中國民航飛行學院直升機訓練風險管理研究

猶軼

摘? 要：通過分析，直升機事故大多是在訓練中發生的，包括初始帶飛、型別等級改裝、熟練飛行等。在訓練機構通過安全預想措施增加警覺意識與提前處置意識，通過風險管理的工具與方法，識別危險源，對危險源危害程度評估，最后采取風險緩解措施控制在可接受的范圍。文中采取SHELL模型對自轉訓練中的危險源進行識別，評估出危害程度，提出改進措施。幫助飛行教員在訓練中增強學生的安全意識，從而提高訓練安全水平。

關鍵詞：直升機訓練;風險管理;SHELL模型;自轉

中圖分類號：V328? ? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? ? ?文章編號：2095-2945（2019）06-0178-03

分析直升機事故數據，有18%的事故是發生在訓練飛行中。訓練飛行事故中主要為單發活塞直升機，特別在私照、商照訓練過程中。因為它使用成本較低，這些直升機一般旋翼都是低慣性，在兩名機組在座時候一般都接近最大起飛重量。從飛行階段分析，在進近與著陸階段事故占據25%，而訓練飛行中進近與著陸階段事故占據了44%（5起發生在進近，16起發生在著陸階段）。訓練飛行比一般飛行起降更頻繁，在進近與著陸事故中主要是自轉訓練出現事故。

1 導致事故的主要因素

事故發生最多的因素按照兩種分類方法可以分為：標準問題分類與人因分析分類。標準問題分類：經驗不足的飛行教員企圖糾正學生操縱動作;決斷意識;飛行教員飛行準備不充分與失誤;訓練程序管理;天氣考慮不細致;自轉練習準備不足;不合適的著陸場地;操縱技術差;直升機性能了解不足;自轉著陸時技能出錯。按照人因分類：操作過程中風險評估不夠;飛行員自負;操縱過量;程序錯誤;修正動作延誤;工作負荷過大。

2 訓練安全預想措施

針對以上導致訓練事故因素，可以從五類訓練安全預想措施來增強培訓的安全：

2.1 初始訓練階段（私照、商照、儀表等級訓練）

初始培訓的飛行員應該增加訓練時間：任務計劃制定;渦環與LTE識別與改出方法;飛行中進入惡劣天氣處置方法;動態翻滾;快停;低旋翼轉速改出方法;高度/速度陰影區飛行的警覺意識。

2.2 任務準備與實施階段

（1）為飛行任務準備與實施制作指導材料和檢查單;

（2）建議復訓中包括飛行技能的理論與實踐考試;（3）確認乘客與機組成員在飛行前與飛行過程中接受了充分安全講解;（4）制定措施使人員按照指導材料與檢查單的程序

做事。

2.3 復訓階段（熟練檢查與定期檢查）

飛行員在復訓中強調以下重點：

（1）不正常姿態改出方法;（2）渦環識別與改出;（3）喪失尾槳效應（LTE）;（4）使用合適的模擬機練習自轉。

2.4 外界環境的情景意識

飛行員應該建立對影響飛行的地形、障礙物、危險區域以及局部氣象的警覺意識。

2.5 CRM-訓練要旨

機組資源管理訓練應該擴展到任何飛行操縱與機型。

3 促進訓練安全的方法與工具

識別危險與風險源是風險管理中的核心。風險分析應該考慮事故的可能性和后果嚴重程度來決定該危險源的級別，即使危險源對于經驗豐富的飛行員處置以后不會造成后果，也要作為危險源放入系統里。風險評估要以實事求是的態度進行徹底的評估。

3.1 風險分析、評估與緩解

危害是造成人員傷害的潛在的相關條件，對象，活動或者事件，危害會造成設備、結構損害，材料損失，或者能力喪失。風險就是危害發生的可能性與嚴重程度的組合。一旦危險源識別以后，可以通過表1的風險矩陣對它進行評估，判斷是否為“可接受”（斜體模型）、“可忍受”（下劃線模型）、“不可接受”（粗體模型）三種級別之一。緩解行動，也稱為風險控制，需要考慮和實施行動，來降低風險級別，并且把它控制在“可以接受”的級別。

粗體表示在現狀不可以接受;下劃線為如果提供了適當的風險控制，可以忍受，但是需要管理層進行決策后授權操作;斜體為可以接受水平。表2與表3對風險發生概率與嚴重程度進行解釋。

