從腹腔鏡遠端胰腺切除到胰十二指腸切除術
——淺談胰腺腫瘤外科醫生的微創之路

劉 辰，金凱舟，程 合，羅國培，虞先濬

(復旦大學附屬腫瘤醫院，上海市胰腺腫瘤研究所，復旦大學胰腺腫瘤研究所，上海，200032)

胰十二指腸切除術是治療胰頭腫瘤、壺腹部腫瘤的標準術式，因涉及器官較多、消化道重建難度大、并發癥及圍手術期死亡率較高，被認為是腹部外科難度最大的手術之一。隨著近年技術水平的進步及腹腔鏡器械的改善，腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)的安全性已得到顯著提高。對于頂尖的高容量胰腺外科中心，如通過學習曲線，LPD如今不僅是技術上可行，同時還具有創傷小、康復快、并發癥發生率更低的優點[1]。

目前，隨著胰腺腫瘤發病率的逐漸上升，胰腺腫瘤外科作為新興學科，將腫瘤學與外科學的理念相結合，已成為胰腺腫瘤綜合診治的核心力量。即使目前LPD治療胰腺腫瘤的腫瘤學結果未知，但其作為一種外科技術，是胰腺腫瘤外科的主診醫生必須掌握的術式。然而，作為腫瘤專科醫院的胰腺外科醫生，其成長軌跡具有一定的局限性。首先，胰腺腫瘤專科醫生沒有基本腹腔鏡手術如膽囊切除術、膽總管探查術的基礎，更缺乏對腹腔鏡下胃腸手術縫合打結的基本功訓練；其次，腫瘤專科醫生相對更注重腫瘤學的意義，容易忽視微創手術技術，醫生通常只能通過學習網絡手術視頻及腹腔鏡模擬器進行基本功訓練；第三，胰腺手術操作難度高，風險較其他腹部手術高，即使開放手術訓練周期也較長。因此胰腺外科醫生的成長本身相對緩慢，掌握LPD更是難上加難。作為一種具有前景、位于“金字塔尖”的外科術式，盡管手術安全性、腫瘤學結果并未在業內達成廣泛共識，但作為一名高容量中心的胰腺腫瘤外科醫生，LPD是必須掌握的外科技術。

本文將結合筆者的自身經歷，將從熟練掌握腹腔鏡遠端胰腺切除術(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)到LPD的過程分享如下，以探討胰腺腫瘤外科醫生的微創之路。

第一步，大量開放手術。對于胰腺專科醫生開展微創手術，需要大量開放手術訓練作為基礎，包括胰十二指腸切除術、胰體尾聯合脾臟切除術、保脾胰體尾切除術、中段胰切除術等。大量開放手術訓練可使術者熟練掌握手術操作步驟與解剖平面。常規胰體尾聯合脾臟切除在1.5～2.0 h安全完成，開放胰十二指腸切除術在3～4 h安全完成，總胰腺手術例數>300例/年，可認為熟練掌握胰腺手術。此外，需具有>20例開放門靜脈/腸系膜上靜脈血管重建的經驗，即使腹腔鏡下遇到困難，也可中轉開腹順利完成手術，從而保證手術的安全。

第二步，胰腺良性腫瘤或低度惡性腫瘤的LDP。在嘗試LDP的初級階段，最簡單有效的方法是將胰體尾從后腹膜徹底游離，利用切割閉合器聯合脾動靜脈及胰腺一并離斷。熟練掌握后，可嘗試在胰頸后方建立隧道，先將胰頸離斷后，再分別處理脾動、靜脈。最后，當技術不斷提升，即可嘗試通過任何入路建立胰后隧道，如靠近胰尾的良性腫瘤，可在胰頸左側、脾靜脈層面建立隧道；操作中需注意脾靜脈的細小屬支，仔細處理。這樣能更多地保留胰腺組織，減少胰腺內外分泌功能不全的可能，從而使患者遠期生活質量獲益。

第三步，保留脾臟的胰體尾切除(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)。LSPDP分為Warshaw法(不保留脾動靜脈)與Kimura法(保留脾動靜脈)兩種[2]。Kimura法難度相對較大，需將胰腺與脾動靜脈完全游離。其中，脾動脈通常走行于胰腺上方，相對脾靜脈更好處理。而部分患者的脾靜脈會完全埋入胰腺實質內，脾靜脈屬支需仔細分離與結扎，尤其胰尾脾門處，靜脈屬支更加豐富，處理不當很容易導致手術保脾失敗。將脾動靜脈從胰腺上游離的過程也可為今后LPD術中切除胰腺鉤突打下技術基礎。

第四步，惡性腫瘤的LDP。在熟練掌握胰體尾良性腫瘤的腹腔鏡切除后，可嘗試行腹腔鏡下胰體尾惡性腫瘤切除術。這個階段可訓練、提升術者對解剖平面的熟悉度，在外科層面尋找突破，以面帶點，并會涉及No.7、8、9、14組淋巴結清掃，“海德堡三角”清掃，及胰腺上緣的復雜手術操作，其操作難度并不亞于LPD中困難病例的Henle干處理與鉤突切除。其中，“海德堡三角”[3]是指由海德堡大學提出的，腸系膜上動脈、肝總動脈與門靜脈共同組成的三角區域。由于其腫瘤轉移率高，因此是胰體尾癌手術必須清掃的部位。

