司外揣內的三觀辨識思維在診斷中的運用

章小燕 ，陳啟亮 ，雷黃偉 ，朱 龍 ，閔 莉 ，甘慧娟

（1.福建中醫藥大學中醫證研究基地，福建 福州 350122；2.福建省2011中醫健康管理協同創新中心，福建 福州 350122；3.福建省中醫健康狀態辨識重點實驗室，福建 福州 350122）

1 司外揣內的三觀辨識思維

1.1 司外揣內的概念 司外揣內是從現象到本質、從局部到整體的辨證思維方法，是根據表現于人體外在的生理、病理表象，進行推測機體內部狀態的理性思維活動。“內”指的是機體內部的情況，如人體氣血津液的盈虧情況、疾病病性的寒熱虛實以及疾病病位等；“外”指的是外在的自然季節氣候、區域環境、社會環境以及病家表現于外的種種證候與病象。“司外揣內”即是通過對影響機體生命活動狀態的外在現象的辨認、識別，形成感性認知，然后歸納、總結兩者間存在的規律與聯系，由感性認識上升到理性認識，進而運用取象比類的思維方式進行歸類與判斷［5］。

1.2 司外揣內的意義與作用 中醫認為，事物之間存在相互作用的因果聯系，人是一個有機的整體，全身的病理變化可反應于局部，而局部的病變亦可產生全身性的病理反應。另外人與自然、社會亦為一個有機的整體，自然氣候的變化、社會條件的改變可影響人體，使人產生一定的局部或全身性的病理反應。因此，疾病變化的病理本質雖然藏之于“內”，但必有一定的癥狀、體征反映于“外”。局部的表現常可反映整體的狀況，整體的病變可以從多方面表現出來。司外揣內的意義與作用在于通過審察其反映于“外”的各種疾病現象、自然社會環境，在醫學理論的指導下進行分析、綜合、對比、思考，從而求得對疾病本質的認識。

1.3 三觀辨識思維的內涵與特點 “三觀”即宏觀、中觀、微觀，是相對的概念。“宏觀”指影響著人體生命活動與疾病的天時、氣候、地理環境、季節、節氣等；“中觀”指影響著人體癥狀體征的社會與個人因素，社會因素包括人們所屬的社會地位、職業環境、經濟生活等，個人因素包括先天稟賦、生活習慣、年齡性別、意識形態以及情志因素等；另外將借助于現代技術手段采集到的信息，包括理化指標、病理檢查以及中醫可以量化的信息如脈診儀、舌診儀等采集的信息歸于“微觀”［6］。三觀辨識的內涵體現了中醫的整體觀，強調人為一個有機整體，天人相應，形神合一。而三觀辨識思維的特點體現了中醫的辨證統一，強調將人體放在一個開放的系統中進行辨證分析。如在臨床診斷中，捕捉患者所屬的自然、社會環境以及患者年齡、性別等基本信息，即宏觀、中觀辨識患者的表現，通過現代科技檢測手段，比如影像學檢查、生化分析等進行微觀辨識患者的表現，如此三觀辨識，體現了辨證的統一性、整體性［7］。

如何分析研究三個層次的表現，就需要對這些表現于“外”的現象進行規律性描述，然后根據已有的具體事物，對該現象進行直觀的演繹、類比，進而掌握其內在規律，最后找出其致病的根本原因。如肝主疏泄惡抑郁，而五行木主升發與伸展，因此肝、木性質相通，若病人出現心情抑郁、煩躁易怒、多愁善感等表現，則多為肝之木氣失于調暢所致。司外揣內便是感覺器官技藝和形象思維彼此聯合的經驗累積，它不破壞對象的整體性，偏重于從整體、歸納的角度來了解患者疾病的表里聯系，切合客觀事物變化的一般規律。

2 司外揣內中三觀辨識思維在中醫診斷中的應用

中醫學認為，在人體生命活動過程中，人處在自然環境中，受季節氣候、地理環境等影響，而人又具社會性，受其生活習慣、社會地位、意識形態、情志因素等自身因素的影響，而人體的任何變化必定引起機體內部條件的相應改變，而利用現代技術可以延伸傳統中醫看不到的微觀層次而借以反觀、辨證人體的狀態［8］，故通過三觀辨識進行司外揣內可從整體性、動態性、實時性以及個體性上將中醫診斷的準確性提到最高。

2.1 司外揣內的宏觀辨識 《素問·保命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時之法成。”即機體生命活動和自然界的陰陽消長變化相通應，自然界的季節、地理環境的變化對人體生理、病理狀態具有不容忽視的影響作用，而機體亦能自發地調整自身以順應自然界季節氣候的變化。五臟之氣的虛實強弱和四季氣候的更替變化緊密相關，表現于五臟之氣盛于五行屬性所勝的季節，但是衰于五行屬性所不勝的季節。比如心臟，五行屬火，夏季氣候炎熱，其氣與心相通，故夏季心臟的功能較強，而冬季氣候嚴寒，五行屬水，水克火，心臟功能受到抑制而減弱，通過流行病學調查顯示冬季心臟病發作病例平均比夏季多53%。因此了解機體功能活動與四季之間的關系，能夠更進一步地認識機體在一年四季中隨著時令改變自身功能強弱的變化規律，進而掌握季節性疾病的發作節律及其預后情況，為中醫臨床診斷與治療提供一定的幫助［9］。

