手法復位閉合穿針微創治療兒童鎖骨骨折

支軍龍

（陜西省藍田縣玉山醫院骨科 藍田710504）

鎖骨骨折占全身骨折的6%左右，各年齡均可發生，但以青壯年和兒童多見，約2/3多發生在鎖骨中外1/3段。治療上有保守治療、手術切開復位內固定等方法，各有其適應證和優勢。隨著中醫結合骨科和現代影像技術的發展，間接復位經皮閉合穿針治療兒童鎖骨骨折有了長足的發展。我科自2009年10月～2013年6月采用手法復位閉合穿針微創治療兒童鎖骨骨折64例，取得較好療效。現總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 64例中男45例，女19例；年齡5～14歲，平均年齡8歲；骨折部位：鎖骨中段39例，鎖骨外側段25例；骨折類型：橫斷骨折34例，斜形骨折22例，粉碎骨折8例；受傷至就診時間1 h～3 d，平均 1 d。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 器械準備：大巾鉗3把，直徑1.5～2.5 mm克氏針若干，手搖骨鉆1把，克氏鉗1把，C型臂備用。患兒術前8 h禁食，6 h禁飲。采用全麻或頸叢麻醉。

1.2.2 手術方法 患兒仰臥位，患肩后側墊高，麻醉生效后消毒鋪巾。術者先“手摸心會”，結合X光片和手下的觸摸，在腦中形成鎖骨骨折斷端的立體形態及移位方向。用大巾鉗在遠折端以外約1 cm處經皮鉗夾鎖骨骨干，并向前適當提起，經皮插入一枚1.5 mm的克氏針，用針尖觸及骨折斷面中央的髓腔，手搖鉆裝上克氏針向外后方鎖骨走行方向鉆入髓腔，從肩膀后穿出皮膚。取下手搖鉆后用克氏鉗將針尾剪成斜面，并通過肩后把斷端的針尾調到與骨折端平齊。再通過手摸，明確近斷端的位置后，在近側斷端以內1 cm處經皮用大巾鉗鉗夾骨折近端。術者左右手配合，在C型臂的監視下“回旋端提”復位骨折。復位滿意后助手用手搖鉆將已打入的遠折端克氏針鉆入近端髓腔。此時可以用手摸檢查骨折的對位情況，利用巾鉗向上提拉檢查骨折端的穩定情況。達到滿意后折彎針尾，埋于皮下，無菌敷料包扎針孔。

1.2.3 術后處理 術后患肢用前臂吊帶懸吊，2 d后開始肘腕鍛煉，2周后開始肩部鍛煉，逐步加大關節活動范圍。4～6周根據X片表現局麻下取出克氏針。

1.3 療效標準 依照X線片表現、功能恢復及外觀情況進行評定。優：骨折解剖復位，愈合好，功能正常，局部外形平整，無壓痛。良：骨折近解剖復位，愈合好，功能正常，局部外形平整，無壓痛。尚可：骨折錯位1/3或輕度成角愈合，局部手摸有輕隆起，活動后偶有不適。差：骨折重疊移位，畸形愈合或不愈合，局部手摸有臺階感，肩關節不適[1]。

1.4 治療結果 本組64例，經過3個月～1年的隨訪，按以上標準評定，優39例，良22例，尚可2例，1例術后1周拍片，因骨折碎塊移位，家長無法接受，中轉開放手術治療后痊愈。總優良率95.3%，總有效率98.4%。

2 討論

兒童鎖骨骨折是肩部常見的骨折，治療方法很多。傳統觀念認為兒童再塑形能力較強，對復位要求不高，故以非手術治療為主[2]。實際工作中發現有很多X片看起來移位嚴重的骨折經手法整復后對位良好，但移開手指后又發生移位，難以維持。“8”字繃帶固定力量非常有限，且患兒不適，很難配合，最后復位丟失，導致鎖骨骨折畸形愈合或延遲愈合。章先炎等[3]認為鎖骨骨折復位不良，不僅影響美觀，而且鎖骨的承載能力下降，并可誘發肩鎖和胸鎖關節的創傷性關節炎。現代社會的進步，人們對醫療的要求越來越高，對兒童有移位鎖骨骨折的保守治療，已不能完全適應臨床需要。開放復位手術內固定復位良好，固定可靠，但因鎖骨的構造和位置，其對骨折端血供的影響和局部瘢痕的美觀問題也日益被重視。手法復位閉合穿針微創治療鎖骨骨折綜合了兩種方法的優點，為兒童鎖骨骨折的治療提供了第三種選擇。筆者在應用中有以下幾點體會：

2.1 明確適應證 保守治療適用于沒有移位或移位輕微的骨折，切開復位內固定可以較好地顯露骨折端，利于復位，適用于粉碎較重、移位明顯的骨折。據我們觀察，兒童鎖骨骨折以青枝或橫斷、斜行骨折為多，如沒有過于強大的外力，較少出現第三骨折塊。且鎖骨全段均位于皮下，手可以捫及，這都為微創治療鎖骨骨折提供了契機。兒童鎖骨骨折中外1/3、橫斷、斜行或有移位不太遠的第三骨塊的，均適用手法復位閉合穿針微創治療。

2.2 明確優勢 手法復位閉合穿針具有局部無瘢痕、對骨折端血供影響小、固定相對可靠的優點。但其對粉碎塊無法有效固定，且單根克氏針抗旋轉、抗分離力量均不足。這在年齡偏大、體格健壯的男童患者中尤要注意。

2.3 明確注意事項 （1）在合理選擇病例的基礎上作好醫患溝通，使患兒家長能明白本療法的優缺點，如術中復位不成功或術后發生移位，能理解后繼治療。（2）術后患肢必須堅持懸吊，不能給骨折端過大的應力。術后鍛煉應在醫生護士的監護下進行，不可過急。本組病例中有1例患兒出院后不懸吊，10 d后復診時骨折端有約8°成角，手法試行按壓復位無效，必須引起高度重視。

[1]楊茂清,朱惠芳,于述國,等.端提回旋復位經皮逆行穿針內固定治療鎖骨骨折253例臨床觀察[J].中醫正骨,1994,6(1):18

[2]王亦璁.骨與關節損傷[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2001.501

[3]章先炎,楊茂清,孫繼澤,等.鎖骨復位的三維力學分析[J].醫用生物力學雜志,1994,9(1):26-28