此外，與傳統方式相比，根治性順行模塊化胰脾切除術手術層面更深，腹腔干周圍、腸系膜上動脈周圍淋巴結清掃范圍更大[4]。通過選擇合適的病例，腹腔鏡根治性順行模塊化胰脾切除術(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，L-RAMPS)在技術上是可行的[5]，而經過L-RAMPS的訓練，可進一步提高術者處理血管的能力、手術平面的拓展及腔鏡下大局觀。

第五步，熟練掌握縫合、打結，嘗試消化道重建。胰腺腫瘤專科醫生應在實踐過程中珍惜并利用一切縫合打結的機會來提高操作技巧，如系膜裂孔的縫合、胰腺殘端縫合、血管縫合及緊急出血縫合等。青年醫生在擔任LPD一助前必須在腹腔鏡模擬器上熟練掌握腹腔鏡下縫合打結、雙手調針、單手調針、360°調針等基本技能。

與腹腔鏡胃腸手術不同，LPD的消化道重建需要大量、不同角度的縫合打結，因此熟練掌握縫合打結技術尤為重要。訓練消化道重建的順序推薦為胃腸吻合、膽腸吻合，最后是胰腸吻合。胃腸吻合：通常用腹腔鏡下切割閉合器行胃-空腸側側吻合，再用3-0可吸收倒刺線關閉共同開口。膽腸吻合：通常用4-0可吸收倒刺線分別于膽管后壁、前壁連續行膽管-空腸黏膜對黏膜吻合。如術中發現膽管細小，前壁可用4-0或5-0 PDS線連續縫合，好處在于滑線可提升細小膽管-空腸縫合的確切程度，待縫合滿意后將線抽緊打結。

三步法胰腸吻合：(1)首先確切辨認胰管，并置入合適大小的胰管支撐管，支撐管固定牢靠后，于支撐管上下貫穿胰腺U形縫合兩針，固定胰腺殘端與空腸，將胰腺殘端確切與空腸漿肌層貼合固定。(2)胰管導管對空腸黏膜吻合，一般情況下用4-0、26針型進行貫穿胰管與空腸全層外翻縫合，共7針：5點、7點后壁兩針(6點縫合與否根據胰管大小決定)；3點、9點方向側方兩針；將支撐管置入空腸，前壁10點、12點、2點方向縫合三針。(3)吻合口前壁用4-0滑線進行連續縫合(改良Blumgart法)[6]。

此外，術者可利用3D腹腔鏡對空間縱深感的優勢，訓練各種優化的縫合進針方向，以提高熟練度及縫合的可靠性，可明顯縮短學習曲線。

第六步，胰腺鉤突切除術。鉤突切除術初期，建議將門靜脈及腸系膜上靜脈進行雙懸吊，助手將吊帶提向左側，以利腸系膜上動脈的顯露及靜脈側后方的處理。主刀應熟練掌握左手吸引器操作，左手吸引器利于解剖平面的推進，緊急出血時可第一時間進行壓迫控制，從而降低對助手的要求。肥胖或鉤突肥大的病例，可由結腸下區入路打通十二指腸第三段后腹膜，自下而上進行切除，過程中需注意胃結腸共同干、第一空腸靜脈、胰十二指腸下靜脈、胰十二指腸下動脈、胰十二指腸上后靜脈的處理(小靜脈建議絲線結扎后再上血管夾)。雙極電凝對于表淺小血管的出血優勢明顯，可顯著縮短手術時間。

此外，對于LPD適應證的選擇需由易至難逐漸推進，開展初期選擇患者年齡、體型適中的十二指腸乳頭癌、膽管下端癌等容易切除的病例，逐漸過渡至胰頭癌，對于T分期較晚或需聯合血管切除重建的胰頭癌病例，筆者認為，截至目前，腹腔鏡下完成此類病例的優勢不大，而對于良性囊性胰頭部病變則應嚴格掌握手術適應證。

對于腫瘤較大、局部可能累犯門靜脈/腸系膜上靜脈的病例，預防鉤突切除出血的關鍵在于預先規劃切除路徑，可選擇后腹膜入路、左側屈氏韌帶入路及遵循腸系膜上動脈優先處理的原則，利用血管懸吊技術，以利手術的安全進行。腹腔鏡具有足側向頭側及側后方的視角優勢，對于困難的LPD病例，不急于建立胰頸后隧道，充分的Kocher切口、優先顯露腸系膜上動脈、優先處理胰頭部動脈血供、妥善處理胃結腸共同干是LPD安全進行的關鍵。

總體而言，如何安全有效度過LPD的學習曲線是每位胰腺外科醫生必須面對的難題。專科醫院的特點是病例數多、手術種類單一、微創氛圍較弱。專科醫院的青年醫生開展LPD需循序漸進，利用專科醫院的平臺優勢，通過大量開放手術的訓練熟悉操作過程及解剖層次，從良性腫瘤LDP入手，逐步開展LSPDP、惡性腫瘤LDP、L-RAMPS，訓練腔鏡下縫合打結技術，再分階段練習消化道重建(胃腸、膽腸、小膽管膽腸、胰腸)，最后嘗試鉤突切除，從而更安全、更快地度過LPD的學習曲線，造福于更多的胰頭腫瘤患者。