PTCD聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎患者的療效分析

程廷濤,丁 鈞

(1.重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院外科 408000;2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科,重慶 400038)

急性膽囊炎是臨床常見(jiàn)腹部急性病癥，調(diào)查顯示其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)不斷升高，病死率也較高，發(fā)病時(shí)常伴腹部疼痛，給患者日常生活造成極大困擾[1]。以往臨床上采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，雖取得一定治療效果，但圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率仍較高，因此尋找治療急性膽囊炎安全有效的方法十分重要[2]。最近有研究顯示，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎效果較好，能夠迅速緩解患者病情，降低病死率[3-4]。本研究回顧性分析重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院收治的急性膽囊炎患者行PTCD聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)結(jié)果，以期探討其優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2017年3月重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院收治的急性膽囊炎患者84例為研究對(duì)象，男48例，女36例，年齡31～78歲，平均(52.67±6.49)歲，白細(xì)胞(WBC)≥4×109/L，堿性磷酸酶(ALP)為(142.94±28.72)U/L，膽紅素為(44.16±13.89)μmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有研究對(duì)象均符合《外科學(xué)》第8版中急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)發(fā)病時(shí)間距離手術(shù)不超過(guò)2周；(3)患者均經(jīng)過(guò)B超或CT檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性膽管炎、膽囊化膿且穿孔；(2)合并有出血病癥、凝血功能障礙；(3)器官?lài)?yán)重受損；(4)病例資料不全，不能配合完成治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組42例。兩組患者在性別、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料對(duì)比

表2 兩組患者手術(shù)前后肝功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

表3 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

1.2方法

1.2.1觀察組 PTCD：患者采取1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，選擇左側(cè)臥位30°或平臥，在彩色多普勒超聲(飛利浦IE33)引導(dǎo)下，在肝組織處18G穿刺針進(jìn)入直至膽囊床，分別在膽囊上部分及膽囊中部1/3處行穿刺，穿刺后退出針芯，用注射器抽出膽汁；放置導(dǎo)管絲，用擴(kuò)張器對(duì)膽囊腔進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚聿⒅萌?F穿刺導(dǎo)管，同時(shí)撤出導(dǎo)管絲，膽囊腔內(nèi)導(dǎo)管滯留長(zhǎng)度在3～6 cm，膽囊腔內(nèi)導(dǎo)管遠(yuǎn)端折為豬尾狀，將導(dǎo)管用引流管固定裝置固定在皮膚上，同時(shí)連接無(wú)菌引流袋與三通閥進(jìn)行引流；引流后1周進(jìn)行抗感染治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)后進(jìn)行B超復(fù)查，當(dāng)膽囊水腫有所減退后進(jìn)行膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)：患者采取氣管插管，全身麻醉，手術(shù)采用3孔法，A孔在肚臍部位采用半開(kāi)放法進(jìn)行人工氣腹建立，氣腹壓力為14 mm Hg；在腹腔鏡引導(dǎo)下置入2個(gè)直徑為10 mm 的Trocra，在劍突下1 cm行10 mm主操作孔(B孔)，在右上腹處行輔助孔(C孔)，分離膽囊三角，用吸收夾膽囊管動(dòng)脈及膽囊管進(jìn)行夾閉并剪斷，取出膽囊，膽囊腔內(nèi)留置引流管，將空腹氣體排出，縫合切口。術(shù)后給予患者抗感染、止血、抑酸護(hù)胃等治療，術(shù)后3 d復(fù)查有無(wú)腹腔積液隨后拔除引流管。

1.2.2對(duì)照組 患者僅進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，方法同觀察組。

1.2.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) TG13嚴(yán)重程度：參照東京指南急性膽囊炎嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(2013版)[6]。Ⅰ級(jí)，輕微膽囊炎，切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低。Ⅱ級(jí)，WBC>18.0×109/L，右上腹部能夠觸及且感到明顯疼痛，疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)72 h；出現(xiàn)明顯局部炎癥如肝膿腫、膽囊膿腫、氣腫性膽囊炎。Ⅲ級(jí)，血壓較低需要用多巴胺維持(≥5 μg/kg/min)；意識(shí)水平降低；PaO2/FiO2<300；尿量少，肌酐水平大于2 mg/dL；PT-INR>1.5；血小板計(jì)數(shù)小于100.0×109/L。

1.2.4觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室、肝功能相關(guān)指標(biāo)、圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、視覺(jué)模擬評(píng)定法(VAS)評(píng)分，以及患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)前后肝功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后體溫、WBC、MID、AST、ALT、TBIL均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)前、術(shù)后肝功能指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率、ICU監(jiān)護(hù)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比 觀察組患者術(shù)后強(qiáng)烈疼痛患者、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(n)

