邵建文 劉 虹 王錦帆
①南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇南京 211166
②南京醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院 江蘇南京 211166
近年來(lái)醫(yī)患糾紛事件時(shí)有發(fā)生,究其最根本的原因,醫(yī)務(wù)人員與患者均有責(zé)任。在諸多原因中,作為醫(yī)學(xué)服務(wù)的對(duì)象、醫(yī)患關(guān)系的主體、診療活動(dòng)的參與者、醫(yī)療質(zhì)量的體驗(yàn)者,還是構(gòu)成醫(yī)療環(huán)境的重要部分,患者人群的感受尤為重要。患者的就醫(yī)感受,往往能夠?qū)︶t(yī)患關(guān)系的走向起到一個(gè)重要的作用,2011年原衛(wèi)生部以患者的需求為導(dǎo)向,在新出版的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中提出了新的社會(huì)評(píng)價(jià)概念“就醫(yī)感受”,對(duì)患者的就醫(yī)感受更加重視。患者良好的就醫(yī)感受是和諧醫(yī)患關(guān)系的保證,為保障患者就醫(yī)時(shí)有良好的就醫(yī)感受,原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在2015年的“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”中明確提出:“努力做到讓人民群眾便捷就醫(yī)、安全就醫(yī)、有效就醫(yī)、明白就醫(yī),醫(yī)療服務(wù)水平明顯提升,人民群眾看病就醫(yī)感受明顯改善,社會(huì)滿(mǎn)意度明顯提高,努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。”本研究旨在基于醫(yī)務(wù)人員視角了解患者的就醫(yī)心理狀況,提出改善患者就醫(yī)感受的建議與對(duì)策方法,構(gòu)建和諧、良好的醫(yī)患關(guān)系。
本研究采取分層隨機(jī)抽樣的方法,將江蘇省公立醫(yī)院按照地理位置劃分,根據(jù)政治經(jīng)濟(jì)因素以及三級(jí)醫(yī)院的數(shù)量選取其中9所作為調(diào)查對(duì)象,其中南京6所、蘇南地區(qū)1所、蘇中地區(qū)1所、蘇北地區(qū)1所,對(duì)這9家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員(包括醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)院管理者)和患者進(jìn)行調(diào)查。
1.2.1 文獻(xiàn)研究
開(kāi)始研究之前,查閱大量相關(guān)文獻(xiàn),通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、百度學(xué)術(shù)、谷歌學(xué)術(shù)等數(shù)據(jù)庫(kù),廣泛查閱并研究與患者教育相關(guān)的研究文獻(xiàn)。
1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查
在參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,整理歸納自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷,隨后在咨詢(xún)醫(yī)患溝通、醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)人文等方面的專(zhuān)家和高年資一線臨床工作者的基礎(chǔ)上,對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修改、補(bǔ)充, 同時(shí)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查測(cè)試,根據(jù)測(cè)試結(jié)果進(jìn)行分析從而篩選問(wèn)卷題項(xiàng),最終形成醫(yī)務(wù)人員和患者兩份問(wèn)卷。
其中,醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容有以下內(nèi)容:人口學(xué)基本資料;醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者義務(wù)、醫(yī)患糾紛、患者教育的看法;患者角色定位及特征;患者就醫(yī)心理狀態(tài);患者就醫(yī)時(shí)的義務(wù);影響患者心理狀態(tài)的原因及處理方法;患方就醫(yī)過(guò)程中的期望(醫(yī)院、診療效果、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)患關(guān)系);患者就醫(yī)中的溝通能力(影響因素和待提升之處);患者就醫(yī)信任度(現(xiàn)狀、原因、改善方法);患者就醫(yī)的直觀感受、原因及改善方法。
