腹腔鏡技術在胰腺壞死感染治療中的應用

談進茹，殷 濤

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 武漢,430022)

急性壞死性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)仍為目前腹部外科急危重癥，發病急驟、病理生理過程復雜，并發癥發生率與死亡率較高。SAP在病程發展中存在兩個死亡高峰，即早期因多臟器功能衰竭引起的死亡高峰、后期因胰腺壞死組織感染引起的死亡高峰。基于早期臟器救護水平的提高，SAP早期的死亡率已有所控制，而后期因為感染所致的并發癥如腹腔感染、腸瘺、出血等危害則進一步凸顯出來，成為進一步降低SAP死亡率的關鍵。SAP一旦并發胰腺及胰周感染，預后較差，死亡率較高，多數患者因為嚴重的腹腔感染死于嚴重的膿毒癥、腐蝕性動脈瘤等，是后期治療的重點與難點。胰腺壞死組織合并繼發性感染往往需要外科干預，以清除感染壞死組織、通暢引流胰周積液為主。開腹行胰腺壞死組織清除術為經典的手術方式，清創效果確切，但手術創傷相對較大。近年，微創清創技術發展迅猛，一定程度上推動了胰腺炎治療方式的進展。微創路徑包括：CT或B超引導下的經皮穿刺置管引流術(percutaneous catheter drainage，PCD)、視頻輔助腹膜后壞死組織清除術(video-assisted retroperitoneal debridement，VARD)、腹腔鏡及經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)等技術。腹腔鏡作為微創外科的重要工具之一，行胰腺壞死組織清創在國內外的研究中多有報道，多認為腹腔鏡介導的胰腺壞死清除術創傷小，相對安全，具有一定的應用價值[1]。本文現就腹腔鏡在胰腺炎壞死組織清創中的應用進展作一綜述。

1 腹腔鏡行胰腺壞死組織清除術的手術入路與方式

眾所周知，胰腺炎壞死性病變復雜，往往涉及機體的多個部位，如腹腔、腹膜后、結腸旁溝、盆腔等。腹腔鏡輔助胰腺壞死組織清除術的入路與方式應根據術前影像學確定的壞死性病變的位置、范圍決定，主要有以下幾種路徑。(1)經胃結腸入路的腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術。患者全麻后取仰臥位，建立氣腹。術者將胃牽向上，助手向下牽拉橫結腸，充分顯露胃結腸韌帶。經胃結腸韌帶無血管區打開胃結腸韌帶，進入小網膜囊；多數患者胃結腸韌帶粘連攣縮嚴重，可沿胃壁操作，避免損傷結腸。如粘連嚴重時，可在腔鏡下通過細針進行穿刺抽吸，確認膿腫位置。打開膿腫壁后會有膿液涌出，因此應沿膿腫壁小心打開。吸盡膿液，清除壞死的胰腺組織，沖洗膿腔，放置腹腔引流管。對于在小網膜囊內的膿腫或壞死組織，亦可在結腸下區的無血管區打開膿腫壁，進入膿腔處理。對于雙側結腸旁溝的病變，可在結腸內側或外側的無血管區打開膿腫側壁。Mathew等[1]為21例胰腺炎患者行腹腔鏡胰腺壞死組織清除術的資料顯示，經胃結腸入路行腔鏡胰腺壞死組織清除是胰頭、胰體病變的首選治療方法，可取得良好的臨床療效。(2)經腹膜后入路的腹腔鏡胰腺壞死組織清除術。胰腺為腹膜后位器官，重癥胰腺炎炎性壞死物及積液多沿機體的天然間隙向腹膜后侵襲、堆積，腹腔后間隙往往為壞死性胰腺炎外科引流、清創的重點區域。經腹膜后入路的腹腔鏡胰腺壞死組織清除術通常采用三孔法(左腋后線十二肋下、左腋前線與腋后線肋下)穿刺Trocar，確定壞死區域，逐一清除胰腺壞死組織，清吸積液，確定無活動性出血后置入引流管，行胰腺壞死灶沖洗引流，術后定期行CT檢查，觀察腹腔積液情況。后腹膜入路行壞死組織清除術無需離斷胰周韌帶、血管，對腹腔臟器干擾較小，避免了膿液在腹腔內的擴散，具有一定優勢[2]。Carter等[3]一組包括400例壞死性胰腺炎病例的研究發現，經腹膜后入路腹腔鏡胰腺壞死組織清除術降低了術后器官衰竭發生率，減少了重癥監護的需要，盡管與其他微創方法相比住院時間有所增加。(3)經胃后壁入路的腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術。腹腔鏡經胃胰腺壞死組織清除術適于緊貼胃后壁以積液為主的包裹性胰腺壞死。術中通過B超介導打開胃前壁，用術中超聲及穿刺定位膿腔后，切開胃后壁，吸凈積液，用直線切割縫合器完成胃后壁—囊腫壁吻合。在腹腔鏡直視下，經吻合口進入膿腔，清除壞死組織。有學者經胃后壁入路行腹腔鏡胰腺壞死清除術，可減少與傳統開放壞死切除術相關的并發癥，避免其他微創方法的局限性[4-5]。

