我國互聯網醫療的制度環境分析

黃波

[摘? ? 要] 互聯網醫療的制度環境是其發展的制度基礎。從整體的視角看，我國互聯網醫療的制度環境呈現出宏觀激勵與微觀制約并存、制度之間兼容性不高、制度供給尚顯不足等特征，由此需要采取相應的優化措施。具體包括，一是通過拓展互聯網醫療的應用領域和實施差異化策略，有效銜接宏觀制度環境與微觀制度環境;二是通過構建區域網絡及彌補結構洞，從結構調整著手提高制度的兼容性;三是通過增加制度供給，消除制度的不確定性。通過分析進一步明確，互聯網醫療的發展是一個漸進的制度化過程，也是一個結構化過程。

[關鍵詞] 互聯網醫療;制度環境;遠程醫療;分級診療

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 05. 071

[中圖分類號] R197.32? ? [文獻標識碼]? A? ? ? [文章編號]? 1673 - 0194（2019）05- 0184- 04

0? ? ? 引? ? 言

據中國互聯網協會發布的數據顯示，截至2017年底，我國網民規模達7.72億，互聯網普及率達55.8%;其中，互聯網醫療行業的市場規模達223億元，用戶規模達2.53億，網民使用率約32.7%[1]。這些數據一方面表明互聯網醫療在我國得到了較大發展，另一方面也表明我國互聯網醫療的發展水平還顯著低于互聯網的整體普及率。目前關于我國互聯網醫療的研究雖多著力于分析其應用現狀、問題及對策，但其中大多隱含了對制度及其走向的關注與思考。因為，在互聯網技術融入社會發展大勢所趨的背景下，極具特殊性的醫療領域應用互聯網技術必定無法離開制度的激勵與約束。在此背景下，分析我國互聯網醫療發展的制度環境，理解其制度動力及制度困境，對于完善互聯網醫療的制度安排、推進其發展都不無益處。

1? ? ? 互聯網醫療發展的制度環境及其特征

制度是一系列影響人類行為的規則或規范[2]，這些規則和規范共同構成了事物發展的制度環境。互聯網醫療作為以互聯網為載體、以信息技術為手段與傳統醫療健康服務深度融合而形成的一種新型醫療健康服務業態[3]，其發展不僅受技術推動的影響，同時也是制度環境影響的產物。這里所說的制度環境，既包括基于互聯網醫療制度自身形成的內部制度環境，也包括基于互聯網醫療制度與其他制度的關系形成的外部制度環境，它們共同構成了互聯網醫療發展的制度基礎，并呈現出以下特征：

1.1? ?宏觀激勵與微觀制約并存

基于制度分析的宏觀視角與微觀基礎[4]，可將互聯網醫療的制度環境分為規劃層面的宏觀制度環境和實施層面的微觀制度環境。其中，宏觀制度環境主要涉及對互聯網醫療的定位及規劃，既體現了對發展互聯網醫療的基本價值判斷及態度，又體現了發展互聯網醫療的整體制度安排，是發展互聯網醫療的合法性依據及制度框架。而微觀制度環境是指互聯網醫療實施的具體制度情境，它客觀上形成了對互聯網醫療實踐的規范、制約與授權，也構成了互聯網醫療實踐的制度空間。

（1）宏觀制度環境主要以激勵為主。在宏觀層面，2015年《國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》、特別是2018年國務院辦公廳《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（以下簡稱《意見》）等一系列制度安排明確了互聯網醫療的定位、目標及規劃，搭建起鼓勵互聯網醫療發展的政策框架，客觀上形成對互聯網醫療發展的激勵導向。在宏觀制度環境的激勵與推動下，各類機構也積極推進互聯網醫療的探索并取得了明顯效果。據統計，截至2017年底，中國互聯網醫療行業的市場規模達223億元，同比增幅43%[1];僅全國二級及以上公立醫院中，就有超過40%的醫院開展了預約診療和遠程醫療服務[5]。

（2）微觀制度環境表現出明顯的制約導向。其制約導向主要體現在：一是設置互聯網醫療的準入門檻，比如規定“非醫療機構不得開展遠程醫療服務”[6]。二是對各類機構在互聯網醫療領域的業務范圍實行差異化管理。比如《意見》規定，允許醫療機構在線開展部分常見病、慢性病復診，支持符合條件的第三方機構搭建互聯網信息平臺，鼓勵互聯網企業與醫療衛生機構合作參與疾病預防等等。這種差異化管理的做法，明確了不同服務主體的行動邊界，對行動主體參與互聯網醫療的實踐起到了規范與制約作用。

