學齡期兒童飲食行為量表的編制與評價

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(1.第四軍醫大學衛生統計學教研室，陜西 西安 710032；2.中國人民解放軍第五三三醫院，云南 昆明 650000；3.第四軍醫大學唐都醫院兒科，陜西 西安 710038)

飲食行為(eating behavior)是指受有關食物、健康觀念等支配的人們的攝食活動，其決定一個人的膳食結構，直接影響其營養狀況，是肥胖、高血壓、糖尿病、冠心病等重要疾病的關鍵危險因素之一[1]。有研究表明成年期的飲食行為、習慣會受到兒童期飲食行為的影響[2]。但隨著目前經濟的高速發展，生活節奏的加快，兒童飲食行為問題普遍存在。國外報告兒童存在“飲食行為問題”的比例達25%[3]。我國父母報告的兒童飲食問題的發生率高達60%、專業人士報道兒童飲食問題的發生率亦達25%～40%[4]。兒童飲食行為問題的較高發生率將會影響成年期不良飲食習慣的養成和固定，從而導致相關疾病發病率的上升。因此，早期識別兒童飲食行為存在的問題并進行及時干預對兒童健康成長和成年期慢性病的早期預防具有重要意義。

近年來，國外在兒童飲食行為測量與評價方面的研究很多，部分歐美國家相繼開發出了符合本國兒童飲食行為特點的評價量表，但因種族、文化、飲食習慣與中國不同，導致這些量表不僅內容不適合，而且結構也不符合中國情況。截至目前，國內對兒童飲食行為問題的流行狀況及影響因素研究較多，但多數使用的調查工具都是自行設計，未經信度、效度驗證的調查問卷；且由于研究側重點不同，不同研究的調查問卷差異較大，研究結果之間缺乏可比性。2013年本課題組以學齡前兒童為研究對象，按照標準的量表編制流程和方法編制了《學齡前兒童飲食行為量表》[4-5]，雖然該量表具有較好的信效度和區分度，且被國內相關領域專家認可，但其適用范圍僅限于3～6歲的學齡前兒童。相對于學齡前兒童，學齡期兒童的自我意識逐漸增強，自控能力仍較差，并且學習和在校時間逐漸增多，這一時期仍然是飲食行為形成的重要時期。但我國尚無自主研發的適用于我國學齡期兒童的飲食行為評價量表。為此，本課題組基于經典的測量理論及多維項目反應理論，編制學齡期兒童飲食行為量表，以期為我國學齡期兒童飲食行為的評價及相關研究的開展提供標準化的測量工具。

1研究對象與方法

1.1量表的編制

2018年1月，通過廣泛查閱國內外兒童飲食行為調查與評價、量表編制等相關文獻，確定出6～12歲學齡期兒童飲食行為概念模型，并形成了包含168個問題的條目池。由課題研究人員根據每條條目對來西安大型綜合性醫院兒科門診就診的50名6～12歲兒童家長進行頻率多少的訪談，召集5名長期從事兒科臨床專家對每個條目的相關性進行集體討論，最終刪除、合并、修訂了部分效果不好、代表性不強的條目，形成了包含84個條目的“學齡期兒童飲食行為初始量表”。量表采用“從來沒有、極少、有時、多數、總是”五級評計分，由主要照護人代答，調查兒童最近1個月的飲食行為情況，每個維度得分為維度內條目得分的平均分，分數的高低反映相應問題程度的輕重。

2018年3月，在西安市城區和郊區分別選取1所小學，每個年級隨機抽取1個班(共6個年級)作為測試樣本，按照嚴格的納入、排除標準確定研究對象。采用初始量表對400名6～12歲兒童的飲食行為情況進行調查，收回有效問卷363份。采取CTT理論和多維項目反應理論(MIRT)中不同條目分析方法，對條目進行篩選。采用探索性因子分析對量表的結構進行初步探索，結合專家意見形成了包含48個條目、8個維度的“學齡期兒童飲食行為試用量表”。

1.2調查對象

2018年5月，在西安市城區和郊區分別隨機抽取2所小學，共4所，采取分層抽樣方法在每個班級，抽取30～50名6～12歲兒童的家長作為調查對象，共20個班。排除理解及語言水平不足和不愿參加的28人，共調查700人，數據用于經典測量理論(CTT)信效度的評價。