患者問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容有以下內(nèi)容:人口學(xué)基本資料;患者對(duì)就醫(yī)過(guò)程中患者義務(wù)、醫(yī)患糾紛和醫(yī)務(wù)人員的看法;患者就醫(yī)時(shí)的心理狀態(tài);患者就醫(yī)時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的直觀感受;患者在就醫(yī)過(guò)程中的期望(醫(yī)院、診療效果、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)患關(guān)系);患者就醫(yī)時(shí)自身溝通能力的看法;患者就醫(yī)信任度(現(xiàn)狀、原因、改善方法);患者就醫(yī)的直觀感受、原因及改善方法。
最后投入正式調(diào)查,此次調(diào)查共發(fā)放醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷1 173份,其中有效問(wèn)卷1 136份,問(wèn)卷有效率為96.84%;發(fā)放患者問(wèn)卷1 155份,其中有效問(wèn)卷1 088份,問(wèn)卷有效率為94.20%。
1.2.3 訪談
在進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查的同時(shí),制作患者訪談提綱,主要
內(nèi)容包括:患者就醫(yī)時(shí)的心理狀態(tài)、對(duì)患者教育的看法、患者教育與自身的關(guān)系等。
1.2.4 數(shù)據(jù)分析
采用EpiData 3.1對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入,使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)行描述性分析及χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
患者在就醫(yī)的時(shí)候,內(nèi)心的心理狀態(tài)復(fù)雜多樣,在訪談過(guò)程中,筆者發(fā)現(xiàn)超過(guò)一半的患者,其就醫(yī)時(shí)的心理活動(dòng)是“恐懼、疑慮”和“焦慮、煩躁”;同時(shí)在對(duì)醫(yī)生的問(wèn)卷調(diào)查中,醫(yī)生能夠直接感知到患者的主要心理狀況有:焦慮、煩躁(505,44.45%)和恐懼、疑慮(448,39.44%),這些是患者最常見(jiàn)的就醫(yī)心理狀況,見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)生感知患者就醫(yī)時(shí)常見(jiàn)的心理狀態(tài)
而當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮、煩躁等負(fù)面情緒時(shí),如果醫(yī)務(wù)人員不能夠給予良好的溝通和恰當(dāng)?shù)慕逃瑢⒖赡墚a(chǎn)生醫(yī)患關(guān)系緊張問(wèn)題。患者出現(xiàn)負(fù)面情緒的時(shí)候如何處置這一情況,醫(yī)患雙方對(duì)此問(wèn)題看法的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=599.380,P=0.000),51.32%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為此時(shí)患者往往容易“情緒爆發(fā)、與醫(yī)方語(yǔ)言或肢體發(fā)生沖突”,而50.27%的患者認(rèn)為自己能夠“壓制心理,保持冷靜”,見(jiàn)表1。
表1患者出現(xiàn)負(fù)面情緒的表現(xiàn)

感知對(duì)象出現(xiàn)負(fù)性情緒患者的處置方法情緒爆發(fā),與醫(yī)方發(fā)生沖突壓制心理,保持冷靜轉(zhuǎn)移注意力,待平靜后再溝通求助家人或朋友一并處理不予理睬,不處理合計(jì)χ2值P值醫(yī)務(wù)人員583(51.32%)174(15.32%)141(12.41%)201(17.69%)37(3.26%)1136(100.00%)599.380 0.000 患者76(6.99%)547(50.27%)219(20.13%)210(19.30%)36(3.31%)1088(100.00%)
