三因制宜論治慢性便秘

高燚婷，徐進康

（南京中醫藥大學，江蘇 南京 210000；南京中醫藥大學附屬昆山市中醫醫院，江蘇 昆山 215000）

慢性便秘是常見胃腸道疾病，表現為排便艱難，或大便干結，或排便不暢，或排便間隔時間延長等。由于現代社會工作生活壓力大，飲食不規律，慢性便秘的發病率逐漸增加，已成為長期困擾我們的頑疾。現代醫學對便秘的治療雖然顯效快，但易對藥物造成依賴性及耐藥性，難以從根本上解決問題。祖國醫學早在《黃帝內經》中就有關于便秘的記載，稱為“大便難”“便溲難”“不能大便”等。據研究顯示，不同性別、年齡便秘病因有差異，因此導師徐進康常在辨證論治基礎上結合三因制宜理論論治慢性便秘，處方精煉，屢獲奇效。三因制宜是將天地人結合為一體的中醫特色理論，即因時、因地、因人制宜，根據不同季節、氣候、地域及個人具體情況進行診療，充分體現中醫個性化治療特色。

徐進康教授是江蘇省名中醫，南京中醫藥大學碩博士導師，從醫30余年，擁有豐富的臨床經驗，秉承吳門醫派特色。在中醫治療慢性便秘方面也有寶貴的經驗，有幸跟師學習，獲益匪淺，試從三因制宜理論作分析探討。

1 因時制宜

1.1 因季節氣候制宜 人的生理、病理特點可隨四季氣候的變化而改變。夏季暑氣重多夾濕，此時患者或大便數日才解，或日解大便數多，每次量少，里急后重，肛門濕熱，治療常配伍藿香、佩蘭、黃芩、黃連等，少用滋膩助濕之品。春季是肝木升發之季，患者常表現情緒急躁，大便數日一解，口苦，徐老師常說木旺易乘土，疏肝藥如柴胡、佛手、香附等，健脾藥如白術、黃芪等常被使用。秋季多燥，表現為口干鼻燥，有便意而大便干結難解，常選用滋陰生津藥物，早秋溫燥，配伍桑葉、沙參、杏仁等，晚秋多涼燥，配伍蘇葉、杏仁、半夏、陳皮、枳殼等。冬季嚴寒，常手足冷，無便意，治療時應溫補脾腎之陽。

1.2 因病程制宜 便秘初期以實證為主，治宜攻下通腑，病中即止，且攻下藥藥力峻猛易損傷正氣，若長期服用此類藥物，易增加結腸黑變病的發病率［1］，使腸神經產生不可逆性損害［2］；便秘遷延，或未及時治療者，多虛實夾雜，治療時應虛實兼顧。便秘日久時，多以虛證為主，治療應以補益為主。徐老師認為實證便秘以熱盛、氣滯多見，常用麻子仁丸加減，酌情加用理氣藥如厚樸、檳榔、木香等；對于虛實夾雜便秘的治療，臨證時徐老師常重用生白術，生白術既能健脾益氣，又有潤腸通便之功效。對于虛秘，多因氣血陰陽不足而致，津液不足者增液湯加減，氣虛顯著則黃芪湯加減，血虛為主則潤腸丸加減，陽虛則用濟川煎加減。

2 因地制宜

地理環境不同，對于疾病的用藥原則也各不相同。正如孫思邈指出：“凡用藥皆隨土地所宜，江南嶺表，其地暑濕，其人肌膚薄脆，腠理開疏，用藥輕省。關中河北，土地剛燥，其人皮膚堅硬，腠理閉塞，用藥重復。”昆山地處江蘇省東南部，雨水多，其地潮濕，疾病多夾濕，而濕性纏綿難去，徐老師認為此地便秘多為濕邪致病，且濕邪易困脾土，治以健脾燥濕，濕邪去則大便自通。北方溫度較低，此地之人苦于寒邪致病，辛溫行氣之品運用頻多。大城市競爭激烈、生活節奏快、壓力大，因此疾病也繁多，便秘的發病率也高于農村，徐老師認為此為因郁而病，治以疏肝解郁，理氣通便，且生活習慣及心理調整也尤其重要。