調查對象納入標準：①6～12歲兒童主要照護人；②照護人知情同意參加調查；③近2個月來，兒童未患慢性病、胃腸疾病等影響胃口或飲食行為的疾病。排除標準：①近2個月來患有慢性胃炎、便秘、其他慢性病兒童的照護人；②不愿參加調查或存在交流障礙的照護人。主要照護人為家庭成員中長期(大于1年)為兒童提供日常飲食，對孩子日常飲食情況最為熟悉的家長之一。

1.3調查方法

利用學校家長會時間，采用集體訪談的方式進行調查。調查人員說明調查的目的和意義，并講解調查表的具體填寫方法后，家長現場填寫“一般人口學資料問卷”和“學齡期兒童飲食行為試用量表”，填寫完成后統一收回。被調查學生的身高、體重從近期學校體檢檔案獲取，信息不全或過時的，采取現場標準測量方式獲取其身高、體重等信息，計算身體質量指數(BMI)=體重(kg)/身高(m)2；依據中國兒童青少年性別、年齡別BMI百分位數參考標準區分兒童的體重狀態[6]：偏瘦(BMI小于等于年齡別、性別BMI第5百分位數)、正常(BMI大于年齡別、性別BMI第5百分位數，小于第95百分位數)、超重/肥胖(BMI大于等于年齡別、性別BMI第95百分位數)。

1.4質量控制

調查人員均為在兒科臨床或保健工作3年以上的5名醫師和護士。在正式調查開始前，先對進行培訓，讓所有調查員熟悉調查的意義及目的，掌握填寫的規范和方法；收回有效問卷并編號。使用Epi Date 3.1軟件對數據雙錄入，最后進行數據審核。

1.5統計學方法

使用SPSS 18.0、Amos 18.0等統計分析軟件。采用重測信度系數評價量表穩定性，用折半信度系數評價量表等值性，用Cronbach’s α信度系數評價量表內在一致性。一般認為各信度系數大于0.70視為有較好的信度[7]。內容效度用各維度得分間及與總分的間相關系數評價，結構效度采用因子分析法提取公因子，依據因子結構和方差貢獻率等指標評價。區分度驗證采用t檢驗或方差分析進行組間的比較。

2結果

2.1調查對象的一般特征

第一次預調查共發放問卷400份，回收問卷363份，有效回收率為90.8%[(男孩202人，女孩161人，平均年齡為(9.3±2.3歲)]。第二次正式調查共發放問卷700份，回收問卷697份，有效問卷684份，有效回收率為97.7%，平均年齡為(9.4±2.1)歲；發放重測問卷120份，收回115份，有效收回率為95.8%，年齡與性別分布與原樣本無明顯差異。調查對象的一般特征見表1。

2.2探索性因子分析

隨機抽取一半的樣本，采用平行分析提取因子數[8]，平行分析顯示，從第8個因子后，實際數據特征值的碎石圖曲線在隨機矩陣的平均特征值曲線下方，其表明應提取前8個因子，見圖1。探索性因子分析提取出8個公因子，8個公因子的特征值分別是10.18、5.55、3.28、2.42、2.06、1.78、1.53、1.33，方差貢獻率分別為19.49%、10.10%、5.97%、4.41%、3.74%、3.23%、2.80%、2.42%，累積方差貢獻率為52.16%。

表1調查對象的一般特征(n=684)

Table 1 General characteristics of the studied population(n=684)

特征例數(n)百分率(%)性別 男35451.8 女33048.2居住地 城市60989.0 農村7511.0照護人學歷 初中及以下12017.5 高中或中專24936.4 大專及本科27339.9 研究生及以上426.1家庭人均月收入(元) 3 000以下4516.1 3 000～<5 0007048.2 5 000～10 00018529.8 10 000元以上155.8家庭結構 核心家庭46768.3 三代同住20129.4 單親家庭162.3BMI(kg/m2) 偏瘦608.8 正常55180.6 肥胖7310.7

圖1數據平行分析圖

Fig.1 Parallel analysis plot

2.3維度命名情況

綜合各因子中載荷較高的條目所隱含的意義進行概括，形成8個維度，分別命名如下：D1為挑食：包括6個條目，反映由于口味偏好等原因傾向于只吃某幾種食物；D2為食物響應：包括5個條目，反映食欲旺盛，容易饑餓，正常情況下，相對一般孩子進食量大；D3為過飽響應：包括3個條目，反映長時期見食不貪，食欲不振，飯量相比一般孩子較小；D4為不良飲食習慣；包括8個條目，反映兒童日常生活中養成的不科學、不規律、不合理的飲食習慣；D5為外因性進食：包括10個條目，反映進食速度和食量容易受外界環境及自身情緒影響；D6為限制飲食：包括4個條目，反映兒童刻意控制饑餓感和食物攝入量，維持或減少體重；D7為食物喜好：包括5個條目，反映兒童對不同食物的喜好及接納程度；D8為垃圾食品渴望：包括7個條目，反映兒童對非健康食品的喜好程度，見表2。