相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為,如果患者具備相應(yīng)的就醫(yī)素質(zhì),可以緩解就醫(yī)心理壓力,減少或避免患者因?yàn)閴毫Α⒇?fù)面情緒而與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生沖突。患者訪談過(guò)程中,多數(shù)患者坦言自己缺乏一定的醫(yī)患溝通與控制負(fù)面情緒的能力,特別是在就醫(yī)期間涉及到較為敏感的隱私問(wèn)題,在身體和心理雙重的壓力下,不知道如何管理情緒的患者很容易使負(fù)面情緒爆發(fā)而與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生沖突。問(wèn)卷調(diào)查中,在問(wèn)及“患者缺乏的能力特征”時(shí),有546位(48.06%)醫(yī)務(wù)人員選擇“尊重醫(yī)學(xué)、尊重醫(yī)務(wù)人員”,201位(17.69%)選擇“知曉并遵守相關(guān)法律與規(guī)章制度”,198位(17.43%)選擇“支持和配合診療、教學(xué)和科研,服從醫(yī)院管理的意識(shí)和行為”,152位(13.38%)選擇“具有醫(yī)患溝通和控制負(fù)面情緒能力”,39位(3.44%)選擇“知曉并遵守相關(guān)倫理規(guī)范”,見(jiàn)圖2。
為了患者在壓力的情況下能夠保持足夠的理性,醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為需要對(duì)患者進(jìn)行教育,在談及患者教育時(shí),大部分患者認(rèn)為應(yīng)該從義務(wù)教育階段開(kāi)始,醫(yī)院、主流媒體、政府都應(yīng)該參與其中;同時(shí)在問(wèn)卷調(diào)查中,381位(33.54%)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者教育從義務(wù)教育階段開(kāi)始,306位(26.94%)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為政府應(yīng)實(shí)施患者教育計(jì)劃,295位(25.97%)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為主流媒體要開(kāi)展患者教育,見(jiàn)圖3。

圖2 醫(yī)務(wù)人員感知患者就醫(yī)時(shí)缺少的特征
相互信任是患者教育的前提,為了保持理性就醫(yī),有必要開(kāi)展患者教育。但在醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者教育時(shí),有部分患者對(duì)此持懷疑態(tài)度,出現(xiàn)患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員信任度低的現(xiàn)象,當(dāng)問(wèn)及“患者對(duì)醫(yī)方信任度低的原因”之時(shí),醫(yī)患雙方對(duì)此問(wèn)題的看法具有差異,且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=287.668,P=0.000),其中醫(yī)務(wù)人員選擇最多的是“媒體對(duì)醫(yī)院的負(fù)面報(bào)道過(guò)多”(44.54%),患者選擇最多的是“醫(yī)患溝通不夠” (30.06%),見(jiàn)表2。

圖3 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為可采納的患者教育途徑
表2醫(yī)患雙方對(duì)“患者對(duì)醫(yī)方信任度低的原因”認(rèn)知

對(duì)象您認(rèn)為部分患者對(duì)醫(yī)方信任度低的最大原因是哪一項(xiàng)?醫(yī)方的趨利行為有愛(ài)心的醫(yī)生不多醫(yī)患溝通不夠媒體對(duì)醫(yī)院的負(fù)面報(bào)道過(guò)多患者對(duì)醫(yī)療行業(yè)不夠了解合計(jì)χ2值P值醫(yī)務(wù)人員111(9.77%)97(8.54%)274(24.12%)506(44.54%)148(13.03%)1136(100.00%)287.668 0.000 患者212(19.48%)234(21.51%)327(30.06%)149(13.69%)166(15.26%)1088(100.00%)
尋找患者回歸理性的合理途徑是關(guān)鍵,眾所周知,近年來(lái)傷醫(yī)、害醫(yī)等暴力事件常有發(fā)生,在如何令患者回歸理性這一問(wèn)題上,醫(yī)患雙方的認(rèn)知差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=278.49,P=0.000),其中55.97%的患者認(rèn)為應(yīng)該“提高醫(yī)患溝通效果”,38.03%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)該“依法懲治傷醫(yī)非法行為”,在一定程度上還是存在認(rèn)知差異的,見(jiàn)表3。
表3醫(yī)患雙方對(duì)“患者回歸理性途徑”認(rèn)知

對(duì)象您認(rèn)為下列措施中哪一項(xiàng)有利于患者回歸理性?開(kāi)展患者素質(zhì)教育依法懲治傷醫(yī)非法行為提高醫(yī)患溝通的效果按章處置患者違規(guī)行為提供醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷合計(jì)χ2值P值醫(yī)務(wù)人員211(18.57%)432(38.03%)266(23.42%)128(11.27%)99(8.71%)1136(100.00%)278.49 0.000 患者116(10.66%)203(18.66%)609(55.97%)50(4.60%)110(10.11%)1088(100.00%)
