胸主動脈腔內修復術治療急性復雜性Stanford B型主動脈夾層

張文卿 綜述 王家平 審校

近年來，隨著社會的發展及疾病譜的改變，主動脈夾層(Aortic dissecction，AD)已經成為最常見的主動脈災難性疾病[1]。主動脈夾層的治療及預后主要取決于受累的主動脈段。根據主動脈受累情況，升主動脈夾層(Stanford A型/DeBakey Ⅰ、Ⅱ型)仍然以急診外科手術治療為主，胸、腹降主動脈夾層(Stanford B 型/DeBakey Ⅲ型)選擇保守治療或外科手術治療，然而，對于復雜性病例主要選擇介入血管腔內修復治療(endovascular aortic repair，EVAR)[2]。

1999年Dake等首次采用覆膜支架腔內修復治療主動脈夾層患者，對于主動脈夾層的治療，經歷了從保守治療、外科手術到血管腔內介入修復治療的急劇改變[3]，腔內修復治療因創傷小、并發癥少及療效肯定等優點，近年來已逐步取代傳統外科手術而成為治療TBAD的首選。急性主動脈夾層國際研究協會(International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD)數據顯示，開放手術院內死亡率接近30%，相比腔內治療的院內死亡率(10%)明顯增加[4]。許多研究也證實，與外科開胸主動脈夾層修復術相比，胸主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治療主動脈夾層取得了較好的療效[5-7]。然而，急性復雜性B型主動脈夾層(complicated acute type B aortic dissection，cATBAD)目前仍是EVAR的難點。本文對目前腔內治療cATBAD的現狀及進展進行綜述，以期提高對腔內修復治療本病的認識。

急性復雜性Stanford B型主動脈夾層的定義

主動脈夾層定義為血管壁內出血導致血管中層斷裂，導致血管壁層的分離及隨后形成的互相交通或不交通的真腔及假腔，主動脈夾層發生小于14天為急性期[8]。目前對于cATBAD并無明確定義，一般認為，cATBAD指急性B型夾層患者伴或不伴以下情況：內臟器官或組織缺血(如腸道、腎臟、脊髓和下肢等)、難治性高血壓、頑固性疼痛、破裂和先兆破裂血流動力學不穩定導致夾層早期瘤樣擴張和病變持續進展[9]。美國血管外科學會對cATBAD的定義為在起病2周內合并有灌注不良綜合征或有血管破裂傾向的B型AD[10]。Rana等[11]定義cATBAD為影像檢查及臨床表現提示破裂、夾層直徑擴張、難治性疼痛，以及起病時或住院期間出現灌注不良導致的大腦、脊髓、內臟、腎臟或終末組織缺血，并除外孤立的主動脈穿透性潰瘍患者。然而，在臨床實踐中部分B型AD的復雜程度遠超出這些范圍，主動脈弓解剖變異、夾層撕裂形式及范圍也往往讓很多介入醫生望而卻步。這些都提示著行TEVAR的危急性、手術操作的復雜性以及術后出現嚴重并發癥的可能性。

急性復雜性Stanford B型主動脈夾層的EVAR策略

1.cATBAD合并破裂及先兆破裂

cATBAD合并主動脈破裂可引起患者快速死亡，這要求外科醫生能夠快速識別并干預。創傷性主動脈破裂24 h的病死率更是高達90%[12]。主動脈破裂需要多團隊積極、快速、有效地救治。外科開胸探查及主動脈修補術依賴于深低溫、停循環、選擇性腦灌注等高技術及相關器械，限制了其應用，而且由于手術創傷大、出血多，患者往往無法耐受，術后并發截癱、腦卒中等的概率也較高[13]。TEVAR作為微創手段治療主動脈破裂近年來已有初步研究。行TEVAR的先決條件是需要在主動脈破口的近端有一段足夠長度的正常血管壁，即錨定區，以保證支架與血管壁充分貼合，保證手術的有效性。由于急性期主動脈壁存在組織水腫，是否在急性期行TEVAR一直備受爭議。對于非復雜性B型夾層，手術時機的選擇是積極的保守治療并度過急性期后，于亞急性期行TEVAR治療；而對于復雜性B型夾層，近年來TEVAR已成為胸主動脈破裂的首選，主動脈破裂急性期行TEVAR能及時封閉主動脈破口，維持患者循環穩定，降低急性期病死率，為后續的救治創造條件[14]。