除了自然環境的變化與人體五臟之氣相通外，長期在不同的區域生活，其稟賦可表現出區域的差異性。通常南方日照較北方久，南方人多熱質，北方多陽虛質；越靠近沿海地區，濕氣越重，故沿海地區多見痰濕質。嶺南地區由于暑、濕、風、熱的特色區域氣候，決定了該區域致病邪氣的特點，從而導致該地區患者多屬氣血兩虛證及濕熱證。故醫者收集診斷信息時，亦需了解患者的地域信息，這對中醫臨床診斷同樣起關鍵作用。可見通過辨識宏觀層次的“外”，方可更好的揣度人體機體各種相應變化的“內”。

2.2 司外揣內的中觀辨識 《黃帝內經·疏五過論》曰：“診有三常，必問貴賤，封君敗傷，及欲侯王。”即醫者在診斷治療中須詢問患者有無社會地位的變遷、生活境況的改變、仕途上的大起大落等情況，因“暴樂暴苦，始樂后苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形體毀沮”。故了解患者的近況遭遇，方能從情志內傷角度更好的揣度患者的病因，正如《黃帝內經》言“百病皆生于氣”，如“怒傷氣”“喜傷心”“思傷脾”等。 《黃帝內經》亦指出“凡欲診病者，必問飲食居處”，主張診治病人時，應該了解患者的生活條件、社會地位、職業環境等，這些因素會對醫者的診斷造成影響。從科學意義上講，生活條件的富裕與貧窮常常有兩種結果，其一是物質水平高于精神水平的 “富裕病”，其易肆食肥甘厚膩而患脾、胃等病位或痰、濕等病性疾病，其二是物質經濟水平遠遠不能滿足精神水平需要而導致的情志抑郁等情志疾患。而職業環境的不同，其易患邪氣亦有所區別，如陳陽等［12］分析脂肪肝中醫證型與職業等的相關性，發現肝郁脾虛型患者多見于無業及退休人員，脾虛濕滯型患者多見于腦力勞動者，濕熱困脾型患者分布于各職業類別中。

《靈樞·天年》曰：“人之始生……以母為基，以父為盾。”說明子代承襲了父母的某些特質，構成自身體質方面的基礎，形成不同的體質類型，導致機體對外邪的耐受性與易感性不同，甚至導致某些遺傳性疾病。生命是一個生老病死的過程，不同的階段，其氣血陰陽盛衰與內臟功能活動存在明顯差異，另外男子以腎為先天，以氣為本，女子以肝為先天，以血為本，男子病多傷精耗氣，女子病多傷血。因此通曉人事變故、病人體質的差異、個性的勇怯以及男女長幼等“外”的因素對疾病的影響，方可更全面的度量患者“內”在的疾病性質［13］。

2.3 司外揣內的微觀辨識 借助現代先進的技術手段采集到的微觀指標可以作為臨床診斷辨證的參考依據，實驗分析的方式可彌補傳統邏輯推理的不足，而微觀檢測的成果使直觀的外象觀測內容更加豐碩。它能夠為辨證提供客觀的依據，且當某些疾病缺乏明顯的癥狀或者體征時，微觀指標可為辨證診斷提供一定依據，如無癥狀型高尿酸血癥患者，在體檢前并無任何癥狀與體征，通過現代技術手段，檢測得出其高尿酸血癥的病理結果可為臨床辨證施治提供客觀依據。通過對疾病過程中生理功能、病理變化以及邪正狀態、證候演化等系統、全面的了解，有助于疾病初期的診斷與客觀判斷［7］。因此充分借助當代科學先進技術的手段與方法，或者運用當代科學理論結果從微觀辨識機體的結構、代謝和功能等特征，用以說明證的物質基礎，通過微觀辨識患者疾病狀態，進而進行揣度，即通過“辨證微觀化”與“微觀辨證”及兩者在臨床上的彼此聯合，落實對患者疾病狀態的全面了解與調控。

中醫的證皆有其顯著的整體性，但是通過檢查所得到的微觀指標有其顯著的專一性，任何一個微觀指標都只能夠從一個側面反映問題。因此應用當代科技技術，收集人體生命活動過程中的客觀特征，比如影像資料、病理檢查、生化指標等，舌診儀、脈診儀、嗅診儀等四診采集的信息，通過微觀辨識揣度人體內在狀態，是對傳統中醫四診的豐富與推進。

3 結 語

綜上所述，以中醫學理論為指導，聯合中醫象思維與現代先進技術，通過宏觀、中觀、微觀辨識人體狀態進行司外揣內，有機地將宏觀的自然環境、地域環境等因素和中觀的社會環境、個人稟賦、情志變化、社會地位變遷等因素以及微觀的理化指標、病理變化等客觀表現結合起來，對患者進行多層次、多角度的揣度，使辨證更加全面、客觀與準確，有利于對患者疾病的診治與預防。如一個膽囊結石患者，除了現代檢測手段獲得其“膽囊結石”的信息外，患者并無其他癥狀與體征，但患者的“內”確有病理變化，此時醫者便可結合患者長期居住環境、日常飲食習慣、性情稟賦等“外”的現象揣度“內”在病機。長期居于濕熱環境、肆食辛辣之人，容易蒙受濕熱毒邪，濕熱蘊結脾胃，熏蒸肝膽，日久膽汁煎熬成石；而氣郁體質、平素性急易怒之人，易憂思惱怒，肝郁氣滯，膽失通降，氣機阻滯，膽汁疏泄失常，日久郁結成砂石。對于不同的“外”，其“內”在病機截然不同，因而通過利用現代技術手段檢測獲得無癥狀膽石癥患者的膽結石證據，結合宏觀與中觀的“外”在現象更好的揣度“內”在病機，為其診治提供方向。