淺談醫(yī)院醫(yī)保工作精細(xì)化管理措施

顧宇峰 包勇

一、綜合醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題

1.對新的醫(yī)保支付形勢缺乏認(rèn)識。醫(yī)院醫(yī)保管理者對醫(yī)保在新的支付形勢下出現(xiàn)的問題缺乏系統(tǒng)性的認(rèn)識或認(rèn)識不到位，未在全院形成統(tǒng)一的指導(dǎo)思想。醫(yī)院管理者的經(jīng)營理念未轉(zhuǎn)變，習(xí)慣以傳統(tǒng)醫(yī)院規(guī)模效益通過增加病員服務(wù)量，增加服務(wù)項目來獲得醫(yī)院的收益，這樣發(fā)展的結(jié)果必將導(dǎo)致醫(yī)保總額控制措施落實不到位。

2.缺乏有效監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保部門對醫(yī)保費用缺乏有效監(jiān)管。目前的工作主要是進(jìn)行醫(yī)保政策的指導(dǎo)、醫(yī)保費用合理性的審核，而缺乏日常運行的監(jiān)管;對存在的醫(yī)保缺陷，處罰措施不到位，直接導(dǎo)致醫(yī)保總額控制效果不理想。由于目前醫(yī)保的監(jiān)管體系不健全，在供方誘導(dǎo)下出現(xiàn)醫(yī)保需求方的“道德風(fēng)險”，導(dǎo)致醫(yī)保住院費用的不斷上升。

3.一線醫(yī)生缺乏控制費用的主動性和積極性。臨床部門特別是臨床醫(yī)生對醫(yī)保政策一知半解，缺乏控制費用的主動性和積極性，在科室經(jīng)營和“灰色利益”刺激下存在誘導(dǎo)消費，出現(xiàn)不合理用藥、不合理使用耗材、不合理檢查的供方“道德風(fēng)險”。

二、醫(yī)保工作精細(xì)化管理策略

1.加強(qiáng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理，提高成本意識。在醫(yī)保控費上醫(yī)院要實施病種的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理，通過準(zhǔn)確、合理的成本核算可以幫助醫(yī)院達(dá)到控制單病種的費用成本、實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的目的，通過病種的成本核算，可以揭露出經(jīng)營中存在的問題，為醫(yī)院制定下一步的經(jīng)營戰(zhàn)略提供依據(jù)。醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展必須通過對內(nèi)部病種的成本經(jīng)營，進(jìn)行病種成本要素的科學(xué)經(jīng)營管理，加強(qiáng)病種成本控制來實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)和社會效益的最大化。在醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)單病種付費制度的背景下對于單病種的成本核算就顯得尤為重要。對于醫(yī)療的需方參保人員來說，在政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用使用時普遍存在“就高不就低”的心態(tài)，這也需要制定出各項醫(yī)療服務(wù)成本及通過成本控制的重要性。目前醫(yī)院可選擇許多新的成本核算方法值得去實踐與推廣。例如采用成本核算、作業(yè)成本法（ABC法）等。這些方法在一定程度上都能夠幫助醫(yī)院科學(xué)地分?jǐn)偢鞣N醫(yī)療成本，包括實際醫(yī)療過程中的直接成本和間接成本，這對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的單病種定價也有很重要的參考價值。

2.加強(qiáng)藥品采購與使用中的監(jiān)管。完善基本藥物采購制度，規(guī)范住院費用中的藥品費用，進(jìn)一步降低藥品使用金額。通過調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)以更底的價格采購藥品的動力，低價采購就減少相應(yīng)利潤空間，從根本上避免藥物濫用。

作為醫(yī)療提供方的醫(yī)院來講，導(dǎo)致住院藥品費用增長的主要因素有：住院天數(shù)、診療質(zhì)量、藥品采購價格。因此，醫(yī)療費用控制的重點應(yīng)放在控制住院患者的費用，尤其是藥品費用上，合理降低藥費的構(gòu)成比例對醫(yī)院與患者雙方都有利。但單純的藥品比例控制，會因醫(yī)生通過提高病人的總費用來獲取更大的藥品使用金額，帶來病人總費用的持續(xù)上漲。住院患者的藥品比例與均次藥品費用結(jié)合的醫(yī)院考核指標(biāo)進(jìn)行藥品費用的控制，會更有效地控制住院費用上漲，不僅能降低藥品使用金額，也會降低藥費占住院費的比例，可明顯減少患者的住院費用。另外，在國家政策層面可以通過醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)費用補(bǔ)償和成本控制機(jī)制改革，強(qiáng)化醫(yī)院臨床藥師的管理職能，對醫(yī)生處方行為的規(guī)范，完善用藥指南和臨床用藥規(guī)范，加強(qiáng)對以“回扣”為主要形式的商業(yè)賄賂的打擊力度。