AD破裂后，因破口位置的不同可出現不同的表現，A型夾層破裂血液往往滲入縱隔、心包，當血液快速進入心包可引起患者心臟壓塞而快速死亡；當出血較少，壓迫癥狀較輕時，此類患者生命體征多較平穩，雖有TEVAR指征，但并非緊急，應強調TEVAR的“治愈”率，待度過血管壁急性水腫期后再行TEVAR[15]。相對于A型夾層，B型夾層破裂更少見，但仍然見于20%的患者，是急性B型夾層患者的主要死因[16]。對于B型夾層破裂，血液常破入胸腔，由于胸腔空間大，出血常兇猛且難以控制，這類患者應快速手術，救命為先，以便為后續治療贏得時間。因此當影像學檢查提示AD合并大量胸腔積液時應高度懷疑夾層破裂或先兆破裂，Hata等[17]對AD合并大量胸腔積液的患者進行診斷性胸腔穿刺時，發現約50%的患者出現血性積液。胸腔積血的來源除了主動脈破裂血液流入外，尚有主動脈壁及周圍組織的出血，TEVAR封堵了內膜破口后，主動脈壁及周圍組織的出血仍可能持續存在。一方面，TEVAR術后若胸腔內壓力增加引起主動脈及胸腔內壓力失衡，血液可能經破口逆流入主動脈，導致支架血管壁貼合不良，使腔內修復失敗或再發夾層[18]；另一方面，大量胸腔積液的患者若快速抽吸引流，胸腔內負壓加大，可能引起主動脈薄弱區出現隱形破口，引起大出血。因此，此類患者的救治應積極擴容、止痛、穩定血壓，盡早行TEVAR，在TEVAR術后予以機械輔助通氣，促進肺復張，可同時行胸腔閉式引流，但胸腔積血的引流應根據患者的呼吸功能、積液量進行嚴格的控制性引流，應緩慢、慎重、間斷引流，切忌過快、過多引流，且不必完全抽盡，兩者聯合以維持滿意的氧合；同時必要時予以預防性感染治療[15]。

2.cATBAD合并缺血綜合征

AD累及重要內臟分支動脈可引起相應臟器組織缺血，出現以下表現即可診斷為合并缺血綜合征：①內臟動脈缺血引起的腹痛、腹脹等急腹癥表現，伴或不伴淀粉酶升高、酸中毒或影像學證實夾層累及腹腔干、腸系膜上動脈；②腎動脈缺血。出現急性腎功能受損，甚至出現少尿、無尿，或影像學證實夾層累及腎動脈；③脊髓缺血。出現單側或雙側下肢的運動及感覺障礙、大小便失禁、自主功能喪失等截癱表現[19]。隨著影像診斷技術的不斷發展，早期發現AD合并缺血綜合征的病例也在增多。我國學者劉東婷等[20]采用4D-flow MRI分析AD患者主動脈真、假腔血流動力學特點，通過測量血流速度、峰值速度、平均凈流量、最大流量、凈正向血容量及反流分數，可定性、定量地提供患者的腹主動脈血流信息，這為臨床早期發現重要臟器缺血提供了依據。AD累及重要分支動脈處的血流動力學十分復雜，相關文獻報道其形成原因主要有靜力型和動力型，但無論是那種機制引起靶器官急性缺血時，都應盡早干預[21]。我國學者舒暢等[22]提出，雖然TEVAR術后分支動脈的血流受遠端破口數量、位置、血壓變化及局部解剖等多因素的影響，但急診TEVAR隔絕第一破口降低假腔內壓力仍然是該類患者的首選治療方式，聯合“煙囪”(Chimney)技術、開窗技術、分支支架、PTA等技術，大多數分支動脈灌注可得到改善。雖然B型夾層累及弓上左鎖骨下動脈導致近端錨定區不足是一種復雜的解剖改變，但當左側椎動脈優勢及willis環不完整時，可引起嚴重的顱內缺血，甚至出現腦梗死，此處將一并討論。