評估出危害水平以后，采取跟蹤措施進行風險緩解。

3.2 ICAO SHELL模型識別風險

危害難于識別與評估。SHELL模型可以幫助了解它的類型，有利于識別危害。SHELL就是Software（軟件）、Hardware（硬件）、Environment（環境）和Liveware（人）四個單詞前面首字母。

軟件? 規章，程序，文件等，標準操作程序，還包括規范，協議。

硬件? 直升機，操作系統，座椅，顯示系統以及部件。

環境? 運行環境，分為內、外部環境。內部工作環境包括內部溫度、周邊環境、噪音、振動、空氣質量及內部企業文化等。外部工作環境包括政治經濟方面的限制。

人員? 與工作相關的人員，比如飛行教員，飛行學生，管制員，乘客，機務等。

SHELL模型專門用于描述航空系統中各個組成部分之間的關系。

人員-硬件（L-H）：人員和機器之間的相互作用。它決定了人員如何與物理工作環境相互作用。如：設計適合人體的座位、顯示適合于用戶感官和信息處理的特征、方便的控制活動、編碼和位置。

人員-軟件（L-S）：是指人員與其工作場所中的支持系統之間的關系。如：規章、手冊、檢查單、出版物、標準操作程序和計算機軟件。

人員-人員（L-L）：是指工作場所中人與人之間的關系。如機組成員、空中交通管制員、機務維修人員、其他運營人以團隊形式工作。

人員-環境（L-E）：此接口是指人員與內部、外部環境之間的關系。內部工作環境包括內部溫度、周邊環境、噪音、振動、空氣質量及內部企業文化等。外部工作環境包括政治經濟方面的限制。

對運營人而言，可以對接口的粗糙邊緣進行管理。人為因素處于中心位置，為了避免系統中的潛在事故， 系統中的其他部分必須和人員緊密結合。下面就根據SHELL模型， 以人為因素為中心，列出之間的關系。識別出危險源，評估風險嚴重程度與發生概率后，如果風險水平屬于不可接受，管理者可以采取合適的控制措施來降低風險水平，緩解為可接受范圍。控制緩解措施包括：

（1）使用新科學技術（如EGPWS、自動駕駛儀等）。（2）遵守法規（CCAR相關規章等）。（3）增強程序意識（標準操作程序、操作手冊、檢查單、維修手冊等）。（4）積極的培訓（飛行訓練模擬器，機組資源管理培訓等）。

如果沒有合適的緩解措施，則管理者可以采取停止與限制運行方法，防止事故發生。

4 自轉訓練風險分析與管理舉例

自轉是直升機機動動作。自轉著陸是在私照、商照、型別等級以及復訓中必須的科目。自轉著陸是容易發生事故的訓練科目。在美國發動機失效迫降與自轉訓練發生的所有事故中，46%是自轉訓練，54%是迫降。根據某一款廣泛應用的直升機因為部件失效所有迫降案例分析：40%成功迫降;40%迫降造成直升機受損與人員輕傷;20%迫降不成功人員致命或者重傷。通過自轉訓練的例子，可以說明用以上提及的風險管理方法來減少訓練事故發生。利用SHELL模型來識別和歸類危險源上非常有效：

人-軟件 在訓練中最主要處理的是機組飛行準備材料、機組使用飛行手冊、機組使用檢查單的執行情況。在做自轉訓練時候危險源有：對直升機的限制不熟悉，以及不熟悉標準程序與特情處置程序;對檢查單與飛行手冊研究不透徹。

人-硬件? 在訓練中最主要處理的是機組與操作系統、儀表顯示系統等。危險源有：自轉下滑速度/旋翼轉速保持不好;操作過量;腳蹬反操作;自轉拉平時機與量控制不好。

人-環境? 在訓練中最主要處理機組與駕駛艙內部和外部環境的相互作用。危險源有：駕駛艙溫度;風、高度以及外界大氣溫度;著陸區;逆光。

人-人? 在訓練中最主要處理教員與學員的相互作用。危險源有：機組準備不充分;學員誤解教員的指令;教員糾正偏差時機不正確，上手偏晚，過于信任學生能力;學生好面子，強行著陸。

5 結束語

風險管理中要確保系統閉環實施。管理者確認控制風險措施在按照計劃進行實施。特別在大的訓練機構，不能通過發布命令意味著這些措施真的實施，或按照計劃的方式進行實施。最簡單的方法是，“不斷核實”。

參考文獻：

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