表2兒童飲食行為量表維度載荷矩陣

Table 2 Factor loading matrix of the Children’s Eating

Behavior Scale

2.4量表信效度檢驗

2.4.1信度檢驗

問卷的同質信度Cronbach’s α系數為0.89，維度在0.74～0.85之間；Guttman分半信度系數為0.71，維度在0.65～0.81之間；重測信度系數為0.73，維度在0.68～0.83之間，相關結果提示問卷具有較好的信度，見表3。

表3兒童飲食行為量表及各維度的信度系數

Table 3 Reliability coefficient of the Children’s Eating Behavior Scale and dimensions

維度Cronbach’s α系數Guttman Split-Half 系數Test-retest reliability系數D1挑食0.830.810.79D2食物響應0.810.700.72D3過飽響應0.790.650.68D4不良進食習慣0.820.810.75D5外因性進食0.820.730.74D6限制飲食0.840.770.78D7食物喜好0.740.740.80D8垃圾食品渴望0.850.780.83量表0.890.710.73

2.4.2內容效度

本問卷是基于前期大量國內外相關文獻支持基礎上，綜合我國兒童飲食特點及習慣，通過對兒童家長的訪談和專家論證后修訂而成的。統計分析顯示各維度得分間的相關系數為0.08～0.48，各維度得分與問卷總分的相關系數為0.51～0.72，各維度與總分的相關系數比各維度間的相關系數大；限制飲食維度與過飽響應和不良飲食習慣維度間呈負相關，與挑食、垃圾食品渴望維度間呈微弱負相關，食物喜好維度與過飽響應、挑食、不良進食習慣維度呈負相關，食物響應維度與過飽響應維度間呈微弱負相關，其余各維度間均呈正相關或微弱正相關，結果與專家預想預設維度關系相符，表明問卷內容效度較好，見表4。

表4 兒童飲食行為量表各維度間Pearson相關系數(r)

注：**P<0.01，*P<0.05。

2.4.3結構效度

對量表的各個維度分別做主成分分析，結果顯示：每個維度特征值大于1的因子數都僅有1個，方差貢獻率在45%～71%，各條目在所屬維度上載荷范圍都大于0.40，見表5。對剩余的另一半樣本數據進行8個維度模型的驗證性因子分析，修正后擬合結果為χ2/df=1.92<5，擬合優度指數(GFI)=0.90，調整的擬合優度指數(AGFI)=0.89，非規范擬合指數(NNFI)=0.92，比較擬合指數(CFI)=0.93，近似誤差均方根(RMSEA)=0.04<0.08，各類指標均滿足了統計學要求，表明問卷的結構效度較好。

2.4.4區分效度

不同學歷照護人在食物響應、不良進食習慣、外因性進食維度得分間差異均具有統計學意義(均P<0.05)；不同家庭結構在挑食、食物響應、不良進食習慣、限制飲食維度得分間差異均具有統計學意義(均P<0.05)；不同BMI兒童在挑食、過飽響應、不良進食習慣、限制飲食、食物喜好維度得分間差異均具有統計學意義(均P<0.05)，見表6。

表5量表各維度單獨做主成分分析結果(χ±S)

Table 5 Results of principal component analysis of each dimension of the scale(χ±S)

維度特征值>1的因子數相應方差貢獻率(%)條目在所屬維度上載荷范圍挑食154.490.61～0.82食物響應157.800.73～0.79過飽響應171.820.79～0.89不良進食習慣145.670.61～0.77外因性進食149.610.48～0.71限制飲食160.740.73～0.82食物喜好150.190.51～0.79垃圾食品渴望152.970.64～0.79

表6 不同性別、體重、年齡間各維度得分比較(χ±S)

注：a與初中及以下組比P<0.05;b與高中及中專組比P<0.05;c與大專及本科組比P<0.05;d與研究生及以上組比P<0.05;e與核心家庭組比P<0.05;f與三代同住組比P<0.05;g與偏瘦組比P<0.05;h與正常組比P<0.05;i與肥胖組比P<0.05。

