2000毫升。應于試驗前及生理鹽水滴注后測血醛固酮。如血醛固酮<138.5pmol/L（5ng/dL）排除原醛，若血醛固酮>277pmol/L（10ng/dL）則確診為原醛。建議患者于試驗前1小時即處于平臥位，試驗于晨8點至9點30分間開始。未控制的高血壓、嚴重低鉀血癥、心律失常、心功能不全、腎功能不全患者不宜進行該試驗。

我國的學者提出，在我國生理鹽水抑制后的血醛固酮>317.2pmol/L（11.45ng/dL）作為原醛診斷的切點，敏感度達88.2%，特異度達95.4%。并且絕大部分正常人及原發性高血壓的患者生理鹽水抑制后，血醛固酮不能被抑制到138.5pmol/L（5ng/dL）以下。

4.卡托普利試驗

生理情況下，血管緊張素轉換酶抑制劑通過抑制血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ轉換，從而抑制醛固酮分泌。患者于非臥位（坐位或者站位）1小時后服用卡托普利25mg～50mg，于服藥前，服藥后1小時、2小時測血醛固酮。在整個試驗過程中患者保持坐位或者站位。

根據內分泌協會指南，正常人或原發性高血壓患者服用卡托普利后血醛固酮下降超過30%。也有學者提出在卡托普利試驗后，血醛固酮>（15ng/dL），則原醛診斷成立。

但該試驗假陰性結果較多，有些特發性醛固酮增多癥患者卡托普利試驗后醛固酮可被抑制。

5.確診試驗的新嘗試

由于以上確診試驗尚有不足之處，國內外學者仍在不斷嘗試新的診斷試驗，以提高原醛的診斷率。

坐位生理鹽水抑制試驗：有研究結果提示坐位生理鹽水抑制試驗準確性更高，陽性率可達96%。該結果仍需更大規模的研究進一步證實。也有學者嘗試一些新的確診試驗，如過夜地塞米松聯合卡托普利及纈沙坦抑制試驗，患者于午夜頓服2毫克地塞米松，50毫克卡托普利及320毫克纈沙坦，次晨7點服用卡托普利50毫克，8時抽血測血皮質醇、促腎上腺皮質激素、血醛固酮、腎素活性和血鉀并計算ARR。若ARR抑制到0.32[（ng/dL）/（mU/L）]以下或血醛固酮抑制到3ng/dL以下則排除原醛，其敏感度達98%，特異度達100%。

綜上所述，原醛作為發病率較高的疾病，由于不同實驗室采用的檢測方法和檢測數值的不同，使該疾病的篩查診斷試驗充滿不確定性與挑戰，LC-MS/MS質譜法檢測血漿醛固酮濃度已成為趨勢。我們相信在不遠的將來，血漿醛固酮和腎素檢測可以實現標準化，提高原醛篩查試驗的準確率。原醛四個確診試驗各有其優缺點，在一些特殊病例中，需要幾個確診試驗互補，證實原醛的診斷。一旦確診原醛應進一步分型診斷，確定下一步治療方案。（摘自《中國實用內科雜志》）（編輯 陸思寒）