臨床藥師干預膝骨關節炎病人自我管理行為的效果評價

陳俊杰，楊洋，周莉莉，梅厚東

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是老年最常見的一種關節的退行性疾病，其病理特點是關節軟骨的漸進和不可逆的損害并伴隨關節疼痛和功能障礙，是臨床上引起關節疼痛的主要原因之一，嚴重影響著老年人群的健康與生活質量[1]。隨著我國人口老齡化的加劇，其發病率呈上升趨勢，給家庭和社會帶來沉重醫療負擔。良好的自我管理是減輕KOA癥狀、預防失能的有效措施。在規律用藥的基礎上進行有效的健康教育則是KOA病人成功自我管理和病癥控制的前提[2]。因此，如何通過有效的健康教育，使病人在專業人員指導下掌握自我管理知識和技能，形成良好的自我管理行為，是當前醫護人員面臨的重要課題。目前的就醫環境是臨床醫生的診療時間有限，加之護士的工作量大，他們不可能對每一位病人進行詳細的用藥、健康宣教、康復運動等指導，臨床藥師的介入干預則成為臨床治療團隊中一個有益的補充。因此，當今新醫改背景下，充分發揮臨床藥師的專業優勢，應用好藥學服務，對提高老年慢性病的治療、用藥、康復及預后具有重要的意義。現將臨床藥師參與KOA的治療管理效果分析報告如下。

1 資料與方法

1.1病人入選標準及方法選取2015年1月至2016年1月在中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇一醫院收治的KOA病人62例，所有病人均符合骨關節炎診斷及治療指南[3]中KOA診斷標準，并排除合并類風濕關節炎、強直性脊柱炎、銀屑病關節炎；合并有嚴重疾病及精神病病人；語言表達不清或治療不能合作者。采用隨機數字表法進行分組：干預組與對照組，干預組配有專職的臨床藥師，另一組為對照組，未接受藥師干預，每組各31例。病人及其近親屬知情并同意參與，醫師對調查保密，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2藥學干預方法

1.2.1入院時的健康檔案和用藥檔案的建立 病人入院時，藥師首先對其病情、過敏史、生活習慣、用藥情況等進行調查記錄建立健康檔案，記錄病人使用藥物品種、用法用量、用藥依從性等，然后進行藥學評估、重整。制定健康教育宣傳手冊對其進行宣教，告知KOA的病因、特點、規范化治療的重要性、發病誘因，常用治療藥物和用藥注意事項。

1.2.2住院期間的用藥全程監護、干預及功能鍛煉指導 藥師參與臨床查房，根據最新國內外KOA治療指南、共識協助醫生制訂和調整病人用藥方案；監護病人用藥全過程，必要時提出調整意見，防治潛在不良反應和藥物相互作用，同時藥師也會協同康復治療師幫助病人掌握正確有效的功能鍛煉技能，給予一些有針對性鍛煉肌肉的指導和其他方面的干預督促等。

1.2.3開展個體化的出院用藥教育、生活指導等 病人出院時，制訂出院用藥教育清單，告知出院后要規律、按時、按量、長期規范服藥，切忌隨意增減藥量、漏服及自行停藥；提醒病人合理膳食，進高鈣食品；避免關節受涼，注意保暖，多曬太陽，增加鈣質的吸收，避免蹲或跪得過久，適當運動。指導病人定期門診復查等。出院2周內電話回訪，對部分重點病人進行藥學隨訪。

1.3療效評價

1.3.1滿意度評價 采用問卷調查的形式，由病人根據自身感受進行評價，主要從治療效果、醫院服務、藥師的藥學指導、儀表、態度、人文關懷及恢復情況等方面綜合評價病人干預后的滿意度，共包括20個問題，每題5分共100分。①滿意:評分在85分以上者；②一般滿意:評分在60～85分之間者；③不滿意:評分低于60分者。總滿意率=滿意率+一般滿意率。問卷由課題組成員當場發放、當場回收，以確保問卷質量。