“煙囪”支架技術最早是用于近端錨定區不足的患者，通過在主動脈覆膜支架近端的外緣置入分支支架，建立從主動脈覆膜支架近端到分支血管的通道，從而保存分支血流并獲得更充分的近端錨定區，其中煙囪支架可采用自膨式裸支架、球擴式裸支架或覆膜支架。當夾層累及左鎖骨下動脈(left subclavian artery，LSA)或錨定區不足時，為預防因錨定區不足而發生的內漏及新夾層的形成，TEVAR治療時通常需要將近端錨定區選擇在LSA與左頸總動脈之間，這就需要覆蓋左鎖骨下動脈，雖然在左鎖骨下動脈覆蓋后，左上肢血流可通過左椎動脈反向供應而不會引起嚴重的左上肢缺血，但大多數患者可能會出現“盜血”綜合征，嚴重的可出現頭暈、黑矇等腦缺血癥狀，此外，當患者出現willis環不完整及左椎動脈優勢時，則是直接覆蓋左鎖骨下動脈的禁忌。因此，許多學者采用血管旁路移植術，但該手術創傷大，術后人工血管維護較困難。LSA“煙囪”技術因其操作簡便、創傷小，技術成熟，術后療效確切，已經得到廣泛應用。Lindblad等[23]總結分析831例使用1個或更多煙囪的腔內修復患者的病例資料，30 d內病死率為4%，早期I型內漏的發生率為13%(內臟煙囪)和11%(弓部煙囪)，早期煙囪通暢率較高(97%～99%)，晚期(30 d后)I型內漏的發生率為2%(內臟煙囪)和4%(弓部煙囪)。我國學者周靜文等[24]搜集了35例行TEVAR LSA“煙囪”治療的cTBAD患者的病例資料，35例胸主動脈覆膜支架及LSA“煙囪”支架均成功植入，術后隨訪3～24個月，所有患者左鎖骨下動脈“煙囪”支架通暢率為100%。

開窗、分支支架技術：開窗(Fenestration)是指在覆膜支架上與受累靶血管相對應的位置人工制作“窗口”，并在主動脈覆膜支架釋放后經窗口置入覆膜支架或裸支架與分支血管相接[25]，這樣可以在TEVAR的同時保證重要血管的血流灌注。這一巧妙的方法擴大了支架移植物的封堵和固定范圍，減少了I型內漏的發生，同時也不影響重要器官的血流，使得很多cATBAD可以進行腔內修復。開窗支架有定制開窗覆膜支架和原位開窗支架，后者是詳細評估術前CTA及DSA影像資料，在支架植入前于體外在支架對應靶血管的地方手工開窗，與前者相比，原位開窗技術可減少定制支架繁瑣的精密設計、定制時間，同時減少費用，對于急性患者更實用。

累及弓上分支血管、腹腔干、腸系膜上動脈及腎動脈的cATBAD由于局部解剖復雜及血流動力學的改變，一直是EVAR的禁地，近年來，由于"開窗"支架(Fenestrated stent graft)和多分支支架(Multiple-branch stentgraft)等新型支架的出現，使得完全腔內修復此類夾層也成為可能。2004年McWilliams等[26]首次報道了原位開窗重建左鎖骨下動脈的技術，國內外很多學者也進行了相關研究。我國學者蔣米爾等[27]運用原位半導體激光聯合球囊開窗技術進行弓上分支血管重建，取得了良好效果，該技術可快速完成頸動脈的原位開窗，該研究結果顯示開窗技術重建弓上分支血管成功率很高(98%)，患者無腦卒中及肢體缺血的發生，是cATBAD較好的選擇。對于累及腎動脈及腸系膜上動脈的AD，必須緊急外科干涉或行TEVAR治療以防腎臟及腸管缺血壞死，可行外科旁路術(人工血管和自體靜脈)、內膜片開窗術和腔內支架重建術。外科開腹旁路術效果確切，但創傷較大，并發癥較多。因此介入治療往往成為首選，當腸系膜上動脈開口于主動脈假腔且腹主動脈夾層遠端沒有明顯破口時，或主動脈夾層近端破口封閉后血液不能有效經遠端破口逆流以維持假腔供血時，可選擇內膜片開窗術；而對于腹主動脈遠端有較大破口的，腸系膜上動脈可不作處理，但是在TEVAR中選用的支架不宜過大以防止支架引起遠端破口阻塞而影響血液逆流[28]。