2 腹腔鏡胰腺壞死組織清除術的優勢與劣勢

腔鏡胰腺壞死組織清除術的優勢在于創傷相對較小，多數重癥胰腺并發腹腔感染的患者往往合并臟器功能障礙，腹腔鏡手術一定程度上避免了傳統開腹手術的影響，有助于術后恢復；尤其經后腹膜入路腹腔鏡壞死組織清除術，不經過腹腔，通過腹膜后間隙清除壞死組織，對腹腔臟器的干擾較小，避免了感染向腹腔的播散與擴散[6]。位置深在、經皮穿刺引流或內鏡清創沒有合適入路的孤立病變，行腹腔鏡壞死組織清除術具有獨特優勢。

與其他微創術式如PCD、VARD、NOTES等相比，腹腔鏡胰腺壞死組織清除術亦具有一定優勢，如視野更加清晰廣闊、對壞死組織的暴露更加充分、對潛在的出血點可給予更為有效的暴露與處理。傳統PCD、VARD等微創技術，因為腔道及器械的限制，對壞死組織的清除能力有限，而通過腹腔鏡介導的壞死組織清除可用抓鉗、卵圓鉗等特殊器械，對壞死物的清除更加有效。通過腔鏡還可更加精準地將較粗的引流管放置在膿腔中，達到更加充分的引流。

腹腔鏡胰腺壞死組織清除術的術后并發癥包括出血、消化道瘺、腹腔與腹膜后殘余感染及穿刺、氣腹等相關并發癥。有研究指出[7-9]，壞死性胰腺炎行腹腔鏡壞死切除術后并發癥總發生率顯著低于開腹手術。然而，腹腔鏡檢查較其他微創方法更具侵入性，并具有腹腔內繼發性感染的風險。此外，腹腔鏡需要建立氣腹的基礎，這使得很多患者無法忍受手術。與開放手術相比，殘余感染的形成、無法控制的出血與感染在腹膜后及腹腔的播散仍是潛在風險[8]。此外腹腔鏡手術所需時間明顯延長，術后殘余膿腫發生率過高。迄今為止尚缺乏大宗病例的高質量研究評價腹腔鏡技術治療壞死性胰腺炎的優略。

3 辯證分析腹腔鏡技術在胰腺壞死組織清除術中的地位

臨床中，要辯證分析腹腔鏡技術在胰腺壞死組織清除術中的地位。壞死性胰腺炎病情復雜，感染壞死性病變往往涉及多個部位；其臨床診療過程決策困難、治療棘手。作為特殊的微創技術，腹腔鏡壞死組織清除術雖具有一定優勢，但由于路徑及器械的限制，對于復雜壞死性病變往往不能達到徹底、確定性的清創效果，導致殘余膿腫形成。而在反復、長期的微創清創過程中，手術并發癥的發生風險大大增加；大量膿性壞死物不能及時有效清除，增加了感染性休克、膿毒血癥的發生風險。臨床中應根據患者病情選擇相應的干預方式。

目前以微創引流為基礎的創傷遞升模式已成為治療壞死性胰腺炎的重要程式。當胰腺壞死組織液化不完全時可通過PCD等微創引流措施解除梗阻，改善感染中毒癥狀、糾正患者的全身情況；如果引流效果不佳，可升級治療方式為VARD、MARPN、NOTES等。如果效果仍不理想，或治療過程中出現各種感染中毒癥狀加重，則應果斷升級治療方式為經腹或經腹膜后開放手術。腹腔鏡介導的壞死組織清除術作為微創治療的重要手段之一，可能在壞死性胰腺炎綜合治療的某一環節、某一過程發揮重要作用，但在實踐中不能過度依賴腔鏡等微創技術，以達到徹底清創的目的，具體實施應結合患者的全身狀況、病變范圍等綜合抉擇。臨床中應充分重視手術干預的時機。首先遵循延期清創的原則，通過延期手術，壞死組織液化充分，與正常組織的界限清晰，以達到徹底清創的目的，減少術后并發癥的發生，爭取一次性手術清創成功。同時也應重視不同干預策略的臨床適應證，對于局限、單腔、液化好、有合適入路的病變，可選擇微創清創；而對于不存在微創指征的病變，應積極、果斷行開腹手術；尤其微創治療過程中壞死性病變清除效果不佳、壞死范圍擴大、感染中毒癥狀加重、出現腸瘺與出血等并發癥時，均提示微創治療失敗，應立即放棄微創治療，選擇開腹手術[10]。

4 總 結

隨著微創技術與理念的進展，腹腔鏡行胰腺壞死組織清除術在重癥胰腺炎治療中的應用逐漸被更多的外科醫生認可與接受。必須認識重癥胰腺炎病情復雜多變，而腹腔鏡技術作為一種特殊的微創清創技術，臨床應用中應根據患者的具體病情選擇合宜的干預方法與入路，并結合術者經驗選擇。