3 討 論

急性膽囊炎患者發(fā)病初期臨床表現(xiàn)不明顯，病情進(jìn)展較快，患者大多合并其他內(nèi)科疾病，發(fā)病時(shí)膽囊充血、水腫較明顯，偶伴有囊壁出血、膽囊黏膜壞死，膽囊三角粘連，因此手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后發(fā)生膽管損傷、出血及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的概率較大，因此避免盲目進(jìn)行手術(shù)，極大可能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于治療急性膽囊炎十分重要[7-8]。既往臨床多采用腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，但對(duì)于手術(shù)最佳時(shí)機(jī)存在較大爭(zhēng)議，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[9]，因此尋找治療急性膽囊炎安全有效的手術(shù)治療方法十分重要。

急性膽囊炎患者大多伴有肝功能損傷，隨著膽囊炎患者炎性反應(yīng)的加重，肝功能損傷也隨之加重。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)急性膽囊炎患者肝組織病理學(xué)檢測(cè)，結(jié)果顯示，患者同時(shí)存在間質(zhì)性肝炎[10]。臨床研究顯示患者發(fā)生急性膽囊炎后肝功能受損，ALT最先升高，臨床上將ALT作為判定肝功能受損的重要指標(biāo)[11]。在膽囊炎病情較嚴(yán)重時(shí)，膽紅素代謝速度明顯受限，因而TBIL升高，而ALB在肝功能受損晚期才出現(xiàn)水平下降，患者由于消化道癥狀較嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致肝功能?chē)?yán)重受損[12]。本研究顯示，經(jīng)過(guò)治療后兩組患者體溫、WBC、MID、AST、ALT、TBIL均降低，表明在經(jīng)過(guò)治療后患者機(jī)體炎性反應(yīng)均減輕，肝功能均恢復(fù)較好，提示急性膽囊炎患者雖伴有肝功能損傷，但損傷程度較輕，兩種手術(shù)方法均能夠較好地治療。

臨床研究報(bào)道顯示，對(duì)急性膽囊炎患者進(jìn)行膽囊切除術(shù)術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均較高，此外緊急行膽囊造瘺術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。膽囊切除術(shù)前行PTCD是降低急性膽囊炎病死率的一個(gè)較好的治療方法，在進(jìn)行PTCD后患者能夠預(yù)先平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期，待合并內(nèi)科疾病及感染等疾病得到一定的控制后在進(jìn)行膽囊切除術(shù)，能夠極大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究顯示，在急性膽囊炎發(fā)病初期，膽囊周?chē)尺B主要以纖維粘連為主，較易分離，但隨著炎性反應(yīng)的加重，膽囊三角粘連逐漸加重，導(dǎo)致分離難度加大，造成手術(shù)難度的加大，也因此延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，患者術(shù)中出血量增加，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而在進(jìn)行PTCD時(shí)通過(guò)將感染的膽汁引流出后，能夠降低膽囊內(nèi)的壓力，緩解患者的病情后再進(jìn)行膽囊切除手術(shù)，能降低手術(shù)時(shí)間、出血量及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率[14-16]。本研究顯示觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率等圍術(shù)期指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，與相關(guān)報(bào)道一致[17-18]，表明PTCD聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)效率較高、效果較好。急性膽囊炎患者大部分伴發(fā)身體疼痛，包括切口疼痛及肩部背部疼痛，有學(xué)者認(rèn)為在手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中提高操作技術(shù)，如在解剖膽囊三角區(qū)避免強(qiáng)行上提膽囊等操作，在遠(yuǎn)離腸管的地方進(jìn)行分離粘連等均能夠緩解患者術(shù)后疼痛程度[19]。VAS評(píng)分是臨床上常用來(lái)評(píng)定患者疼痛程度的重要方法，本研究觀察組術(shù)后強(qiáng)烈疼痛患者明顯低于對(duì)照組，且整體VAS評(píng)分低于對(duì)照組，表明聯(lián)合治療后對(duì)于緩解患者腹痛效果要優(yōu)于單獨(dú)治療。分析原因可能為聯(lián)合治療時(shí)先進(jìn)行PTCD將膽汁引流后和使膽囊減壓，在緩解患者炎性反應(yīng)后再進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，使手術(shù)操作簡(jiǎn)單，因此患者治療效果和疼痛狀況也能夠迅速得到改善。臨床較多研究均表明膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要包括膽漏、腹腔出血及腸梗阻、腸道受損，同時(shí)患者發(fā)生再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高[20]。有研究報(bào)道雖在急性膽囊炎早期進(jìn)行切除手術(shù)能夠極大降低并發(fā)癥發(fā)生率，但并發(fā)癥一旦發(fā)生后嚴(yán)重威脅患者生命[21]。本研究顯示，PTCD聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，表明聯(lián)合治療安全性?xún)?yōu)于單純膽囊切除術(shù)。

本研究也存在一些不足之處，納入的樣本量較少，對(duì)研究數(shù)據(jù)的矯正、平衡會(huì)有一定的影響，且僅對(duì)術(shù)后重要的幾項(xiàng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行觀察，未對(duì)其他指標(biāo)進(jìn)行研究。

綜上所述，急性膽囊炎患者選用PTCD聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠緩解患者病情，提高手術(shù)安全性，是臨床上治療急性膽囊炎的安全有效的方法。