“PEETICOAT”技術、全程腔內根治性修復術

對于大多數B型夾層，由于原發破口位于主動脈弓降部，目前的治療策略一般是在降主動脈近端釋放覆膜支架以封堵近端原發破口，而遠端再破口不處理。而對于復雜性B型夾層及存在遠端再破口累及內臟動脈的患者，如何保證內臟動脈血流及預防支架遠端假腔持續擴大一直是EVAR的難點。2005年，Mossop等[29]首先報到了“PEETICOAT”(provisional extension to induce complete attachment)技術，即對于復雜性B型夾層，為預防支架遠端胸腹主動脈擴張、夾層進展及內臟動脈缺血，在應用覆膜支架覆蓋夾層近端原發破口后，在胸腹主動脈遠端植入金屬裸支架。Nienaber等[30]應用“PEETICOAT”技術后通過術后即時、3個月及以后每年1次的MRI或CTA檢查，評估真假腔直徑變化、假腔血栓化程度，結果顯示支架釋放成功率為100%，塌陷的真腔直徑由平均4+/-3 mm擴大至21+/-3 mm，同時改善了腹主動脈重要分支的缺血，短期隨訪(1年)未出現主動脈擴張及夾層進展，除1例假腔未血栓化的患者于術后11個月發生主動脈破裂死亡外其余患者的胸主動脈假腔均顯示完全血栓化。這一技術在消除遠端真腔塌陷及促進假腔血栓化方面顯示了很好的安全性及療效。楊帆等[31]也得出了相似的研究結果，即在夾層近端使用覆膜支架聯合遠端應用裸支架可促使真腔擴大及假腔血栓化，后期夾層可得到較好重塑，從而減少遠期夾層動脈瘤樣改變及破裂的風險，降低再次手術率。Fattori等[32]研究表明常規EVAR術后遠端裂口或通暢假腔的存在是主動脈重塑不佳或遠期發生不良事件的獨立危險因素。由于這些危險因素及TEVAR術后5年不良事件發生率增高，我國學者趙珺提出了Stanford B型主動脈夾層全程腔內根治性修復術的概念[33]，即在經典TEVAR修復近段胸主動脈的基礎上，探索簡單、微創、安全的方式在合適的時機主動封閉Stanford B型夾層遠端所有裂口，完成全程修復。在其后續研究中，作者還提出了全程修復的手術適應證及手術方案[34]，這針對我國患者的年齡特點具有重要意義，為我國cATBAD的腔內修復治療提出了新的方向。

近年來，隨著我國老齡人口逐漸增加，主動脈夾層的發病率逐年增高，復雜性病例數量也相應增加。越來越多的研究為cATBAD的腔內治療提供了多種治療策略，其應用選擇應根據不同的患者而有所不同，術前必須有充分的準備，包括CTA或MRA檢查，以明確夾層的病理生理、形態學特征以及累及范圍，根據這些具體情況選擇不同的手術策略或多種技術聯合應用。TEVAR應用于治療主動脈夾層僅有短短幾十年，因其微創及良好的療效已得到了醫生及患者的廣泛肯定。相信隨著相關研究的不斷深入及新型支架系統的不斷改善，腔內治療cTBAD將得到新的突破。