微創與加速康復外科理念下胰腺癌圍手術期的營養管理

吳 棟，展翰翔，王 磊，胡三元

(1.山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012；2.山東第一醫科大學第一附屬醫院)

胰腺癌嚴重危害人類健康，被稱為“癌中之王”。由于生活方式及飲食結構等的改變，我國胰腺癌發病率呈現不斷升高的趨勢。最新數據顯示，中國胰腺癌發病率占所有惡性腫瘤的第8位，5年生存率僅為7.2%[1-2]。手術切除是胰腺癌綜合治療中的重要環節，但傳統開放手術創傷較大，圍手術期往往需要較長時間禁飲食，不利于患者的早期康復。隨著微創技術的進步與發展，腹腔鏡胰腺手術得到廣泛開展[3-4]，但胰腺手術客觀上存在難度較大、病情復雜、術后并發癥多的特點，因此與其他外科專業相比，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在胰腺外科中的應用與推廣相對滯后。同時，臨床工作中可以觀察到，胰腺癌患者往往合并營養不良[5]，癌性惡病質是晚期胰腺癌死亡的主要相關因素[6]，營養支持理念在胰腺外科中逐漸得到重視與實踐。越來越多的研究證實，圍手術期合理的營養支持可改善預后，使患者真正從微創手術中獲益[7-9]，實現早期康復。本文集中探討在微創與ERAS理念下營養支持治療在胰腺癌中的綜合應用。

1 術前營養評估及干預

1.1 常見的評估方法與指標 規范的營養評估是圍手術期營養管理的首要環節，合適的營養評估工具必不可少，臨床上常用的營養篩查工具主要有4種：(1)營養風險篩查量表(nutritional risk screening 2002，NRS-2002)：此量表是歐洲腸內營養學會推薦的營養風險篩查方法，具有簡單、實用的特點，適于住院患者[10]。(2)患者自評主觀全面評定量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)：PG-SGA量表的內容包括詳盡的身體評估參數及病史資料，是美國腸內腸外營養協會推薦的臨床營養評估工具[11]。(3)營養不良通用篩查工具由英國腸內腸外營養協會多學科營養不良咨詢小組提出并推廣，多用于評定因功能受損所致的營養不良[12]。(4)微營養評定量表則主要用于65歲以上老人的營養風險篩查[13]。其中NRS-2002、PG-SGA 均可作為獨立預測指標，評估營養不良患者預后。PG-SGA專門針對腫瘤患者設計，但其在整體評估上主觀性較強，且操作相對復雜[11]，影響了其在胰腺外科臨床實踐中的廣泛應用。經循證醫學證實，NRS-2002在預測營養風險與臨床結局方面具有明顯優勢，是中華腸內腸外營養協會推薦用于住院患者營養風險評定的首選工具[14]。

肌肉消耗(sarcopenia或muscle wasting)是引起與加劇癌性惡病質的中心環節，肌肉質量及強度的監測在術前營養評估中逐步得到重視。CT及磁共振技術可準確區分人體的肌肉、脂肪組織，是用于評估肌肉質量的首選方式。雙能X線吸收法、生物電阻抗分析法及上臂圍與皮褶厚度測量等方法的準確性及敏感度稍差，但費用較低，操作相對簡便，也是肌肉質量與體脂含量的常用評估方式[15]。

術前營養支持對營養不良的患者意義重要，對于何時開展術前營養治療，國際胰腺外科研究小組提出以下推薦意見：(1)6個月內有超過15%的體質量減輕；(2)身體質量指數(body mass index，BMI)<18.5 kg/m2；(3)NRS-2002營養風險評分>5分或主觀全面評定為C級；(4)在無肝腎功能障礙的前提下，血清白蛋白指標<30 g/L。如果以上標準中有一項符合，就需要認真考慮術前營養支持治療[9]。在筆者所在中心，胰腺癌患者常規進行NRS-2002營養風險篩查，這是一種簡便、可行的術前營養評估方法。