1.2? ?制度之間的兼容性有待提升

互聯網醫療是將互聯網的創新成果應用于醫療服務領域，這一過程自然會引發技術主義邏輯與醫療服務體系固有邏輯之間的碰撞。理想狀態下，互聯網醫療的發展應妥善處理與其他制度的關系，特別是與醫療衛生管理體制、醫保制度之間的關系，以保證預期目標的達成。但從目前來看，由于互聯網醫療涉及關系復雜，制度之間仍有潛在的沖突和矛盾，制度之間的兼容性還有待提升。

（1）互聯網醫療制度與現行醫療管理體制之間兼容性欠佳。一系列互聯網醫療的制度安排是在“互聯網+”作為國家戰略的背景下出臺的，是國家戰略嵌入醫療服務體系的實踐。費利南德和阿爾弗德曾說，“制度轉型是物質世界和符號世界的同時轉型”[7]，互聯網醫療的推行不僅需要出臺制度，還需要調整醫療服務體系的結構。但是緣于結構調整及管理體制改革的滯后，使互聯網醫療制度與現行醫療管理體制之間兼容性欠佳。比如《意見》提出，“支持醫療衛生機構、符合條件的第三方機構搭建互聯網信息平臺，開展遠程醫療、健康咨詢、健康管理服務”;而我國《醫療機構管理條例》第二十四條規定，“任何單位或者個人，未取得《醫療機構執業許可證》，不得開展診療活動”。顯然，互聯網醫療制度與現行醫療管理體制之間仍存在潛在的矛盾與沖突，這些矛盾與沖突使互聯網醫療推進過程中面臨多重行動邏輯，這也是互聯網醫療發展面臨的困惑與制約。

（2）互聯網醫療制度與醫保制度之間也面臨制度壁壘。互聯網技術的主要特征之一就在于能夠突破時空的限制，而我國醫保制度的實施卻明確限定了統籌地區并實行屬地管理，醫保制度的諸多安排已然成為推進互聯網醫療的制度壁壘。比如，互聯網醫療需要解決在線支付享受醫保待遇的問題，但是現行醫保制度規定，只有在定點醫療機構就醫才能享受醫保待遇，在線醫療并不能享受醫保待遇。即使目前大力推進的異地結算，大多也只能實現定點醫院住院費用的異地結算且需要事先備案。

需要注意的是，制度環境中存在的矛盾并非僅限于正式制度之間。正如邁耶和羅恩、迪馬吉奧和鮑威爾所強調的一樣，個體與組織在很大程度上都要受到各種信念體系與文化框架的制約[4]。對于互聯網醫療的發展而言，公眾對醫療知識復雜性的認識及對互聯網的既有觀念與推進互聯網醫療的制度安排也并不契合。據人民論壇的調查顯示，受訪者大多認同網絡信用體系紊亂并且網絡安全風險無力規避[8]。正是基于對互聯網已經形成的一些負面觀念，加之醫療本身可能面臨的道德風險，使公眾對互聯網醫療的認同度并不高，互聯網醫療制度的實施還面臨公眾既有觀念的挑戰。

1.3? ?制度供給尚顯不足

（1）部分制度可操作性不強。比如《意見》規定，“允許在線開展部分常見病、慢性病復診”，這里的部分常見病、慢性病包括哪些病種？再如《意見》還規定，“鼓勵執業醫師開展‘互聯網+醫療健康服務”、鼓勵開展家庭醫生網上簽約服務;而《醫師執業注冊管理辦法》規定，醫師應當按照注冊的執業地點從事活動。那么，互聯網上的執業地點應該如何界定？執業醫師在互聯網上執業如何注冊？對上述問題卻并沒有明確的制度答案，導致制度的可操作性不強。

（2）制度體系尚不完備，不能滿足實踐要求。僅以醫療健康信息的互通共享來看，作為推進互聯網醫療的重要條件，卻由于缺乏制度動力難以有效推進。因為目前各醫院使用的信息化系統并不相同，不同醫院的上級主管部門及資金渠道也不相同，并且大多醫院還面臨創收的壓力，同時互通信息還會涉及患者的隱私保護、醫療信息的所有權等等問題。當然類似的問題并不少，比如，電子處方應如何管理，互聯網醫療服務應如何收費、又如何實現有效監管等等。諸如此類的制度缺乏或不完備，都會使互聯網醫療的實踐由于制度供給不足而導致風險，進而在客觀上制約互聯網醫療的發展。

2? ? ? ?優化互聯網醫療制度環境的對策

2.1? ?注重宏觀制度環境與微觀制度環境的銜接

雖然互聯網醫療的宏觀激勵與微觀制約都有其必要性，但兩者的張力應當適度，邏輯應當一致。因為宏觀制度目標的實現依賴于微觀的制度實踐，只有注重宏觀制度環境與微觀制度環境的銜接，才能將宏觀邏輯轉化為微觀機制[9]，也才有利于制度目標的達成。