3 因人制宜

不同性別、年齡、體質的患者對疾病的反應及轉歸也有區別，徐老師在治療便秘時常常在辨證基礎上結合因人制宜理論論治。

3.1 因體質制宜 因不同體質對致病因素的敏感性不同，徐老師治療便秘時也常考慮，正如《景岳全書》所說：“臟氣各有強弱，稟賦各有陰陽。……醫之病治有常變”。如肥胖之人，易感受濕邪而便秘，多用蒼術、半夏、砂仁、黃連、黃芩等化濕，瘦人多虛火，常用玄參、麥冬、生熟地滋陰生津。壯人實證便秘，可選用大承氣湯攻下，但需中病即止。虛人若實證便秘，對于攻下藥物，要慎重，即使使用也要攻補兼施且用量宜輕。對于一些久坐職業的患者，首先應該鼓勵他們在工作之余多運動，處方佐用理氣、活血化瘀之品如厚樸、枳實、桃仁、大血藤等。而對于一些經常運動的人，可酌加益氣健脾之品。長期生病臥床或有腹部手術的患者，根據葉天士“久病入絡”理論，大腸經絡氣血運行常常受瘀血阻滯；或瘀血不去新血不生，則血虛津虧；或氣血瘀滯日久化熱，耗傷腸道津液，徐老師常用辛潤通絡法，使瘀血得除，腸道津液自復，常用藥物如當歸、桃仁、丹參、麻子仁等。

3.2 因年齡制宜 少年兒童，臟腑嬌嫩，易虛易實，易寒易熱，用藥應少而精，忌猛攻猛補。青壯年臟腑氣血陰陽旺盛，便秘以實證居多，常因生活飲食不規律而致，可選用麻子仁丸佐以清化濕熱、行氣活血等。而據研究顯示年齡越大證型越復雜，夾雜的證型也越多［3］。老年性便秘患者以“燥”為其主要病因，但單純的滋陰通潤不能改善癥狀，因老年人天癸衰，腎精少，腎陽衰，不能助氣化津，則大便干結；腎陽衰常合并脾陽不足，脾不散津，也表現為大便燥結；故治療時不能遺忘補腎陽，機體陽氣得復，則腸道自潤。正如吳鞠通在《溫病條辨》中指出：“增液湯以補藥之體，作瀉藥之用，亦即‘增水行舟’之意”。因補益不是一蹴而就的，故潤下藥物也不能被忽視。腎陽不足者，徐師常選用濟川煎加減。

3.3 因性別制宜 據相關流行報告顯示女性患病率是男性的4倍以上［4］，女性以肝血為先天，有經帶胎產的生理特點，天生喜思慮，致使肝氣郁結，耗損陰血，因此女性便秘多從肝血論治，以疏肝理氣、養血為主，常選用柴胡、當歸、白芍、郁金、綠萼梅等。肝郁易化火，治療時常在主方基礎上酌加桑葉、菊花、夏枯草、竹葉、梔子、郁金等清火之品。肝郁易傷陰液，滋陰之品如生熟地、玄參、麥冬也不能被遺忘。而男子以氣為主，其生理特征為精氣溢瀉，故論治男性便秘以補腎益氣為原則，脾胃為后天之本，氣血生化之源，徐老師也常重用黃芪、生白術健脾益氣，黃芪益氣顯著，白術富含脂膏，有潤腸作用，能使腸道潤澤，便質不燥，據相關研究表明生白術在慢性便秘中發揮其主要功效的要點在于其劑量，徐老師也同樣強調重用生白術［5］。補腎之品如山藥、熟地、肉蓯蓉也常使用。

病例介紹

患者，男，60歲，2018年7月首診。主訴：大便干結難解2年余。患者訴2年期間嘗試中西醫治療，大便仍舊1周一解，解大便時先干結呈羊屎狀，后便溏，有里急后重、排不盡感，口干顯著，飲水后不能緩解，納少，夜寐可，舌紅，中有裂紋，苔少，脈細數。辨證：津液虧少，治則為滋陰生津、潤腸通便。方用：玄參 10 g，麥冬 10 g，生地 10 g，熟地 10 g，生白術 30 g，火麻仁 15 g，蒼術 15 g，藿香 10 g，佩蘭10 g，枳實 10 g，厚樸 5 g，杏仁 10 g，紫菀 10 g。 7劑，水煎服400 mL，分早晚兩次溫服。患者復診訴大便2～3日一行，大便暢，干結好轉，口干明顯緩解。繼續原方加減治療。且肺與大腸相表里，上竅通則下竅自暢，故治療便秘時不忘宣肺。

徐老師在診治便秘時，充分應用三因制宜理論，體現了中醫學特色辨證論治及整體觀念。因時制宜，此時為長夏，暑濕重，濕邪困土，故可加用健脾利濕藥；因地制宜，昆山屬江南地帶，雨水多，人腠理疏松，用藥宜輕靈，多用芳香化濕之品；因人制宜，該患者病程較長，虛證顯著，治療以補虛為主，且其人比較瘦，瘦人多火，多從熱化，故應以滋陰為主，佐以降火。因人而異，證變則治變，疾病無遁形。