3討論

3.1國內外量表的差異

目前，一些歐美國家已開發出符合本國的兒童飲食行為特點的量表，但由于量表設計初衷的不同，導致結構和適用人群差異均較大，如荷蘭兒童飲食行為量表(Dutch Eating Behaviour Questionnaire for children，DEBQ-C)[9]，有外因性進食、情緒性進食和節食維度，適用的范圍為7～12歲兒童；CEBQ[10](Child Eating Behaviour Questionnaire，CEBQ)即兒童飲食行為量表，有食物喜好、食物響應、飽腹響應、進食緩慢、渴望飲料、情緒性暴食、情緒性進食減少、挑食8個維度，適用的范圍為2～13歲兒童。國內廣泛使用的IMFED[11]問卷分胃口差、對某種食物特別偏好、不良進食習慣、父母過度關心、害怕進食、潛在疾病狀態6個部分，適用于1～6歲兒童。本研究編制的量表與DEBQ-C相比少了情緒性進食維度，但增加了6個其它維度；與CEBQ相比，對渴望飲料維度增加了維度內容，改為垃圾食品渴望，少了進食緩慢維度，但增加了限制飲食維度；相比IMFED問卷無父母過度關心和潛在疾病狀態維度，但多出了其它5個維度。相對于本研究組前期制定的“學齡前兒童飲食行為量表”[4]，該量表多出了限制飲食、垃圾食品渴望維度。總之可以看出“學齡期兒童飲食行為量表”綜合了國內外量表的經驗和結論，有效合并了部分重疊維度，縮減了量表篇幅，增加了對學齡期具有影響意義的限制飲食與垃圾食品渴望維度，使量表更具代表性和針對性[12-13]。

3.2量表信效度分析

對“兒童飲食行為量表”進行第二輪數據結果的信效度評估中，本問卷及各維度的Cronbach’s α系數、Guttman分半信度、重測信度系數均在0.65以上，提示問卷具有較好的信度。各維度與總分的相關系數大于各維度間的相關系數，部分維度之間正負相關，且與專家預想預設維度關系相符，說明問卷具有較好的內容效度。在8個維度的結構方程模型擬合指標GFI、AGFI、NNFI、CFI等值均達到測量學要求；對量表的各個維度分別做主成分分析，每個維度特征值大于1的因子數都僅有1個，方差貢獻率在45%～71%，各條目在所屬維度上載荷范圍都大于0.40，說明量表的結構效度較好。但由于目前國內外兒童飲食行為問題的診斷與識別尚欠缺公認的標準，所以量表的效標效度暫時未能在研究中進行評估。不同照護人學歷、不同家庭結構、不同BMI分組在不同維度得分間的差異，也驗證了兒童期超重肥胖發生關鍵因素是飲食行為的結論[14-15]。本研究結果也與Scaglioni等[16]發表的綜述結論：兒童飲食行為與環境、遺傳等因素均有關，及Webber等[17]研究結論：兒童飲食行為受種族、性別、體重和撫養人文化程度影響基本一致。但本量表各維度得分在性別間的差異無統計學意義，與Wardle等[10]研究結論一致，與Webber等[17]的研究結論不同。各維度得分在不同人均月收入及居住地間差異均無統計學意義，與戴楊等(2018年)和章志紅等(2015年)研究結果不一致，可能因本研究樣本來自同一地區，樣本代表性有限或年齡段不同有關。

綜上所述，本量表具有良好的信效度，提取的8個維度及篩選的48個條目都能比較全面地反映國內學齡期兒童飲食行為情況和特點，但學齡期兒童時間跨度大，處在快速生長發育和開始進入學習狀態的雙重階段，飲食行為和問題表現形式多種多樣，影響因素也比較廣泛和復雜，且飲食習慣會受明顯的地域、種族、文化等特點影響，而本研究的樣本卻僅限于西安市，樣本所具有代表性還很有限，加之目前量表各維度間條目數差異較大，導致部分維度信度指標尚未達到優秀，所以量表還有可改進的空間。為了進一步提高量表的穩定性和適用性，之后將擴大受試人群，進行進一步測試和修訂，引入概化理論進行再次的評價，最終開發出質量和性能更好的“學齡期兒童飲食行為量表”，為我國開展學齡期兒童飲食行為評估及影響因素的研究提供可靠和可信的測量工具，并與“學齡前兒童飲食行為量表”進行配套，推進我國兒童飲食行為相關研究發展。