1.2 營養狀況與預后 在臨床工作中能觀察到，術前營養狀況對患者預后具有一定的預測作用。Pausch等的研究指出，BMI過低的患者行胰十二指腸切除術(pancreatoduodenectomy，PD)后并發癥發生率及90天死亡率更高(P=0.048)；而腹壁脂肪層較厚的患者術后嚴重腹腔感染的發生率相對較低(P=0.047)，長期生存率明顯優于對照組(P=0.016)[16]。預后營養指數(prognostic nutritional index，PNI)由日本學者Onodera提出，依據的是血清白蛋白、淋巴細胞計數兩個指標[17]。PNI最早用于評估胃腸外科患者的術前營養情況及免疫狀態，近年逐漸成為判斷惡性腫瘤患者營養與預后的新指標[18]。Kanda等進行的一項涵蓋286例患者的回顧性臨床研究證實，較低的PNI指標(并非只是單純的低白蛋白血癥)是胰腺癌患者術后生存不良的獨立危險因素，術前低PNI、低BMI均與術后胰瘺的發生獨立相關[19]。韓國學者Lee等的研究顯示，初診時PNI指標小于49.5的患者，其中位總生存期較PNI更高的患者顯著縮短，PNI≤49.5是中位生存期縮短的獨立預測指標，尤其在可切除及已出現遠處轉移的胰腺癌患者[20]。因此，對于術前經評估需進行營養干預的胰腺癌患者，應積極進行營養支持治療。

1.3 術前營養支持方法與目標 嚴重營養不良的篩査與糾正對促進患者術后快速康復具有重要意義。腸內營養符合人體生理，具有方便、費用低廉的特點，可通過經口進食或經鼻腸管等途徑給予，因此可作為首選。當使用鼻腸管途徑進行營養支持時，不僅需要注意合適的輸注速度(由慢到快，由20 mL/h開始，逐漸增至100～120 mL/h，并根據患者耐受性動態調整)與溫度(37℃左右為宜)，還需遵循由低濃度逐漸過渡至全濃度的原則。惡性腫瘤患者靜息能量消耗較高，胰腺癌患者尤甚[21]，理想的能量供給應為每日實際消耗的1.25～1.5倍，同時多數患者合并食欲下降、惡心、嘔吐等癥狀，因此當僅通過腸內營養不足以完成營養支持目標時，需采用“逐級遞進式”輔助腸外營養。腸外營養推薦通過中心靜脈輸入，每日能量供給的總目標值為15～30 kcal·kg-1·d-1，氮量供給0.15～0.2 g·kg-1·d-1，糖脂比例推薦為1～2：1[22]。但在臨床工作中，患者的疾病進展程度、臨床表現等綜合情況往往更加復雜，對于計劃行微創手術治療的胰腺癌患者，目前尚缺乏循證醫學證據支持需要常規應用腸內營養或聯合腸外營養支持。歐洲ERAS指南僅對重度營養不良的患者給出了術前營養支持方案，并不建議PD前常規應用營養支持[23]。對體重下降不嚴重(5%～10%)尚可承受手術的部分患者，如進行全面的術前營養管理，可能會由可切除狀態發生進展，錯失根治性切除或微創手術治療的時機。因此需要結合患者的實際情況，制定治療計劃時全面評估、綜合考量[24]。另有最新研究提示[25-26]，術前給予患者積極的體力鍛煉指導，有助于減少患者肌肉消耗，對改善預后具有一定意義。