從調(diào)查結(jié)果可見(jiàn),大部分患者就醫(yī)時(shí)存在焦慮、煩躁、恐懼等負(fù)面情緒,一旦處理不好,很有可能與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生沖突。因此獲得患者信任就顯得尤為重要,只有這樣醫(yī)務(wù)人員才能夠更加深入地了解病情。如果醫(yī)務(wù)人員與患者溝通時(shí)態(tài)度冷漠或缺乏真誠(chéng), 則會(huì)導(dǎo)致溝通障礙[1]。這樣就不能夠獲得準(zhǔn)確的信息,從而做出精確的判斷,處理不好反而可能會(huì)增加醫(yī)患矛盾。所以醫(yī)務(wù)人員與患者溝通時(shí),要注意觀察患者的神態(tài),從而大致感知患者的心理狀態(tài),站在患者的角度去想問(wèn)題,同時(shí)認(rèn)真傾聽(tīng)并間歇性做出肢體回復(fù)如點(diǎn)頭,讓患者感受到自己被尊重,這樣患者就會(huì)在無(wú)形之中增加對(duì)醫(yī)務(wù)人員的親切感。在溝通過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員要適當(dāng)談及一些非醫(yī)學(xué)方面的話題,這樣既可以緩和壓抑的就醫(yī)氛圍,又可以讓患者在放松的氣氛之中提供更多、更全面的信息,切實(shí)提高醫(yī)患溝通效果,使得醫(yī)務(wù)人員更加準(zhǔn)確地為患者治療,治療過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員要重視患者的個(gè)體差異和個(gè)性化需求,根據(jù)患者的需求進(jìn)行教育與治療[2],同時(shí),還要兼顧教育的高效性,制定短期教育行動(dòng)計(jì)劃,讓患者在短時(shí)間內(nèi)獲益[3]。在提高溝通效果的同時(shí)提高治療效果,讓患者滿(mǎn)意并理性就醫(yī),從而改善醫(yī)患關(guān)系。
針對(duì)患者的疾病情況實(shí)施教育,可以改善患者的健康狀況[4],此時(shí)患者教育的作用就可以體現(xiàn),但是患者公眾教育非一方力量能夠完成這個(gè)任務(wù),需要多方共同努力,將患者教育融入義務(wù)教育階段中,學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府、主流媒體等機(jī)構(gòu)作為載體輔助進(jìn)行患者教育。患者教育如果做好,其對(duì)于改善醫(yī)患關(guān)系意義將是巨大的。如果患者自身具備一定的醫(yī)學(xué)素養(yǎng),那么可以很好地解決兩個(gè)問(wèn)題:第一,患者可以理解醫(yī)務(wù)人員的解釋?zhuān)@得并了解接收到的信息;第二,由于患者具備一定的醫(yī)學(xué)素養(yǎng),那么對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的解釋可以有自己的基本判斷,醫(yī)務(wù)人員可以更好地和患者溝通,避免許多因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱(chēng)而引起的猜疑,導(dǎo)致醫(yī)患矛盾糾紛的發(fā)生。
3.2.1 多方引導(dǎo)尊重醫(yī)學(xué)、尊重醫(yī)務(wù)人員
患者及親屬面對(duì)疾病時(shí)思維內(nèi)容基本一致,由于絕大多數(shù)患者不懂醫(yī)學(xué),疾病來(lái)臨后,他們的思維核心權(quán)重點(diǎn)是:病情狀態(tài)、診斷結(jié)論、治療效果、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用等,若疾病危及生命,并不會(huì)多在意醫(yī)生的態(tài)度[5]。患者就醫(yī)時(shí)需要從醫(yī)學(xué)、理性的角度去思考,客觀地看待就醫(yī)過(guò)程,如何做到這一點(diǎn)還需要學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府、主流媒體等引導(dǎo):學(xué)校要在課堂中積極向?qū)W生灌輸尊醫(yī)、重醫(yī)的思想;同時(shí),尊重是相互的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的服務(wù)管理,在患者就醫(yī)時(shí)給予足夠的耐心與尊重;政府部門(mén)可以委托主流新聞報(bào)社、自媒體,聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)務(wù)人員配合,制作相關(guān)宣傳片、紀(jì)錄片進(jìn)行宣傳,包括醫(yī)務(wù)人員的正面形象、培養(yǎng)歷程、工作量以及日常生活,等等,讓社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)務(wù)人員有一個(gè)更加直觀、全面的認(rèn)知。