1.3.2自我管理行為量表 采用美國Stanford大學慢性疾病教育研究中心研究的《慢性病自我管理研究測量表》中的自我管理行為量表[4]，主要包括運動鍛煉、認知性癥狀管理與實踐、與醫生的溝通三個子量表。采用該院專家自主設計的問卷進行調查。自我管理行為部分的認知性癥狀管理與實踐指標包括6個條目，與醫生的交流指標包括3個條目，其評分以1～5分表示，1分為從來沒有，2分為很少有，3分為有時，4分為經常，5分為一直都是，得分越高說明病人的認知性癥狀管理與實踐技巧掌握的越好，與醫生交流的效果越好。該量表的中文版已被廣泛應用于慢性病病人自我管理的研究中，具有較高的信度和效度。

1.3.3生活質量評價 采用WHO推薦的“健康調查簡易表”(the MOS item short from health survey)，簡稱SF-36測評問卷[5]觀察并記錄生活質量的變化情況，該量表是一個通用的、多方面的、可靠的和易于管理的問卷，由36個單項組成，包括8個維度，均按百分制進行評分:①體能；②精神影響；③社會活動；④心理健康；⑤體能影響；⑥精力；⑦身體疼痛；⑧總體健康。各維度的評分方法由原始分計算轉換分，各維度評分為計分采用累加法，按最后題值計算原始分數，再以標準公式計算轉換系數，各維度得分為0～100分，評分越高表明生活質量越好。

2 結果

2.1兩組病人的基線比較兩組病人在性別、年齡、體質量指數(BMI)、病程及文化程度等一般資料方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

2.2兩組病人滿意度對比由表2可知，干預組總滿意率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)，提示臨床藥師參與KOA治療管理可以提升病人滿意度，提高治療效果。

表1 兩組膝骨關節炎病人基線比較

表2 兩組膝骨關節炎病人滿意度比較/例(%)

注：兩組比較，aZ=-3.970，P<0.001

2.3兩組病人自我管理總體水平評分比較經過臨床藥師的各種方式干預后，干預組病人的運動鍛煉、認知癥狀管理及與醫生溝通得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

2.4兩組病人SF-36生活質量各維度評估指標比較治療前兩組病人生活質量評分對比差異無統計學意義(P>0.05)；治療后干預組病人的生活質量各維度評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表4)。

3 討論

3.1藥師參與慢病管理的必要性在中國，慢病估計是80%死亡的原因，已成為危害人們健康的主要問題[6]。我國慢病現狀決定了慢病管理工作刻不容緩，而慢病管理主要是指組織慢病專業醫生、藥師、護士等給慢病病人提供一個全面、主動、有效的管理，從而使病人得到更好的治療，以促進其康復，降低并發癥發生率，提高生活質量的一種科學管理模式[7-8]，世界范圍內，藥師已廣泛參與到慢病治療和管理的服務中，美國學者Wagner在1998年提出了慢病照護模式，該模式中藥師與醫生、護士等團隊相互協作，制定慢病管理計劃，幫助病人發揮自我管理的作用，提高慢病照護的水平[9]，至2011年，美國共44個州通過合作藥物治療管理草案給予臨床藥師慢病管理所需要的處方權限。目前，我國慢病管理的參與人員仍主要以醫生及護士為主，尚缺少藥學服務的專業團隊。但隨著新醫改的不斷深入，合理用藥提上議程，加上醫療工作的不斷細化，醫師和護士為病人提供指導服務的時間越來越少，這就為藥師參與慢病的綜合治療提供了契機和條件。藥師可以利用自身的專業優勢、時間及藥學思維與醫師、護士形成專業互補，相互協作，從而優化治療方案，強化病人的自我管理能力，提高病人用藥的依從性，最終降低慢病的發病率及病死率，減少醫療成本。大量的實驗數據[9]顯示:藥師在哮喘、糖尿病、高血壓、關節炎、精神疾病等慢病防治中同非藥師參與組相比，差異有統計學意義。由此可見，藥師參與慢病管理對于治療指標改善和病人生活質量提高發揮著重要的作用。