2 術后營養支持

2.1 營養支持方式的選擇 合理的術后營養管理能降低胰腺癌手術并發癥發生率，利于患者的早期康復。目前胰腺術后營養支持策略仍存在較多爭議，主要集中在腸內營養建立的時機與方式。ERAS理念提倡早期盡快建立腸內營養，從而保護腸道黏膜屏障，防止腸道菌群移位，促進胃腸蠕動恢復，調節胃腸道激素分泌。歐洲ERAS委員會推薦自術后3～4 d開始由流質飲食逐漸過渡至正常飲食[23]。但對于存在消化道重建的胰腺癌手術，尤其PD，吻合口需要一定時間的生長愈合[27]。Perinel等針對PD后腸內營養的早期建立設計了一項多中心隨機對照試驗，將早期經鼻腸管建立腸內營養的患者(n=103)與行全腸外營養(n=101)的對照組進行對比，發現術后并發癥發生率顯著增高(64.4% vs. 7.5%，P=0.040)，其中術后胰瘺發生率(48.1% vs. 27.7%，P=0.012)，尤其B/C級胰瘺發生率(29.4% vs. 13.9%，P=0.007)明顯上升。因此，該研究不推薦PD術后較早應用腸內營養代替全胃腸外營養。目前尚缺乏大樣本量的循證醫學證據證實腹腔鏡或機器人手術下胰腸吻合等消化道重建效果優于開放手術[28]，對于尚未度過學習曲線的術者，腹腔鏡下胰腺癌術后胰瘺等發生率較高[29]，因此胰腺癌腹腔鏡手術后腸內營養的建立，同樣需要循序漸進。同時需要注意的是，在都遵循ERAS策略的前提下，不同中心所報道的飲水進食的時機仍存在差異[30-31]，而且與各類指南中推薦的路徑也有較大出入，表明在胰腺癌微創手術臨床實踐中，不能死板套用指南，仍需結合實際情況。

2.2 特殊情況下的營養支持 術后胰腺外分泌功能不足(pancreatic exocrine insufficiency，PEI)是指分泌的胰酶量不足以維持正常的消化。胰腺癌術后發生PEI非常普遍，最常見的癥狀為脂肪瀉，術后PEI的機制包括胰腺組織的損失，胃腸道激素分泌失調等[32-33]。近年，PEI的診斷與治療在胰腺外科中逐漸得到重視，胰酶替代療法已成為胰腺癌術后患者營養管理的重要環節[34]。胰酶替代療法的作用在于補足缺乏的胰酶，改善消化不良癥狀，維持體質量，進而提高生活質量。國際胰腺外科研究小組推薦胰酶替代療法從每頓正餐服用40 000～50 000單位脂肪酶開始，每次小食加服10 000～25 000單位，同時根據治療效果調整劑量，必要時加用胃酸分泌抑制劑。目前有多種胰酶制劑獲批上市，臨床醫師需根據患者的臨床反應與飲食習慣予以指導[9]。

功能性胃排空障礙又稱胃癱，是胰腺癌術后較常見的并發癥，PD術后功能性胃排空障礙發生率為7%～41%[35]。功能性胃排空障礙具有一定的自限性，其處理一般采用保守治療，營養支持在其中尤為重要[36]。營養支持的途徑首選腸內營養，可通過術中預留或術后經內鏡放置的鼻腸營養管，將營養制劑輸送至吻合口以遠。對于腸內營養耐受不良的患者，應輔以腸外營養，甚至予以全胃腸外營養治療[37]。

3 結 語

營養支持是胰腺癌綜合治療的關鍵，是涉及術前、術后的系統工程。對于高風險患者的術前篩查與干預會創造更好的手術條件；合理掌握微創手術指征，術中精細操作，減少出血，縮短手術時間，保證手術質量；術后合理把握腸內營養時機，利于減少術后并發癥的發生。微創手術及其他ERAS措施可減輕患者應激，加速身體機能的恢復，但胰腺癌手術切除范圍較大，對消化系統功能的影響較大，胰腺癌患者圍術期營養支持及ERAS理念的應用不能簡單套用其他專業指南或盲目效仿，需根據術者團隊經驗及患者具體情況靈活實施，安全第一，兼顧效率。積極開展相關臨床試驗、胰腺癌惡病質及肌肉消耗發生的分子機制與轉化研究，并通過微創手術、營養支持、放化療及其他綜合治療手段，期望能逐步提高胰腺癌患者的生活質量，改善預后。