3.2.2 維護(hù)遵守就診規(guī)章與制度
2015年8月,第十二屆全國(guó)人大常委會(huì)第十六次會(huì)議表決通過(guò)了《刑法修正案(九)》,將《刑法》第二百九十條第一款修改為:“聚眾擾亂社會(huì)秩序,情節(jié)嚴(yán)重,致使工作、生產(chǎn)、營(yíng)業(yè)和教學(xué)、科研、醫(yī)療無(wú)法進(jìn)行,造成嚴(yán)重?fù)p失的,對(duì)首要分子,處三年以上七年以下有期徒刑;對(duì)其他積極參加的,處三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剝奪政治權(quán)利。”患者就醫(yī)時(shí),遵紀(jì)守法、遵守醫(yī)院規(guī)章制度都是必要的。
3.2.3 增強(qiáng)患者理性就醫(yī)能力
醫(yī)患溝通在很大程度上決定了醫(yī)患關(guān)系,具備醫(yī)患溝通能力日益成為醫(yī)務(wù)人員一項(xiàng)重要的技能,但是僅有醫(yī)務(wù)人員單方面的努力,不易構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。如果有患者掌握這種能力,并與醫(yī)務(wù)人員配合,這樣構(gòu)建一個(gè)良好的醫(yī)患關(guān)系會(huì)事半功倍。全面提高患者能力諸如醫(yī)患溝通、情緒管理和理智思考,以此為延伸,即為全面提升社會(huì)大眾這方面的能力,為營(yíng)造和諧的醫(yī)療氛圍做貢獻(xiàn)。
3.2.4 及時(shí)向患者傳播醫(yī)學(xué)和醫(yī)院管理相關(guān)知識(shí)
大多數(shù)患者就醫(yī)時(shí)不具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí),因?yàn)獒t(yī)患關(guān)系中信息不對(duì)稱(chēng)而引發(fā)一系列的問(wèn)題屢見(jiàn)不鮮。因此,患者具備一定的醫(yī)學(xué)背景是有必要的,如何將醫(yī)學(xué)以一種通俗易懂的形式傳播給社會(huì)大眾很重要,不妨參考借鑒清代名醫(yī)陳修園,他結(jié)合多位著名醫(yī)家的學(xué)說(shuō),加上自己的臨癥感悟,以歌括韻文的形式出版《時(shí)方歌括》,為涉醫(yī)不深的人提供治療疾病的正確方法,并引導(dǎo)他們漸次進(jìn)入醫(yī)道[6]。同時(shí)結(jié)合時(shí)代需求,將現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等相關(guān)內(nèi)容以大眾化的形式傳播給患者,讓患者對(duì)醫(yī)院管理有一個(gè)大致的了解。
在各種突發(fā)事件來(lái)臨時(shí),信息的準(zhǔn)確度、信息來(lái)源的可靠性就顯得格外重要。但對(duì)于普通受眾來(lái)說(shuō),根本沒(méi)有太多的能力進(jìn)行區(qū)分辨別[7]。近年來(lái)醫(yī)患糾紛事件時(shí)有發(fā)生,部分媒體為了制造新聞效果,而忽略新聞事實(shí),使得醫(yī)患關(guān)系愈來(lái)愈緊張。2016年山東濰坊“紗布門(mén)”事件,媒體將醫(yī)方回答視頻做了剪輯處理,向社會(huì)大眾傳送不全面的信息,誤導(dǎo)社會(huì)大眾。此事件中的記者不尊重客觀事實(shí),隨意消費(fèi)社會(huì)的信任,一旦信任打破,媒體的公信力就難以拾回,醫(yī)患矛盾就更難得到緩和[8]。有關(guān)部門(mén)需要加大對(duì)傳播假新聞、假消息的處罰力度,建立相關(guān)法律條約規(guī)范媒體,大力倡導(dǎo)真實(shí)建網(wǎng)、文明用網(wǎng)、拒絕獵奇心態(tài)的社會(huì)正能量,關(guān)注社會(huì)焦點(diǎn)問(wèn)題,及時(shí)對(duì)常見(jiàn)誤區(qū)進(jìn)行糾正。同時(shí)打擊虛假新聞、假消息不能只靠硬性打擊,更要提升社會(huì)大眾的道德和操守,堅(jiān)持新聞、消息的真實(shí)性和客觀性、杜絕虛假新聞報(bào)道和信息傳播,只有這樣,才能在全社會(huì)形成尊重客觀真實(shí)的良好氛圍[9]。對(duì)于醫(yī)患關(guān)系這個(gè)比較敏感的問(wèn)題,筆者認(rèn)為應(yīng)盡量加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)正面的報(bào)道,樹(shù)立醫(yī)務(wù)人員良好的形象,使患者信任醫(yī)務(wù)人員,醫(yī)務(wù)人員為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù),形成一種良性循環(huán),從根本上改善患者就醫(yī)感受,構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系,營(yíng)造和諧的醫(yī)療環(huán)境。