（1）拓展互聯網醫療的應用領域。根據《意見》規定，可將互聯網醫療理解為“互聯網+醫療健康”，其內容包括“互聯網+”醫療服務、“互聯網+”公共衛生服務、“互聯網+”家庭醫生簽約服務、“互聯網+”藥品供應保障服務、“互聯網+”醫療保障結算服務、“互聯網+”醫學教育和科普服務、“互聯網+”人工智能應用服務等七個方面。通過對互聯網醫療應用領域的拓展，有利于實現互聯網技術在醫療健康領域的技術普惠，真正體現宏觀激勵的制度導向。同時，將互聯網技術與更多細分領域結合，也有利于互聯網醫療的實踐推進，進而有利于促成宏觀制度與微觀制度的邏輯一致。

（2）實施差異化策略，構建激勵與制約的差序格局。可通過對互聯網醫療的應用領域進行甄別，將其大體分為核心業務領域、輔助業務領域及業務保障領域，對于不同領域在激勵與制約上側重不同。對于核心業務領域，比如臨床服務等，從醫療服務的特征出發，應側重制約導向以保證臨床醫療服務的質量與安全。對于輔助業務領域，比如在線問診咨詢、醫學教育和科普服務等，應以激勵與制約并重;其中，對依托醫療機構提供的輔助業務以激勵為主，對其他機構的參與應制定相應的規則予以規范與約束。對于業務保障領域，即為醫療健康服務提供技術支撐的領域，比如預約掛號、檢查報告查詢、費用支付及醫療保障結算等，應積極鼓勵推進互聯網技術的應用進程。通過實施差異化策略，一方面兼顧了宏觀激勵導向及醫療服務的特殊性，實現了制度空間與實踐空間的有效連接;另一方面也進一步明確了不同行動主體的行動邊界，既有利于不同行動主體有針對性地提高專業能力，也能有效避免互聯網醫療推進過程中的風險，進而有利于互聯網醫療整體水平的提高。

2.2? ?注重從結構調整著手提高制度的兼容性

伴隨互聯網醫療制度的推進，技術作為重要的自變量，改變了行動主體的連通方式及醫療服務領域的資源配置方式，導致新組織形式的出現及原有組織結構的重塑。比如移動醫療平臺、互聯網醫院、醫藥電商的出現以及醫療機構的流程重組等，都是新技術應用的結果。可見，互聯網醫療的制度化進程總是與醫療服務體系的結構化進程相伴而行。為此，優化互聯網醫療的制度環境也可與醫療服務體系的結構調整相結合，通過構建橫向平臺式網絡、縱向層級式網絡及彌補結構洞達成消除結構障礙、優化制度環境的目標。

（1）依托國家和省級人口健康信息平臺，構建平臺式互聯網醫療區域網絡。綜合考慮醫師執業地點、醫保統籌層次等多種制度安排的客觀要求，以各省為區域范圍，由同級醫療衛生管理部門負責，將區域內的醫療機構、符合條件的第三方機構、公眾等連接起來，以區域平臺為依托構建互聯網醫療網絡。其中，關于第三方機構的準入問題，可由各區域在國家規定下制定準入條件，公布準入目錄并定期審核;允許在線復診并開具處方的常見病、慢性病等事項，也由各區域提供指導目錄并定期調整。

（2）依托分級診療制度，以醫療機構為主體，構建層級式互聯網醫療區域網絡。在區域層級網絡體系內，可打破醫師執業和醫保政策等制度對空間的限制，使執業醫師在線上和線下服務于層級網絡體系內的醫療機構，使患者可按區域內分級診療的相關規定享受醫保待遇。同時，還可通過權限設置，打破醫療機構之間的信息壁壘，使醫療信息在層級網絡內按規定權限、規定范圍互通共享。

通過構建區域平臺式網絡和層級式網絡，既能打破現行醫療管理體制、醫保制度的約束，實現區域內醫療資源的整合且便于屬地管理，又可通過區域網絡接口與其他區域網絡進行資源交換。正如哈耶克所說，“擴展秩序當然不是一下子出現的”[10]，構建區域網絡可以說是漸進式發展互聯網醫療的階段性策略。

（3）運用脫耦策略，彌補結構洞，消除醫療服務體系的結構性障礙。運用脫耦策略，就是在傳統醫療服務體系與互聯網技術之間建立弱關系而非強關系，即在傳統醫療服務體系之外，通過培育第三方機構，建設網上醫療聯合體，比如在線問診平臺等，以此推進互聯網醫療。在此，第三方機構扮演了占據傳統醫療服務體系結構洞的角色，依托第三方機構可突破現有體系結構的約束，實現跨機構、跨地區的服務。這樣，既可保證現有醫療服務體系的平穩運行，避免互聯網醫療推進過程中由結構阻礙引發的制度矛盾;又能對技術體系形成壓力并催生動力，促使技術體系主動適應醫療服務需求，進而尋找推進互聯網醫療的切入口及創新模式。簡言之，運用脫耦策略，能較好地兼顧組織績效與技術績效，是推進互聯網醫療的權宜性策略。