3.避免過度醫(yī)療，防患道德風(fēng)險。抑制過渡醫(yī)療，降低醫(yī)療成本，減少衛(wèi)生資源浪費，探索臨床路徑在控制病種費用中的應(yīng)用。通過臨床路徑的實施可以減少不必要的醫(yī)療行為，進(jìn)一步降低患者的醫(yī)療成本，控制衛(wèi)生資源不必要的支出，對一些常見的一般疾病，能夠使用傳統(tǒng)的治療手段完全可以解決問題，應(yīng)當(dāng)擯棄其他治療手段，醫(yī)院和醫(yī)保部門針對某些危重疾病包括慢性疾病，應(yīng)當(dāng)盡快建立單病種費用限價，對慢性病、特殊病種按不同病種、不同診治手段等進(jìn)行管理，并確立不同的費用支付標(biāo)準(zhǔn)、支付參考項目，結(jié)算規(guī)范，杜絕小病大醫(yī)等醫(yī)療資源浪費行為;將節(jié)約衛(wèi)生資源納入醫(yī)院和科室的績效考核。在醫(yī)療質(zhì)量得到保障的前提下，通過醫(yī)療水平的提高、日間門診開設(shè)、雙向轉(zhuǎn)診制度的落實，減少病人無效、低效住院天數(shù)，降低了患者的住院費用，從而減輕患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。臨床路徑作為一種醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范的模式，以降低患者平均住院日、（下轉(zhuǎn)第27頁）（上接第23頁）規(guī)范臨床的合理用藥、合理檢查，減少住院費用為明顯特征，對于規(guī)范診療行為、貫徹整體護(hù)理、提高病人滿意度、控制醫(yī)療成本、維護(hù)并提高醫(yī)療質(zhì)量等有著很好的作用。

4.建設(shè)層次豐富的醫(yī)療保險體系。在醫(yī)療保險市場化的情況下，人們可以根據(jù)自身的健康狀態(tài)選擇醫(yī)療消費以及需要多少醫(yī)療消費，而醫(yī)療服務(wù)方也可根據(jù)市場需求的大小來決定其供給數(shù)量和服務(wù)的價格。在我國現(xiàn)有的醫(yī)療保障政策不能全方位解決大眾看病就醫(yī)的需求時，為了既能滿足廣大人民對基本醫(yī)療服務(wù)需求，又能實現(xiàn)有效的費用控制效果，可以在實施基本醫(yī)療保險的同時，將商業(yè)醫(yī)療保險作為重要補(bǔ)充手段，以滿足群眾不同層次的醫(yī)療保障需求。

5.加強(qiáng)疾病的健康教育與防控工作，降低疾病發(fā)病率。促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對疾病防治知識的重視，提高疾病防治知識的普及率，建立綜合的慢病管理機(jī)制，加強(qiáng)疾病的防控，當(dāng)監(jiān)測到疾病的危險因素升高時可以進(jìn)行有效預(yù)報，采取一些防控措施，降低疾病的發(fā)病率，減少醫(yī)保費用的支出;當(dāng)長期的追蹤研究對某些疾病的發(fā)病人數(shù)也可有較精確的預(yù)判時，對保障醫(yī)療資源的合理利用有幫助。

在新醫(yī)改的背景下，針對醫(yī)保費用總額控制的要求，醫(yī)院管理部門應(yīng)當(dāng)建立更加合理的醫(yī)保費用控制考核體系，采取相應(yīng)的精細(xì)化管理措施，使醫(yī)院在發(fā)展上遵從更加科學(xué)的原則，從而在市場上更具有競爭力。[基金項目：2014年遂寧市市級基金項目（2014S33）項目名稱：綜合醫(yī)院醫(yī)保住院患者費用影響因素分析與控制研究]

（作者單位：遂寧市中心醫(yī)院）