表3 兩組膝骨關節炎自我管理總體水平比較/(分，

表4 兩組膝骨關節炎SF-36生活質量各維度評估指標比較/(分，

3.2藥學服務在KOA病人自我管理中的應用KOA是一種對病人生活質量和社會均有嚴重影響的慢性進行性骨關節病，被稱為老年人“下半生病”及“不死的癌癥”，給家庭和社會帶來了沉重負擔。研發發現，通過有效的管理，建立醫患之間的合作關系是實現有效KOA管理的首要措施10]。自我管理是指病人在應對慢病疾病的過程中，逐漸發展起來的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會變化，以及做出生活方式改變的能力[11]。美國風濕病協會強烈推薦的骨性關節炎病人疾病控制的有效辦法也是提高病人的自我管理行為[12]。如何在老年KOA自我管理中充分發揮藥師作用，應用好藥學服務，對提高治療和病人自我管理行為具有重要意義。本研究中采用的藥學服務模式主要為:入院的疾病宣教、藥學評估和重整；住院間的用藥全程監護、干預及功能鍛煉指導；出院后的藥物、生活方式、運動等指導，這與2017年臨床藥師骨關節炎的管理實踐指南[13]推薦方法一致。不同之處是本研究增加了對病人、家屬的心理干預，消除了他們對疾病的焦慮、緊張等負面情緒，同時利用家庭互助，讓家屬共同參與并實施督導，提高了病人尊醫行為，降低病人疼痛水平，這對于提升其臨床療效尤為必要。另外，出院后我們也對重點病人進行了電話、微信等多種方式隨訪，督促其保持在院時的用藥依從性或運動依從性等，這對疾病的治療或改善有重要意義。本研究結果發現，經過臨床藥師有效干預后，病人對疾病的自我管理水平、依從性及生活質量水平明顯高于非藥師干預組，同時問卷調查結果也顯示，干預組對治療效果、醫院服務、藥師的專業水平等滿意度高于非藥師干預組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示藥師參與KOA的慢病管理，能夠讓病人對KOA有更全面的認識，克服不良心理，加強對用藥、飲食的合理性和依從性，有效的提高病人的自我管理能力，讓病人在自我管理疾病的過程中獲取良好的情緒體驗，增強對自身疾病的控制，更好的配合醫生的治療，從而改善病人的生活質量。

3.3藥師參與慢病管理的展望及課題存在的局限性長期以來，對于病人的疾病管理和用藥教育多由醫生、護士主導，但隨著新醫改的深化，臨床藥師制度的完善，專業藥師進入臨床，與醫生、護士組成治療團隊。其可以利用自身的專業、時間優勢嵌入到慢病的治療管理中，將藥學干預與公共衛生工作中慢病病人的管理結合起來，使藥學干預始終貫穿其中，這樣可以優化治療方案，規范醫生、病人的用藥行為，降低用藥風險，提高病人對疾病的自我管理能力，從而改善預后，提高臨床藥物治療水平。本課題對臨床藥師參與KOA病人的自我管理的藥學服務模式進行了有益的探索，取得了一定的效果，為臨床藥師參與KOA慢病的管理工作提供了一定的參考。但仍存在很多的不足:由于時間較短，納入的樣本數較少，觀察的指標有限，有一定的局限性，部分信息由病人描述，主觀性較強，可能存在一定的偏差。接下來我們將進一步研究臨床藥師進入社區通過多角度、多渠道方式開展社區KOA慢病自我管理干預，為社區藥學服務實踐積累經驗，也是擴大臨床藥學影響的有效路徑，具有經濟和社會雙重收益。