2.3? ?增加制度供給，消除制度的不確定性

將互聯網技術應用于醫療服務領域，既要面對虛擬空間的不確定性，更要面對虛擬空間中醫療服務的道德風險。為此，當然需要用制度化的規則來增強人們的信心并防止失敗[11]，增加制度供給的主要措施有：

（1）完善互聯網醫療的制度體系及實施細則，增強制度的可操作性。由于醫療服務體系涉及主體較多、關系較復雜，增加制度供給應從醫療服務鏈的角度出發，完善醫療服務各環節的制度安排，增強制度的可操作性。具體可從三個方面著手：一是彌補制度缺失，完善醫療信息資源的共享制度、分級診療的利益分配制度、電子處方管理辦法等制度安排;二是理順制度之間的關系，在避免制度沖突的前提下推進制度實踐;三是完善現有制度的實施細則。比如，可采用分類指導原則，制定不同類別醫療機構及不同級別醫師提供互聯網醫療服務的權限，從而既限制互聯網醫療的過度冒進，又使互聯網醫療有所作為。

（2）強化風險防范機制，保障互聯網醫療的質量安全。基于醫療知識的復雜性及互聯網的虛擬性，增加制度供給應著重強調風險防范機制。一方面，應建立互聯網醫療的全流程監控制度及質量安全追溯體系;另一方面，還應創新互聯網醫療的保險制度，比如醫療執業保險制度等。通過建立監控體系，能夠及早發現風險并盡可能控制風險;追溯風險源頭，有利于事前預防和事后整改。通過建立醫療執業保險等制度，又能盡量補償風險帶來的損失。在多重制度保障下，能盡量減少人們對互聯網醫療不確定性的擔憂，也才可能適度擴大互聯網醫療應用的廣度和深度。

（3）注重非正式制度建設，構建互聯網醫療的信任機制。針對目前對互聯網醫療信任水平不高的現狀，需要建立更為完善的社會信任機制。為此可從三方面著手：一是在增強社會普遍信任的基礎上，提升對互聯網醫療的信任;二是基于完善的制度安排，包括失信懲罰機制，建立對互聯網醫療的“系統信任”[12];三是堅持互聯網醫療的有所為、有所不為，從實踐效果出發培育信任。即應伴隨制度的完善與技術的成熟，從非核心業務開始推進互聯網醫療，進而在漸進發展過程中培育對互聯網醫療較為穩定的信任水平。

3? ? ? 結? ? 語

互聯網醫療的發展，是將互聯網技術應用于醫療服務領域，既體現了技術創新應用于社會的發展趨勢，也體現了醫療服務領域利用現代技術優化醫療資源配置的現實需求，是技術賦予醫療服務體系的新機會。在此過程中，基于醫療服務領域的獨特性，推進互聯網醫療的穩健發展比其他領域更需要制度保障，既需要制度保障作為動力，又需要制度保障化解風險。基于這樣的考慮，對互聯網醫療制度環境的分析就顯得尤為重要。

值得注意的是，對于互聯網醫療制度環境的分析應注重整體的視角。這就要求，既應立足制度本身分析是否邏輯自洽，還應立足互聯網醫療制度與其他制度的關系分析制度之間是否能形成合力。通過分析，探尋制度動力，找出制度之間的沖突與矛盾，進而在完善制度安排的基礎上，營造互聯網醫療發展的良好制度環境。當然，從整體的視角分析，還應跳出制度的局限，將優化制度環境與結構調整結合起來。通過找出制度沖突的結構性根源并對結構作相應調整，以消除制度實踐的結構性障礙，增強制度實踐的穩定預期。

總之，互聯網醫療的發展是應用互聯網的工具價值提高傳統醫療服務體系組織績效的過程。從技術嵌入結構的角度看，既是一個制度化的過程，也是一個結構化的過程;既需要調整原有的制度體系，更需要重塑原有的體系結構。不過，這一過程并不是一蹴而就的，而是“一種背景—依賴性的過程”[4]。它必須考慮互聯網技術的虛擬性和醫療服務可能遭遇的道德風險，其發展雖不能因噎廢食，但更需要采取審慎的態度，因而終究是一個漸進的過程。這一漸進的過程也恰似差序格局，不過應該由醫療服務體系的外圍業務向核心業務逐步推進。

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